郭立中运用大剂加味附子理中汤治疗虚寒性疑难杂症的经验*

赵 鼎 指导：郭立中

南京中医药大学，江苏 南京 210029

论 坛·学术传承

郭立中运用大剂加味附子理中汤治疗虚寒性疑难杂症的经验*

赵 鼎 指导：郭立中

南京中医药大学，江苏 南京 210029

从肺癌、心悸、嘈杂、泄泻4验案入手论述郭立中教授运用大剂加味附子理中汤治疗虚寒性疑难杂症的经验，指出其核心病机为脾肾阳虚，寒湿中阻，并从扶阳、圆运动学术思想等角度分析本方的实际运用范围，为疑难杂症的中医治疗提供新思路。

附子理中汤；虚寒；疑难杂症；郭立中

导师郭立中教授，南京中医药大学中医内科急难症研究所所长，主任医师，博士生导师。先后师从伤寒大家杜雨茂、肾病学家叶传蕙、国医大师周仲瑛教授等，为国医大师周仲瑛教授学术继承人。郭立中教授从事中医临床、教学、科研工作三十余载，苦心向道，屡起沉疴，擅长于内科疑难杂症的治疗。现将其运用大剂加味附子理中汤治疗各类虚寒性疑难病证临床经验小结如下：

1 方药组成及煎煮方法

1.1 主方 制附片6 0g（先煎2小时），生晒参1 0 g（先煎半小时），生白术1 5 g，生姜5 0 g，炙甘草5 g，桂枝3 0 g，公丁香1 5 g，白豆蔻1 5 g，砂仁1 5 g，法半夏2 0 g。

1.2 加减 上述主方较少加减，力专则效宏。其中姜的选择较为灵活，生姜、干姜、炮姜等均可选用。若恶心呕吐、脉象偏紧、舌苔较腻，寒湿之象较重，多选用生姜加强散寒祛湿、降逆止呕之力；若脘腹冷痛、便溏腹泻，中焦虚寒之象明显，则选用干姜温中散寒为主；若兼入睡困难、口腔溃疡、牙龈出血等虚阳浮越之象，或月经淋漓不尽、大便带血等出血症状则选用炮姜摄纳浮阳、温经止血为法。若选用干姜或炮姜则常用起始剂量为3 0 g。也有生姜与干姜或炮姜并用之情况，当灵活掌握。

1.3 煎煮方法 将附片冷水浸泡2 0分钟，清洗3遍，将干净的附片放入砂锅内，加2～3碗水（约5 0 0 m L）大火煎至沸腾，转小火煎2小时以上，让患者品嚼附片，以口舌无麻感为准，然后放入余药同煎半小时即可，其中将附片煎到一个半小时时，将浸泡好的生晒参放入与附片同煎（即生晒参先煎半小时）。第2遍所有药物同煎半小时。

2 方义解析

附子理中汤为《伤寒论》中理中丸加附子而成，《太平惠民和剂局方》中亦有记载，由炮附子、人参、白术、干姜、炙甘草组成。具有温肾健脾，散寒燥湿之功。主治脾肾虚寒所致脘腹冷痛、肠鸣泄泻、四肢不温等。方中干姜大辛大热，温中散寒；人参甘而微温，健脾益气；白术苦温，健脾燥湿；炙甘草甘温，补中缓急，调和诸药。四药合为“理中丸”，温中祛寒，健脾燥湿，再加大辛大热的附子，大补命门之火，补火生土，脾肾双补，先后天并调，加强了全方温中祛寒之力，为治疗脾肾虚寒诸证之良方。清代名医郑钦安在《医理真传》中云：“余谓先后并补之方，因附子之功在先天，理中之功在后天也……非附子不能挽欲绝之真阳，非姜、术不足以培中宫之土气。”

首先，郭师在附子理中汤的基础上加入了桂枝。桂枝辛温，发汗解肌，与理中汤合用为桂枝人参汤，有温通表里、宣达内外之功；桂枝色赤入心，能振奋心阳，与甘草合用，寓有桂枝甘草汤意，能温振上焦心胸之阳气；桂枝还具生发之性，能疏达肝阳，调畅气机，凡气机郁滞，或情志类病证影响中土者可兼顾。桂枝的加入，使附子理中汤的作用范围明显扩大，除温补脾肾、先后天共调外，又能宣肺、温心、畅肝，可使该方直达于五脏之中，宣通周身上下、表里内外，无所不及。

其次，郭师在主方中加入了公丁香、白豆蔻、砂仁、法半夏4味药。其中公丁香辛温纯阳，温肾暖脾，加强主方先后天并补之力；郭师还取法当代沪上名医程门雪经验，认为丁香有化冷积之功，对长期恣食生冷、水果所致寒积中焦有温化之效；白豆蔻气味芳香，化湿之力较强，湿邪最易困阻中焦，具醒脾开胃之效；又能行气降逆，可用于胃胀、嗳气、呕吐等气机郁结、胃气上逆之证；其气辛温，尤善温中散寒，振奋脾胃阳气，扫除中焦寒湿之邪，使气机上下交通。砂仁辛温，行气温中之效佳，可用于脾胃气滞及脾胃虚寒之吐泻；又能纳气归肾，引五脏六腑之精归藏于肾。其化湿醒脾，与白豆蔻皆具芳香化湿之效，且均作用于中焦脾胃，但砂仁里实似脏偏入脾，白豆蔻中空似腑偏入胃。法半夏降逆和胃，为止呕要药，各种原因引起的呕吐皆可随证配伍运用；半夏辛温而燥，具有较强的燥湿化痰作用，半夏可入肺脾两脏，故对脏腑湿痰证尤为适宜；半夏辛散之性还能消痞散结，又因其能燥湿化痰，对痰气互结之梅核气、心下痞、痰核瘿瘤等颇有疗效。上述4药合用，辛可行气，芳可悦脾，香可化湿，温可散寒，气行则湿化，降逆和胃、散寒化湿之效倍增。再与附子理中汤配合使用，共奏温补脾肾、降逆和胃、散寒化湿之功。

综上所述，郭师认为本方的核心病机为脾肾阳虚，寒湿内盛，阻滞中焦。但本方对肝、心、脾、肺、肾五脏皆有作用，病理因素涉及寒、湿、痰、气、郁等，运用范围不仅局限于脾胃病证，可用此方加味广泛治疗各类虚寒性疑难病证。

3 临证验案

3.1 肺癌 汪某，男，3 9岁。2 0 1 3年7月2 2日初诊。主诉：肺癌伴骨转移1年。目前在化疗治疗中。症见咳嗽，咯痰量多，色白质黏。口渴喜温饮，食纳不馨，恶心呕吐时作；全身乏力，怕冷明显；大便日行1次，不成形，小便夹有泡沫；舌质淡红，苔薄白，中根部白腻；右脉虚，关脉尤甚，左尺弱。辨为脾肾阳虚，寒湿中阻，母病及子。药物组成：附子6 0 g（先煎2小时），生晒参1 0 g（先煎半小时），生白术1 5 g，生姜5 0 g，炙甘草5 g，桂枝3 0 g，公丁香1 5g，白豆蔻1 5g，砂仁1 5g，法半夏2 0g。7剂，水煎服，2次/d。1周后复诊，患者食纳改善较明显，饭量显增，恶心呕吐明显改善，咳嗽不似来诊时频繁，痰量有减，大便已成形，体力有所恢复，怕冷亦缓。在上方基础上加减调治，病情稳定，仍在门诊随诊中。

按化疗后消化系统最主要的副作用是恶心、呕吐、食欲不振、腹泻和便秘等，其中恶心、呕吐出现频度较高［1］。患者已患恶性肿瘤1年，正气渐亏，同时进行化疗治疗，元气大伤，肾阳受损，故见全身乏力，怕冷明显。化疗药物损伤脾胃，脾阳不振，寒湿困阻中焦，则食纳不馨、大便稀溏；升降乖逆，则见恶心呕吐。右脉虚而关脉尤甚，肺脾之气均不足，而以脾胃亏虚为著，故患者咳嗽咯痰责之脾胃阳气亏虚，母病及子，土不生金，宣降失常，同时脾为生痰之源，痰湿上犯于肺，故咯痰量多。处方遵守“辨证论治”的原则，有是证用是方，而不拘泥于西医病名，若盲目加入诸多现代药理研究具有寒凉之性的清热凉血解毒“抗癌”中药，可能会影响疗效甚至使病情恶化。

3.2 心悸 黄某，女，4 5岁。2 0 1 3年4月1 8日初诊。主诉：心悸1 0月。现心悸，胸闷气短，动则汗出；食纳欠香，食后胃胀，大便稀溏，小便调；口干不欲饮，喜温饮；易疲倦，四肢不温；舌质淡，舌体胖大边有齿印，苔白厚腻水滑；脉：右关弱，左寸虚浮尺重按无力。辨属脾肾阳虚，寒湿中阻，子盗母气。药物组成：制附片7 5 g（先煎2小时），生晒参1 0 g（先煎半小时），生白术1 5 g，干姜6 0 g，炙甘草5 g，桂枝3 0 g，公丁香1 5 g，白豆蔻1 5 g，砂仁1 5 g，法半夏2 0 g。7剂，水煎服，2次/d。1周后复诊，患者心悸、胸闷气短大为好转，汗出减少，胃口大开，胃胀不显，大便成形，四肢转暖。患者目前仍在复诊治疗中，且延续初诊思路，心悸、胸闷情况基本消失，食纳知味，唯余精神稍感疲倦。

按 患者以心悸为主诉来诊，伴有胸闷气短、易疲倦，看似应从心虚入手，汗为心之液，心阳不足，失于固摄，动则汗出。左寸脉虚浮表明心阳有浮越之势，心阳亏虚之象明显。但综观脉证，中焦脾胃虚寒征象较突出，脾胃阳虚，脾失健运则食纳欠香；寒湿阻滞中焦故食后胃胀、大便稀溏；脾主四肢，四肢不温乃脾阳不足之象，舌体胖大边有齿印、苔白厚腻水滑、右关脉弱为佐证；左尺脉弱，肾阳不振。脾胃阳气虚衰，子盗母气，导致心阳受损，从而出现心悸、胸闷气短等症状，老师从中焦脾胃着眼，用大剂温补脾肾、散寒除湿药调治数次后心悸、胸闷情况基本消失，足见辨证之准确。

3.3 嘈杂 付某，女，5 6岁。2 0 1 3年8月1 6日初诊。主诉：胃脘嘈杂8月。现胃脘嘈杂不适连及后背部，食凉则甚，不痛；嗳气频作，食纳佳，大便3～4日1行，时干时稀，小便调；头晕目胀，入睡困难，易醒，怕热，汗多；冬日怕冷，手足凉；口渴喜热饮，咽部不适；舌质淡暗，舌体胖大边有齿印，苔白腻润；六脉俱沉迟。病机为脾肾阳虚，寒湿中阻，土不伏火。药物组成：制附片6 0 g（先煎2小时），生晒参1 0 g（先煎半小时），生白术1 5 g，生姜5 0 g，炙甘草5 g，桂枝3 0 g，公丁香1 5 g，白豆蔻1 5 g，砂仁1 5 g，法半夏2 0 g。7剂，水煎服，2次/d。1周后复诊，患者诉胃脘嘈杂感明显好转，嗳气减少，大便成形2～3日1行，夜寐、头晕目胀、怕热汗多亦有改善。

按 “嘈杂”一证，病因为胃热、胃虚、血虚、肝郁等，较少提及阳虚及寒湿因素。本案患者胃脘嘈杂食凉后尤甚，冬日怕冷，手足凉，阳虚之象明显，舌体胖大边有齿印，苔白腻，为寒湿内盛之象。寒湿困阻中焦，脾胃升降失常则见嗳气频作；脾胃阳气亏虚，无以温煦肠道，推动无力致大便3～4日1行；患者头晕目胀，入睡困难，易醒，怕热，汗多，看似上焦火热较盛，实则脾胃阳气不足，土虚不能伏火，上焦浮游之火无法潜藏入肾，正如郑钦安《医理真传》中所说：“脾土太弱，不能伏火，火不潜藏……明知其元阳外越，而土薄不能伏之，即大补其土以伏火。火得伏而气潜藏……经云：火无土不潜藏。”补土伏火法源于土厚火自敛的理论，脾土虚弱，运化失司，寒湿中阻，火难下潜。脾胃得以振作，寒湿得化，中焦通，虚火自可下潜［2］。前贤云“胃不和则卧不安”，胃脘嘈杂症状的改善有助于夜寐状况的好转。处方切中病机，故仅服1周即显效。

3.4 泄泻 刘某，女，3 2岁。2 0 1 3年6月4日初诊。主诉：腹泻2年余。现大便每日1～2次，质溏烂，完谷不化，脘腹部喜温喜按；便前腹痛，泻后痛减；纳差，口淡无味，阴雨天胃胀明显；怕冷，疲倦欲寐，腰膝酸冷，汗出少，夜寐安和；舌质淡红，苔薄白润，有紫气；脉：右寸关弦细弱，左尺微。病机属脾肾阳虚，寒湿中阻，火不生土。药物组成：制附片6 0 g（先煎2小时），生晒参1 0 g（先煎半小时），生白术1 5 g，干姜2 0 g，生姜2 0 g，炙甘草5 g，桂枝3 0 g，公丁香1 5 g，白豆蔻1 5 g，砂仁1 5 g，法半夏2 0 g。7剂，水煎服，2次/d。7日后复诊，患者大便每日1行，较成形，无完谷不化，腰膝酸冷明显改善，便前腹痛感亦减轻，食纳稍增。

按 泄泻的主要病机为脾虚湿盛，本案患者大便溏烂、完谷不化、脘腹部喜温喜按、纳差、口淡无味、阴雨天胃胀明显，脾虚湿盛之象明显，且主要为脾阳亏虚，寒湿之邪内盛。再结合怕冷、疲倦欲寐、腰膝酸冷等症，肾阳明显不足，脉证符合仲景所述少阴病提纲证之“脉微细，但欲寐”，少阴阳虚无疑。肾阳亏虚，命门火衰，火不生土，后天失养，脾阳失于温煦，致脾肾阳虚。郭师仍用大剂加味附子理中汤大补命门之火，补火生土，振奋脾阳，脾肾双补，同时配合化湿祛寒之品，处方契合病机，2年痼疾1周内竟获显效。

4 讨论

《素问·太阴阳明论篇》云：“脾者土也，治中央，常以四时长四藏……脾藏者常著胃土之精也，土者生万物而法天地，故上下至头足，不得主时。”自古以来，诸多医家对中焦脾胃较为重视，尤其是金元四大家之一的“补土派”创始人李东垣。人体气机的升降出入是一个圆运动过程，而脾胃处在圆心位置，中焦阳虚湿困为圆运动障碍的主要表现，温振中焦阳气，祛除中土寒湿是治疗圆运动障碍的主要治疗思维模式［3］。理中汤着眼于圆心中焦脾胃，温振中焦阳气，祛除中土寒湿，使中轴运转，轴动轮行，四轮随之转动，整个圆运动也就得以正常进行，同时附子、桂枝、生姜之温升与公丁香、法半夏、白豆蔻之潜降有助于推动四维的运转，所以本方不仅治疗诸多脾胃病证，也可治疗与脾胃相关的其他脏腑病证。

本加味方的另一大特色是附子等药物的大剂量使用，这与郭师近年来受扶阳学派学术思想的影响有关。《素问·生气通天论篇》提出：“阳气者若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上卫外者也。”张景岳在《类经附翼·大宝论》中说：“天之大宝只此一丸红日，人之大宝只此一息真阳。”清末著名伤寒学家郑钦安在其著作《医理真传》中阐述：“人生立命全在坎中一阳”“坎中一阳”即肾阳为人身阳气之本，立命之根。这些论述表明阳气尤其是肾阳对人体的重要性，临床上治疗疾病若能时时注重固护阳气，则能占得先机，防止疾病向损伤肾阳方向发展。故本方在临床运用范围较为广泛的关键在于准确抓住核心病机，许多疑难杂症迎刃而解。

［1］康健，于润江.肺癌化疗副作用及其对策［J］.临床内科杂志，1997，14（5）：234-235.

［2］范宏宇.补土伏火法小议［J］.山东中医杂志，2009，28（3）：207.

［3］吴文笛.中医气机圆运动机理本源探讨［J］.云南中医学院学报，2010，33（6）：28-30，54.

Professor Guo Lizhong′s Experience of Applying Heavy Modified FuZi LiZhong Tang to Incurable Disease of Cold-deficiency Pattern

ZHAO Ding Director：GUO Lizhong
Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China

Professor Guo Lizhong′s experience of applying heavy modified FuZi LiZhong Tang to incurable disease of cold-deficiency pattern was stated by four effective cases：lung cancer，heart palpitation，gastric upset and diarrhea，its pathogenesis was Yang deficiency of spleen and kidney，stagnation of cold-dampness in middle energizer，clinical application of FuZi LiZhong Tang was analyzed from Yang-invigorating，academic thinking circular motion，therefore，to providea new thinking for TCM treatment of incurable diseases.

FuZi LiZhong Tang；cold-deficiency pattern；incurable disease；Guo Lizhong

R256

A

1004-6852（2014）05-0032-03

2013-11-28

国家科技支撑计划项目（编号2013BA I13B00）

赵鼎（1988—），男，硕士研究生。研究方向：肾脏疾病的中医诊治。