美国医疗机构药学工作实践与体会

马葵芬， 张幸国

浙江大学医学院附属第一医院药剂科，浙江 杭州 310003

笔者有幸于2013年参与了浙江省医学会临床药学分会组织的“选派浙江地区优秀青年临床药师到美国进行临床药学交流与培训”项目，在美国密西根州州府的医疗机构进行了为期4周的实践与学习。现根据在美国学习的实践工作结合自己的体会，详细介绍美国医疗机构药学一线工作的内容与方法，与广大医院药学同道共同分享。

美国医疗机构药学一线工作主要包括调配、审方、临床药学及其他特色药学服务工作等。药品调配工作主要由药学技师结合自动调配设备(Pyxis或Omicell等)完成，而药师的主要工作则是进行处方复核、审方、专科临床药学及特色药学服务等。

1 自动调配设备的使用

这是美国目前流行的发药模式，之前大部分药房采用普通的卫星药房模式，但是卫星药房模式药师还是不能与患者面对面，不能很好地与医生护士组成治疗团队快速有效解决临床工作中的药学问题。而采用Pyxis自动发药系统后，药师就与护士一起待在护理工作站，使用药师工作站进行审方，然后由护士自动在Pyxis上取药，药师可把更多的精力放在临床患者的用药监护等工作上。在病房的药师工作站里，药师对临床药物警讯进行实时药学监护，如肾功能损害下万古霉素剂量调整；并对重点药品进行疗效与不良反应监测。此项目不仅受到医生、护士的欢迎，最重要的是药师能真正地面向临床，与医生、护士、患者更直接的沟通，保证了用药的安全性和有效性，也体现了药师在临床工作中的价值。

2 审方工作

药师借助电子审方系统(如Paragon系统)对全院新增医嘱进行审核，同时还可以对系统里的临床警示、出院带药、停用医嘱等进行信息分析与审核。其审方系统信息全面，主要包括以下信息：患者基本信息(身高、体重、体重、肌酐清除率、身体质量指数等)、主诉、过敏史、用药医嘱、在家用药情况、具体用药医嘱、药物使用指征、药物用法用量、替代药物信息、用药注意事项、药房发药及病房用药信息等。该审方系统还会提供药物相互作用、重复用药、药物过敏或其他临床用药警讯信息，给审方药师提供了用药支持，极大方便日常工作。

药师审方时侧重以下几点工作：⑴药物剂量调整，尤其是肾功能损害情况下抗菌药物剂量调整；⑵给药途径的转换，如抗菌药物或质子泵抑制剂等是否需要从静脉注射改到口服给药；⑶提供医生与护士正确的用药提示信息。此外，药师审方时可以决定选择哪个药物品规。若医生开的药物不在处方集范围内，药师在审方时可决定选用哪个替代药品。

3 专科临床药学工作模式介绍

临床药师参与临床查房与病例讨论。他们的医疗团队由主治医生、住院医生、药师、护士及营养师等共同组成，强调互相协作。查房一般流程首先由住院医生向主管医生汇报病程，再由护士汇报，再讨论；若有药物相关的问题则问药师，药师解答，最后主管医生总结，说明如何处理等，并向患者家属解释。药师在此过程中，主要是解答医生关于药物的提问，进行医嘱审核，主要侧重抗凝药物、抗菌药物、麻精药物的剂量调整，或肝肾功能低下患者的剂量调整；用药疗程及不良反应观察与处理。一般每位临床药师平均每天有2～3例的用药建议。

审方与专职临床药师都是通过不合理用药干预以达到促进合理用药的目的。审方药师与专职临床药师会将用药建议及干预记录一并反馈至临床药学负责人，通过药事管理与药物治疗学委员会反馈给医务人员，以进一步规范药物的正确使用和管理。

4 特色药学服务介绍

在特色药学服务中，药师具有一定的处方权限，如对抗凝药物及肾功能损害时某些抗菌药物的调整剂量等。他们的处方权限是经过药事管理与药物治疗学委员会讨论投票等程序而最终协定获得的。

4.1 抗凝门诊介绍 医生提出抗凝药物(主要是华法林)剂量调整的会诊咨询，符合抗凝门诊入选标准的患者即纳入抗凝门诊治疗。如果是在院患者，药师则上门服务；对于是已出院患者，则请患者到抗凝门诊来进行剂量调整。抗凝门诊有规范的剂量调整流程对患者进行服务，主要是通过监测患者的INR来进行剂量调整与用药教育工作。该项服务可以降低患者再次入院率，降低医院医疗成本，受到医生与患者的共同欢迎。

4.2 万古霉素剂量调整介绍 医生开出万古霉素的药动学剂量医嘱(Pharmacokinetic dosing service)；药师建立万古霉素剂量调整表，记录患者基本信息，联合的抗菌药物，根据体重与肌酐清除率计算复核给药剂量、维持给药剂量与给药间隔。每日记录细菌培养结果、血象、体温、肾功能、出入量；考虑是否调整给药剂量、是否需开肾功能测定或血药浓度测定的医嘱。3～5个给药间隔后开测定血药浓度的医嘱，一般1小时左右就可以得到血药浓度结果。根据血药浓度监测结果，应用一个药动学软件分析药动学参数，并根据经验调整剂量和给药间隔。然后可在药动学软件中输入拟调整的给药方案，计算预期的峰浓度与谷浓度以核实根据经验调整的方案是否合适。在医嘱系统中输入新用药方案，在剂量调整记录表中记录新用药方案；并在患者病历中写下万古霉素剂量调整服务的进展。

5 体会

美国医疗机构药学工作与国内医疗机构药学工作在内容与形式上差异不是特别多，但是美国药师在合理用药的干预广度和深度上做得比我们好，体现的药师价值与地位也比国内高。个人认为除医疗体制或支付方式的原因外还有两点，一是美国药师具备强大的用药电子信息平台的支持；二是美国药师具备更深的药学监护与合理用药评估能力。后者得益于美国药师培训体系，医院药师经过四年药学博士(PharmaD)的培训后，再经历1～2年的住院药师培训(PGY1-2)，药师在临床一线摸爬滚打，对药学知识掌握得相当扎实，用药经验也积累很多。所以对于临床合理用药监护与干预的能力普遍比国内临床药师强。因此，我国临床药学要发展，临床药师在等待医疗体制大环境改变[1,2]的同时，要从自身做起，在临床一线不断积累药学知识及用药经验，并不断完善用药信息系统。希望不久的将来，中国的药师能更好地发挥自身的作用与价值。

[1]朱珠, 李大魁, 叶敏.我国临床药学发展的机遇与挑战[J].中国药学杂志, 2000, 35 (04): 217-220.

[2]刘琪.新型药学服务模式在医疗体制改革下的进展[J].黑龙江医学, 2012, 36(10): 773-774.