腰背肌锻炼对非手术治疗腰椎间盘突出症影响的研究进展

翟楠楠,陈永强

(上海市中医医院，上海 200071)

腰背肌锻炼对非手术治疗腰椎间盘突出症影响的研究进展

翟楠楠,陈永强

(上海市中医医院，上海 200071)

腰背肌锻炼；非手术治疗；腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症(LDH)是骨伤科的常见的病、多发病，且发病日趋年轻化，这一疾病所产生的临床症状给患者带来了困扰，严重影响了患者的日常生活，给家庭和社会带来了沉重的负担[1-2]。LDH是由于椎间盘退变、纤维环破裂，髓核突出压迫神经根、脊髓、血管而引起一系列临床症状的综合征。椎间盘的突出可发生在单个节段也可多个节段同时发生，其中最常见的是腰4—5、腰5—骶1。单节段的发生率为90%～96%，多节段同时发生率为5%～22%[3]。长期不正确的坐姿、缺乏体育锻炼、过于肥胖等[4]导致腰部组织提前退化，尤其是椎间盘的退变是发病的基本因素。在椎间盘退变的基础上，在下列诱因下如腰部突然负重、受寒和受潮、剧烈咳嗽、打喷嚏、大便秘结等，腰部受力骤然增加，纤维环破裂和髓核突出，突出的髓核组织从破裂之处移向后方或椎管内，刺激或压迫腰部相应神经根[5]，从而产生腰痛和下肢麻木的临床症状。疼痛是LIDH最早出现、最重要和最常见的临床症状[6]。其次是坐骨神经支配区的感觉异常，表现为下腰部、臀部、大腿后侧、小腿外侧直到足部的放射痛。马尾神经受压时出现大小便异常，会阴和肛周感觉异常。严重者出现腰椎侧弯，腰部活动受限等。目前对于LDH的治疗有手术和非手术疗法[7]，非手术疗法适用于大部分LDH患者，但保守疗法具有疗程长、易复发的缺陷，这严重影响了治疗效果。而腰背肌锻炼与非手术疗法联合使用能有效缓解患者的临床症状，缩短病程，提高治疗效果，降低复发率。同时腰背肌锻炼具有简便易行、不良反应少、费用低、适用性广的特点，有利于减轻社会负担和节约医疗资源。现将其研究进展综述如下。

1 腰背肌锻炼方法

目前常用的腰背肌锻炼方法有：①直腿抬高练习[8]。患者取仰卧位,双下肢伸直,不负重下双下肢交替做直腿抬高练习，然后逐渐增加负重下进行练习。②三点支撑法。患者取仰卧位双臂交叉放于胸前，头及双足为着力点，使躯干和下肢撑起抬离床面。③五点支撑法。患者取仰卧位，头、双肘、双足为着力点，用力将躯干和下肢离开床面，做腰背肌的过伸锻炼。④飞燕点水法。患者取俯卧位，双上肢向后伸，双下肢及胸部同时抬离床面做腰背肌的背伸运动[9]。⑤退走训练。患者于空旷地带，每次倒走30 min左右[10]。

2 腰背肌锻炼的作用机制

腰背肌锻炼在本病的治疗和减少复发方面作用机制可归纳为下列几条：①维持腰椎稳定性，纠正腰椎的代偿性侧弯畸形。腰椎的稳定性依靠脊柱系统和肌肉系统来共同维持，LDH患者腰椎的肌肉力量减弱，腰部的稳定性下降，腰椎易发生侧弯畸形和滑脱，使突出物和神经根的位置发生变化，加重临床症状。腰背肌锻炼可以增强腰部核心肌力,在腰椎外围形成有力的支撑力量,加强脊柱的稳定性，稳定突出物与神经根的位置, 减轻临床症状[11]。②加速局部血液循环，减轻炎症反应。腰背肌锻炼可以减轻腰部肌肉的张力，加速局部血液循环和新陈代谢[12]，减少炎性致痛物质的产生，促使局部肿胀吸收。同时可以增加肌肉血液供应,避免肌肉萎缩。③改善神经根、硬脊膜粘连。腰背肌锻炼可以减轻疾病后期神经根和硬脊膜粘连, 保证合适的神经根活动范围，促进神经功能的恢复，改善神经系统对肌肉的调节功能，缓解肌肉酸痛[13]。

3 在非手术治疗中的作用

3.1 针灸配合腰背肌锻炼 Xiushui等[14]采用随机对照的方法，将300例腰椎间盘突出症患者随机分为观察组和对照组，2组均采用电针治疗，主穴取十七椎穴、腰阳关、阴陵泉，配穴：血瘀型加膈腧、三阴交；寒湿加风市、合谷，湿热加委中、阴陵泉；肝肾亏虚加肾俞和太溪。每次20 min，隔日1次，30次为1个疗程，观察组另加腰背肌锻炼，采用五点式、爬行训练、退走锻炼、转腰触肩的动作，每组训练5 min。治疗结果显示观察组总有效率91.9%，对照组总有效率82.8%，2组比较差异有统计学意义。针刺督脉和膀胱经上的腧穴可以直接作用于受损的神经根，改善神经周围的微循环，加速神经冲动的传导，促进局部炎症的吸收，对于腰腿痛和下肢麻木具有显著效果。早期腰背肌锻炼可以增加背伸肌和韧带的力量，减轻脊柱内压力，纠正脊柱畸形，维持腰椎的稳定和灵活性，促进腰椎最佳生物力学动态平衡的恢复，降低LDH的复发率。

3.2 小针刀松解术配合腰背肌锻炼 史洁[15]用小针刀松解法联合腰背肌锻炼治疗腰椎间盘突出症126例，取得了良好的疗效。小针刀松解术操作如下：①确定进针点。横突进针点在病变节段棘突旁开4 cm处，关节突的进针点在棘突旁开1.5 cm处，阿是穴进针点为病变节段的棘间、横突间及臀部明显的压痛点。②局部麻醉。将炎舒松2～5 mg、利多卡因1 mL、生理盐水1 mL混合后，在进针点处注射。③进行松解。松解横突部位时先在横突尖端铲剥，再在横突下缘松解横突间肌，然后将刀刃紧贴横突背面向内侧铲切，最后松解椎间孔周边组织；松解关节突部位时切开关节囊和骶棘肌；松解阿是穴部位的硬结、瘢痕或粘连。同时配合做飞燕式及五点支撑行腰背肌功能锻炼，每天2次，每次30个。治疗1周后有效率达93.7%。小针刀松解法是通过剥离粘连的软组织，恢复局部血液循环，使受挤压的神经根得以松解，从而减轻临床症状。结合腰背肌锻炼能有效增强腰部肌力，从根本上改善脊柱的稳定性，避免脊柱代偿性侧弯的发生，有效提高本病的治疗效果。

3.3 推拿手法配合腰背肌锻炼 冯淑娥[16]采用推拿联合肌力训练治疗LDH。将122例患者随机分为对照组和治疗组。2组均采用下列推拿手法：滚法推拿骶棘肌10 min,拇指弹拨肾俞、大肠俞及腰部压痛点10 min,掌揉双侧骶棘肌2 min,隔天治疗1次。治疗组在推拿治疗的基础上行俯卧位抬头、俯卧位抬腿、俯卧位垫高骨盆抬起上身、仰卧位腹肌主动收缩、仰卧位抬头、仰卧位两腿抬离床面等训练。治疗10 d后结果显示治疗组总有效率91.80%，对照组总有效率72.13%。治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。推拿联合腰背肌锻炼治疗腰椎间盘突出症可以缓解腰部软组织痉挛，改善腰部血液循环，加速代谢产物的排泄;减少中枢DA和NA的合成能力减弱[17]促进致痛、致炎物质的新陈代谢，减轻神经根的炎性水肿，提高内源性镇痛物质的水平，达到抗炎和镇痛的效果。

3.4 中药口服配合腰背肌锻炼 许卫国等[18]用壮腰通络汤配合腰背肌锻炼治疗腰椎间盘突出症56例，壮骨通络汤组成:当归12 g,黄芪20 g，狗脊20 g,鸡血藤20 g,威灵仙10 g,赤芍、白芍各10 g,杜仲10 g等。伴气血瘀阻者加土鳖虫、地龙、三七等,伴风寒者加细辛、肉桂、制川乌、蔓荆子等, 伴气血亏虚者加党参、白术、茯苓、山萸肉等, 肝肾不足者加杜仲、续断、鹿角胶、山萸肉、独活等。腰背肌锻炼方法：患者取仰卧位，开始时两肘两足用力做挺腹动作,每次100～300个,病情减轻后改为头及双足挺腹动作每天1～2次。治疗20 d后结果显示显效率为60.7%,好转率为89.3%。壮腰通络汤可以改善腰部微循环，扩张毛细血管，促进神经根炎性水肿的消退，同时具有免疫抑制作用，达到抗炎镇痛的效果。配合腰肌背功能锻炼可增强腰背肌和后纵韧带的力度，维持脊柱的稳定性,加强腰椎自我保护能力。

3.5 中药外用配合腰背肌锻炼 黎剑良[19]采用中药熏蒸结合功能锻炼治疗216例LDH患者，药物采用自拟方温通散(羌活30 g、威灵仙30 g、制草乌20 g、细辛15 g、伸筋草30 g、透骨草30 g、赤芍30 g、桂枝20 g、桑寄生20 g、红花20 g、归尾15 g、川楝子15 g)。将中药颗粒放入加热器中，熏蒸腰痛部位。每次治疗20～30 min，每天1次，2周为1个疗程。腰背肌功能锻炼采用五点式和三点式，每次20～50轮，每天3次，直腿抬高锻炼每次交替抬腿30轮，每天3次。治疗1个疗程后总有效率达94.9%。中药熏蒸使含药蒸汽直接作用于患者的病变部位，具有活血化瘀、舒筋通络、祛风散寒、通痹止痛、调整阴阳的功效。配合腰背肌锻炼，可以缓解肌肉紧张，降低神经根周围粘连的发生率，消除神经根水肿，减少炎性渗出对神经根的刺激。同时可以增强腰背肌力量，促进肌肉韧带的功能恢复。

3.6 牵引配合腰背肌锻炼 李涓[20]对120例腰椎间盘突出症患者进行观察研究，对照组采用牵引与常规治疗。观察组另予指导患者进行腰背肌锻炼，方法：①反复搓腰。双手分别置于同侧腰大肌处，先由上向下，再自下而上反复搓10～15次，以腰部发热为度。②飞燕式锻炼，每天10次。③退走锻炼，每天30 min。研究结果显示治疗后观察组疼痛的缓解与腰椎屈伸活动度均优于对照组。研究表明牵引可增宽椎间隙，降低椎间盘内的压力，减轻突出物对神经根和周围血管的压迫，有利于突出物回纳[21]。同时能够从力学上纠正脊柱的不稳定状态,促进脊柱正常解剖的恢复,有利于脊柱稳定,控制病情的发展减轻临床症状[22]。配合腰背肌锻炼可以缓解肌肉痉挛，提高腰部肌力，减轻腰椎后关节负荷，调整紊乱的小关节，维护脊椎生物力学稳定状态。

3.7 物理治疗配合腰背肌锻炼 黄月乔等[23]将143例腰椎间盘突出症患者分为观察组和对照组，对照组予物理治疗即微波直接照射患者椎间盘突出部分，每次30 min，中频电治疗每次40 min，穴位刺激治疗。观察组给予物理治疗结合康复锻炼。治疗后观察发现观察组患者的痊愈率、显效率、总有效率均高于对照组。物理治疗所产生的物理因子能够较快地消除局部组织的无菌性炎症，使继发感觉和运动障碍得到更快的恢复，在提高痛阈的前提下产生镇痛作用。结合腰背肌锻炼可以改善腰椎功能，促进腰部力学平衡的恢复，从而提高生存质量[24]。

3.8 综合疗法配合腰背肌锻炼 王煦[25]将125例腰椎间盘突出症患者随机分为治疗组和对照组，2组均予甘露醇及舒血宁静滴、电针、腰椎牵引、中药熏蒸治疗，治疗组另加康复训练，急性期平卧硬板床上，行腰背部肌肉等长肌肉收缩训练,缓解期进行下列康复训练：①屈膝屈髋，腰臀部抬离床面，保持10 s；②俯卧位两手置于腰部，上身和两腿同时后伸抬起，使成弓状，保持执这一姿势；③飞燕式。结果显示治疗组总有效率优于对照组。张苏婉等[8]将183例腰椎间盘突出症患者分为锻炼组与对照组，2组均采用卧床休息、腰围固定、牵引、针刺及红外线照射等方法治疗，锻炼组在上述治疗基础上增加腰背肌功能锻炼。1 a后随访发现锻炼组复发率低于对照组。综合治疗结合腰背肌主动功能锻炼可以加速腰椎周围软组织的修复过程，增加腰部的活动能力，使腰椎能更好地抗阻力和抗重力，维持腰椎的稳定性，延缓椎间盘退变的进程，从而预防LDH复发。

4 总结与展望

综上所述，腰背肌锻炼具有简便易行、不良反应少、适应性广的特点，与各种不同的治疗方法联合使用在腰椎间盘突出症的治疗和防止复发方面使用取得了良好的疗效。但目前腰背肌锻炼的评估往往较为主观,缺乏客观的、规范的、系统的康复治疗和评估方案。德国Tergumed系统将传统的被动治疗转变为主动治疗[26]，为腰椎间盘突症患者提供标准化训练程序，该系统从背伸、前屈、旋转、侧弯4个方面对脊柱进行肌力测定，并根据结果进行相应训练,增强患者本体感觉和脊柱运动的协调性。同时与生物反馈理论和运动疗法相结合,为患者提供科学的指导，逐步提高脊柱的自我调节与修复能力[27]。如何为患者提供数字化、量化的测定，并由此而制定个性化的康复治疗方案应成为腰椎间盘突症治疗与预防的研究方向。

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上海市科学技术委员会科研计划项目(12401904900)；上海市教育委员会预算内科研项目(2012JW56)

陈永强，E-mail:chenyongqiang@medmail.com.cn

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A

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2014-04-10