急性心肌梗死患者冠状动脉内抽吸物成分与再灌注水平的关系

李怀东 曾惠 骆丽 张立新 郭金成

.临床研究.

急性心肌梗死患者冠状动脉内抽吸物成分与再灌注水平的关系

李怀东 曾惠 骆丽 张立新 郭金成

目的 通过对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术中的抽吸物成分进行病理分析，研究不同抽吸物成分与心肌水平再灌注的关系。方法 连续入选STEMI并行急诊PCI的患者150例，其中男性96例，女性54例。术者根据术中情况进行血栓抽吸。抽吸物用福尔马林固定后24 h内送病理科，行光学显微镜检查。根据病理检查结果将患者分为3组:血栓组、斑块组、混合组。分析3组患者的临床情况。结果 150例患者中，因病变迂曲钙化抽吸导管不能通过病变处致抽吸失败的4例，抽吸后未见固态物质未送病理检查的15例。资料完整者131例，其中男性87例，女性44例。抽吸成功率87.33%。3组患者TMP分级0～2级的发生率:血栓组:43.86%(25/57)，斑块组:14.81%(4/27)，混合组:17.02%(8/47)，多因素非条件Logistic分析结果显示，抽吸物病理结果为斑块成分是与急诊PCI术后心肌灌注水平关系密切的因素(OR: 3.412，P=0.011)。结论 STEMI患者通过抽吸清除斑块成分对改善心肌灌注具有重要作用。

急性心肌梗死； 无复流； 导管； 斑块； 血栓

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)的直接介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)具有冠状动脉开通率高、死亡率低等优点。然而，PCI术中冠状动脉无复流、慢血流发生率约为5%～50%［1-3］，无复流、慢血流导致心肌再灌注不良，是影响患者临床预后、导致死亡的主要危险因素之一［4］。因此，防治无复流、慢血流现象的发生有着重要的临床意义。已经证实，抽吸导管的使用能减少远端栓塞和无复流、慢血流现象的发生［5］。但抽吸物成分与心肌水平再灌注关系的临床研究数量较少［6］。本研究探讨导管抽吸物成分与心肌水平再灌注的关系。

1 对象和方法

1.1 研究对象

连续入选潞河医院CCU2013年1月30日至2013年11月28日收治的拟行急诊PCI的STEMI患者150例，其中男性96例，女性54例。纳入标准:(1)发病12 h以内，持续胸痛大于30 min；(2)心电图至少两个相邻导联ST段抬高大于0.1 mV；(3)冠状动脉造影示梗死相关动脉心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流0～1级或TIMI血流2～3级但可见明确的血栓影。排除标准:(1)术中死亡；(2)静脉溶栓治疗。

1.2 研究方法

1.2.1 血栓取材 全部患者行急诊PCI，术者根据术中患者病变情况选择ZEEK抽吸导管(Zeon Medical Inc.)或EXPORT抽吸导管(Medtronic，Inc.)中的一种或先后使用两种抽吸导管进行血栓抽吸。导丝通过病变后沿导丝送入抽吸导管至病变近端，注射器负压开始抽吸，抽吸后向冠状动脉内注射硝酸甘油，解除血管痉挛。抽出物即刻在10%中性福尔马林液中浸泡固定并于24 h内送病理科。

1.2.2 标本处理 病理科医师组织处理过程，组织块放进脱水盒中，组织在10%中性福尔马林浸泡固定4 h，梯度酒精脱水，二甲苯透明，然后浸蜡，石蜡包埋成组织块。组织HE染色过程:组织块切成4 μm厚切片，55℃烤片3 h，由病理科医师对切片标本进行10×10倍光学显微镜检查并出具病理报告。

1.2.3 病理分组 根据病理检查结果将患者分为3组:血栓组:病理检查结果只有血栓成份(包括红血栓、白血栓、混合血栓)，斑块组:病理检查结果只有斑块成份(包括纤维素样沉积物、粥样坏死物、胆固醇结晶、泡沫细胞)，混合组:既有斑块成分又有血栓成分。

1.3 心肌水平再灌注程度的判定

1.3.1 质量控制 每位患者的冠状动脉造影图像均由两位经过培训的介入医师共同判断，TIMI与TMP分级定义参考文献［5］。

1.3.2 急性心肌梗死无复流 是指在无夹层、撕裂、血栓、残余狭窄的情况下，尽管闭塞的冠状动脉已经再通，但TIMI血流小于3级的现象。通常TIMI血流0～1级为无复流，2级为慢血流，TMP分级小于3级判断为心肌水平灌注不良。

1.3.3 主要观察项目 3组患者发病至开始抽吸时间、PCI前血清肌酐、随机血糖、LDL-C、hs-CRP水平，住院期间CK-MB峰值、PCI术后7 d LVEF，罪犯病变直径长度，球囊扩张治疗的比例，血栓抽吸前TIMI分级，PCI术后TIMI分级和TMP分级。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者临床资料

150例患者中因病变迂曲、钙化，抽吸导管不能通过病变致抽吸失败的4例；抽吸后肉眼未能观察到固态物质，未送病理检查15例。抽吸成功率87.33%。完成病理检查的131例，其中男性87例，女性44例。血栓组、斑块组、混合组的患者在性别、年龄、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、冠心病家族史、发病至开始抽吸时间、血清肌酐、随机血糖、LDL-C、hs-CRP等基线资料差异无统计学意义(均为P＞0.05)。斑块组和混合组CK-MB峰值低于血栓组(均为P＜0.05)，斑块组和混合组比较CK-MB峰值差异无统计学意义(P=0.508)。3组患者术后7 d LVEF差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 3组患者基线临床资料比较

2.2 3组患者病变特点、TMP分级情况

3组患者在梗死相关动脉分布、术前TIMI血流、罪犯病变直径、罪犯病变长度、平均抽吸次数、预扩张和后扩张次数、后扩张平均压力方面差异无统计学意义(均为P＞0.05)。心肌TMP＜3级的发生率:血栓组为43.86%(25/57)，高于斑块组的14.81%(4/27)(P=0.019)和混合组的17.02% (8/47)(P=0.010)。斑块组与混合组相比，差异无统计学意义(P=0.804)，见表2。

表2 3组患者抽吸治疗情况

图1 典型病理图像

2.3 典型病理图像

见图1A、B、C、D。

2.4 影响心肌灌注的多因素分析

单因素分析筛选出影响患者心肌再灌注的因素有5个:年龄、女性、吸烟、肌酐水平和抽吸物病理分类。把单因素分析具有显著意义的5个因素进行多因素非条件Logistic分析，结果显示，抽吸物病理结果为斑块成分是与急诊PCI术后心肌灌注水平关系密切的因素。见表3。

表3 影响心肌灌注的多因素非条件Logistic分析

3 讨论

TAPAS研究［5］对所有STEMI患者进行了血栓抽吸，72.9%可抽出血栓或斑块物质，血栓抽吸组心肌再灌注指标TMP分级、ST段回落率和无病理性Q波明显优于常规直接PCI组。1年随访结果表明，与常规直接PCI组比较，血栓抽吸组1年的全因病死率减少，心原性病死率下降，心肌再梗死事件发生率降低，心原性死亡或非致命性再梗死事件发生率减少。EXPIRA研究2年随访结果显示，普通抽吸导管组心原性死亡和主要心血管不良事件均低于常规直接PCI组，心肌灌注改善与死亡率改善相关［7］。STEMI患者急诊PCI中进行血栓抽吸，抽吸物含有多种成分，包括血栓、斑块和血浆析出物等。本研究中抽吸物成分为斑块的患者心肌TMP＜3级的发生率明显低于抽吸物为血栓的患者，斑块组CK-MB峰值亦低于血栓组，差异有统计学意义，多因素非条件Logistic分析结果显示，抽吸物为斑块成分是与急诊PCI术后心肌灌注水平关系密切的因素。表明在急诊PCI术中通过抽吸治疗清除斑块成分对改善心肌水平再灌注具有重要意义，与颜红兵等［8］的研究结论相同。无复流的本质是微循环的结构破坏和功能受损［9］，斑块中的粥样坏死物，纤维碎屑、胆固醇结晶等物质会栓塞微循环导致心肌水平灌注不良。Eitel等［10］研究发现，PCI术后血流TIMI 0-1级的无复流患者中，血管内皮细胞分泌的具有强烈收缩血管作用的内皮素-1水平显著升高，清除斑块类物质的同时也对上述炎症因子、缩血管类物质进行了清除，减少了造成微血管痉挛的因素。STEMI患者通过抽吸清除斑块成分对改善心肌灌注具有重要作用。

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Relationship between m yocardial reperfusion and intracoronary aspiration ingredients in patients with acute m yocardial infarction undergone primary percutaneous coronary intervention

Li Huaidong1，Zeng Hui2，Luo Li3，Zhang Lixin1，Guo Jincheng1.
1 Department of Cardiology，Luhe Teaching Hospital，Capital Medical University，Beijing 101149，China；2 Department of Hematology；3 Department of Pathology

Objective To study the relationship between myocardial reperfusion and intracoronary aspiration ingredients in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI)undergone primary percutaneous coronary intervention(PCI).M ethods Aspiration catheter was used in 150 consecutive patients(96 males and 54 females)with STEMI undergoing primary PCI.Filtered，aspirated materials were fixed in formalin for 24 hours.Histological sections were prepared and stained with hematoxylin and eosin for examination.According to the pathological findings，patients were divided into 3 groups:thrombus group，plaque group and mixed group.Clinical data and myocardial reperfusion were analyzed and compared among the three groups.Results Aspiration catheter was successfully reached the lesion in 97.3%(146/150)of the patients，and no materials obtained in 15 cases.Effective thrombus aspiration was done in 87.33%(131 of 150)of the patients.The rates of coronary flow less than TMP class 3 in criminal vessel were 43.86%(25/57)，14.81%(4/27)and 17.02%(8/47)in thrombus group，plaque group and mixed group，respectively.Multivariate and non-conditional Logistic analysis showed that plaque components were closely related with the level of myocardial reperfusion after primary PCI(OR:3.412，P=0.011).Conclusions Intracoronary aspiration plays an important role in improving myocardial reperfusion in patients with STEMI undergone primary PCI.

Acute myocardial infarction； No-reflow； Catheter； Plaque； Thrombus

Guo Jincheng，Email:guojcmd@126.com

2014-02-15)

(本文编辑:周白瑜)

This work was supported by a grant from the Capital Characteristic Clinical Application Research Subject (No.Z131107002213073)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.04.007

首都临床特色应用研究专项课题(Z131107002213073)

101149北京，首都医科大学潞河教学医院心内科(李怀东、张立新、郭金成)，血液科(曾惠)，病理科(骆丽)

郭金成，电子信箱:guojcmd@126.com