规范化心率准备技术在冠状动脉CT血管造影中的应用

（第三军医大学大坪医院野战外科研究所 放射科，重庆400042）

近年来，随着多层螺旋CT技术的迅速发展，尤其是256层及双源CT的应用，使冠状动脉CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）检查已逐渐成为一项筛查和复查冠状动脉硬化性心脏病（简称冠心病）的常规检查技术。随着256层及双源CT时间分辨率的提高，将心率对冠状动脉成像的影响降到了极低点，但心率的快慢仍是影响图像质量、检查速度不可忽略的因素，而且辐射剂量随检查时心率增高成倍增加。因此，对心率超过90次／min的冠状动脉CTA检查患者，心率准备仍是有必要的，且是最简洁、效果最好的措施。心率波动的因素除基础疾病、心脏本身外，还与禁食、心理因素、环境因素、配合能力、吸气与屏气技巧、护士的训练技术有关。因此，降低心率、控制心率波动、提高患者的配合能力是保证心脏检查质量的关键措施。目前，各大医院对冠状动脉CTA检查前准备尚无统一的规范，针对这种情况我们准备对传统的心率准备技术进行改良，期待建立一套规范化的心率准备技术，以期能达到提高前瞻性门控技术的使用率、呼吸训练合格率和图像质量，缩短心率准备时间和检查时间，降低美托洛尔的服药率、重复扫描率，加快检查速度的目的。

1 对象与方法

1．1 临床资料 2012年12月，便利抽样法选择在第三军医大学大坪医院野战外科研究所放射科行冠状动脉CTA检查的453例患者为对照组，其中男295例、女158例；年龄45～80岁，平均（68±6．5）岁。2013年1月，同法选取422例患者为观察组，其中男272例、女150例；年龄45～82岁，平均（66．5±6．2）岁。纳入标准：冠状动脉CTA检查生活能自理的患者。排除标准：急诊，生活不能自理，对比剂过敏，心、肝、肾功能不全者。两组患者在性别、年龄、疾病严重程度方面的差异均无统计学意义（均P＞0．05）。两组患者均知悉本研究目的，并签署知情同意书，报医院伦理委员会批准。

1．2方法

1．2．1 对照组患者的心率准备 禁食，检查前晚保证充足的睡眠；检查前12h禁饮咖啡、浓茶，禁烟酒；静坐10～15min后测心率，心率＞70次／min常规口服β－受体阻滞剂（排除禁忌证）美托洛尔25～50mg，训练吸气、屏气后安排检查，检查时常规吸氧。

1．2．2 观察组患者的心率准备 （1）环境及物品、药品的准备。设立专用的心脏检查准备室和候诊区域，为患者提供安静、清洁、舒适的环境；设计心脏检查识别牌；准备脉搏血氧饱和度仪（Prince－100B）、心电监护仪、氧气、记时器或手表等；准备美托洛尔等药物，必要时备镇静剂。（2）相关表单的设计。在原有检查申请单内容的基础上增加心电图检查结果、冠状动脉CTA检查用药说明。告知临床医生若冠状动脉CTA检查时患者心率过快＞90次／min时，需服用β－受体阻滞剂。为了保证患者的用药安全，请临床医生确认患者有无用药禁忌证。建立规范化心率准备相关数据收集记录单3个，包括日期、姓名、姓别、年龄、ID号、准备时间、检查时间、有无重复扫描、扫描方式（前门控、后门控）；不同呼吸训练方式的适用对象；吸氧前后SPO2、心率的变化；服用β－受体阻滞剂前后心率波动的影响。（3）检查前准备。检查前1d，如果条件充许可以提前预约，初步评估患者的一般情况，询问病史；心率过快（心率＞90次／min）或心律不齐者，提前在临床医生指导下进行药物调整；检查前晚保证充足的睡眠；检查前12h禁饮咖啡、浓茶，禁烟酒。检查当天，按6～8人／h进行分时段预约，填写检查预约单。患者适当进食，按照预约时间到达检查室，静坐5～10min。由经验丰富的护士负责接待、准备、健康教育和训练。首先集中对患者进行健康宣教，讲解检查目的、心率准备的重要性；检查过程中呼吸屏气配合、快速注射对比剂时全身发热反应、球管转动时发出的噪声等，让受检者对检查过程和可能出现的问题有较全面的了解，尽量减少由于紧张、恐惧心理而导致的心率加快［1］。评估患者病情、配合能力、沟通能力（听力）、心电图检查结果、心理状态；测心率，按心率情况分为3组。60～80次／min为1组；81～90次／min为2组；90次／min以上或心律波动＞3次、心律不齐、老年、配合能力差、屏气后心率上升明显者为3组。集体进行呼吸训练，防止呼吸过深或过浅，屏气时胸、腹部保持静止状态，避免产生呼吸运动伪影，屏气期间全身保持松弛状态，观察屏气期间患者心率和心律变化。1组患者心律相对平稳（波动在1～3次／min），训练吸气、屏气后心率呈下降趋势且稳定可直接检查。2组反复进行呼吸训练，必要时吸氧（浓度为40%～50%）后继续训练，并观察吸气、屏气后心率开始下降的时间、稳定时间、屏气持续时间。若心率稳定可安排检查，检查时针对性选择吸氧。3组为重点心率准备对象，在医生指导下服用β－受体阻滞剂，以降低心率、稳定心律，必要时服药后再吸氧5～10min。采用指脉仪或心电监护仪持续心电监护，观察服药及吸氧前后心率、心律变化情况，训练吸气、屏气心率稳定后可检查，记录吸氧、屏气前后心率稳定时间、屏气持续时间。对于心律不齐的患者，了解心电图检查结果，通过心电监护观察心率或心律变化规律，与技师沟通，确认此患者是否能进行检查。对于心率＞100次／分或无规律的心律的患者应嘱其放弃检查。对精神紧张、焦虑引起心率过快的患者，护士应在安静的环境中加强沟通和训练，以稳定心率，必要时在医生指导下在检查前1h服用镇静剂，有助于降低并稳定心率。

1．3 扫描方式的选择 心率≤75次／min，心率波动1～3次／min，采用前瞻性心电门控技术；对75次／分＜心率≤80次／分、心律平稳者可选择性使用前瞻性心电门控技术；对心率降至90次／min以下，心律波动＞3次、心率≥90次／分或心律不齐、老年、配合能力差、屏气后心率上升明显者采用回顾性心电门控技术。

1．4 观察指标 （1）呼吸训练合格率；（2）检查准备时间；（3）检查时间；（4）美托洛尔服药率；（5）重复扫描率；（6）前门控扫描率；（7）图像质量，根据Frank的冠状动脉CTA图像质量评价标准［2］，将冠状动脉CTA图像质量分为优、良、差3个等级：以冠状动脉轮廓清晰、无伪影者为优；冠状动脉轮廓较清晰、少许伪影，但不影响狭窄评价为良；冠状动脉轮廓不清、运动伪影严重或血管明显错位、中断，无法进行诊断者为差。由2名主冶医生采用双盲法对图像质量进行评价。

1．5 统计学处理 采用SPSS 18．0统计软件，计量资料以¯x±s表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0．05或P＜0．01表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者的呼吸训练合格率为98．0%，高于对照组的92．5%；检查准备时间为（34．8±1．9）min，少于对照组的（46．3±3．7）min；检查时间为（8．2±1．6）min，短于对照组的（10．4±1．7）min；美托洛尔服药率为25%，低于对照组的55%；重复扫描率为2．7%，低于对照组的5．2%，前门控扫描率为50%，高于对照组的30%，且图像质量明显优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0．05）。两组患者的图像质量详细情况见表1。

表1 两组患者的图像质量［n（%）］

3 讨论

3．1 规范心率准备技术是提高冠状动脉CTA环节质量的基础 传统的心率准备技术单一，只注重用药物和不规范的呼吸训练来控制心率，没有考虑禁食、环境因素、患者的心理因素、护士的沟通能力、患者的配合能力、技师与护士训练方式的一致性对患者心率的影响。患者预约无计划性，导致每位患者不定时到达CT室，不能统一进行健康宣教和训练，无法优先选择检查时间，导致患者等待时间长。所有患者检查时均常规吸氧，缺乏针对性和实用性，导致护士工作量大。我科从2010年使用256层CT进行冠状功脉CTA检查以来发现，如果只单一考虑完成检查，采用传统的心率准备方法是可行的，但是从人性化及提高检查速度、图像质量、配合能力、前门控使用率以及降低辐射剂量和重复扫描率的角度来看，目前的准备方法不能满足检查需要。因此，从2013年1月起本科室针对这种情况对传统的心率准备进行了改良，建立了一套规范化的心率准备技术，将心率准备技术提升到人性化服务的层面，关注患者心理、环境、禁食（进食）、吸氧、药物控制、配合能力对检查的有效性，采用分层次、个性化的准备方法，如设立专人负责、适当进食（禁食可引起低血糖，引起心率加快；空腹可增加对比剂对胃的毒性反应）、分时段预约、健康宣教、提供良好休息环境等。本研究结果显示，规范化心率准备更符合检查的要求，为提高检查速度、保证患者检查的安全、获得高质量的图像奠定了基础。

3．2 正确的呼吸训练方法是保证冠状动脉CTA检查成功的关键措施 256层CT能够在一定程度上克服患者心率快慢的影响，但仍然受心率波动的影响。检查时影响心率变化的因素中，呼吸深浅对心率的影响较大，受检者的情绪也能明显影响受检者的心率［3］。紧张、恐惧的情绪导致受检者交感神经兴奋，使心率增快。接受心理指导能力弱的患者比接受心理指导能力强的患者心率波动大［4］。一部分患者深吸气后屏气比浅吸气后屏气心率波动大，因此，检查过程中患者屏气的配合是至关重要的［5］。屏气的目的主要有两点：其一是防止呼吸运动引起的运动性伪影；其二是人为地维持呼吸频率和深度不变的条件下可刺激颈动脉窦，反射性引起迷走神经兴奋，使心率轻微减低，心输出量减少，冠状动脉舒张，提高图像的质量。从临床实践中证明：针对不同的患者选择不同的呼吸训练方式，可以让患者在最短时间内获得最佳的心率准备质量；平稳吸气后屏气或直接屏气对心率波动影响最小，一般屏气后2～3s心率开始下降，3～5s至稳定值，心率稳定时间（波动＜3次）在3～5s就能完成检查，适用于能够主动配合的所有患者。此外，深吸气不容易掌握吸气的深度和幅度，短时间会导致心率加快3～5次，屏气后4～6s心率开始下降至稳定值，适用于配合及理解能力强的患者。直接捏鼻辅助适用于老年、听力障碍、配合能力差的患者。同时，检查前对患者进行呼吸训练，可消除患者的紧张心理，确保患者在检查中正确配合技师的指令做好吸气、屏气动作，顺利完成检查。

3．3 选择合理的吸氧方式对降低、稳定心率的作用 对于呼吸功能正常的患者，吸氧对降低或控制心率波动无明显影响；对于呼吸功能异常的患者，吸氧提高血氧饱和度可以降低心率，而在影响心率变化幅度方面作用不明显，这一发现与董智等［6］研究结果相符。对于高度紧张的患者，吸氧有助于缓解紧张状态，减慢呼吸而达到控制心率的目的。由此可见，吸氧对降低与稳定心率的有效性具有个体差异。当然，必需采用高浓度吸氧或面罩吸氧，因为鼻导管吸氧几乎是无效的。因此，在冠状动脉CTA准备及检查时应根据患者自身的具体情况选择是否吸氧（或正确的吸氧方式），没有必要常规给氧。

3．4 选择服用β－受体阻滞剂的利弊 对于是否服用β－受体阻滞剂相关研究报道观点并不统一，存在争议。包世敏等［3］主张对心率在85～100次／min的受检者给予一次口服100mg美托洛尔，可安全有效地控制患者紧张情绪、减慢心率和减少检查中心率波动的范围，明显缩短受检者心率控制时间。而常军等［5］认为，不服用β－受体阻滞剂可以显缩短检查时间，也可以消除药物的风险及减轻患者的恐惧心理。畅智慧等［7］认为，是否服用β受体阻滞剂在屏气时心率及心率波动未见明显差异。本研究显示，服用β受体阻滞剂对部分患者稳定心率具有一定的作用。因此，是否服用β受体阻滞剂要根据检查患者、设备、技师的扫描技术、扫描方式的选择具体情况而定，患者心率在能够达到检查诊断要求条件下尽量选择不服用，减少服药的对象。此外，服用β－受体阻滞剂还涉及到用药适应证、禁忌证、放射科医生医嘱权的问题。对于房室传导阻滞、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病与支气管哮喘、血压偏低的患者，给药后要密切观察心率及血压变化。药物一般在患者服药后40～60min起效，等待时间较长，但检查时心率慢，方便技师扫描，可以提高检查速度。不服用β－受体阻滞剂，患者等待时间短，但对护士的准备技术和技师的扫描技术要求更高。

4 小结

充分的检查前准备、合理的护理技术、检查过程心率和呼吸的控制，可以显著改善冠状动脉CTA的图像质量、提高检查成功率和诊断准确率。

［1］陈嘉君，黄胜，何伯圣．冠状动脉CTA检查前准备及护理技术［J］．江苏医药，2010，36（4）：423－424．

［2］Austen W G，Edwards J E，Frye R L，et al．A reporting systemon patients evaluated for coronary artery disease．Report of the Ad Hoc Committee for Grading of Coronary Artery Disease，Council on Cardiovascular Surgery，American Heart Association［J］．Circulation，1975，51（Suppl 4）：5－40．

［3］包世敏，邝碧娟，陈丽玲．美托洛尔应用于64层螺旋CT冠状动脉成像心率控制的量效研究［J］．护理实践与研究，2009，6（6）：5－7．

［4］张丽华，冯晓刚，尤璐璐．64排容积CT冠状动脉成像患者心率变化因素及稳定干预措施［J］．中外医疗，2009，23：139－140．

［5］常军，唐健，侯海燕．不同心率水平256层CT前瞻性心电门控冠状动脉成像质量评价［J］．南京医科大学学报，2011，31（6）：856－859．

［6］董智，朱杰敏，吴学胜．面罩吸氧对MSCT冠状动脉成像影像质量影响的研究［J］．河北北方学院学报，2009，26（3）：1－5．

［7］畅智慧，刘兆玉，单明．冠状动脉CT血管造影检查中心率及心率波动［J］．中国医学计算机成像杂志，2009，15（1）：35－37．