经胸小切口非体外循环下封堵治疗先天性心脏病

奚吉成，姚 滨，王学斌，程伟伟，王崇军，张智彪

(山西省心血管病医院，山西 太原 030024)

经胸小切口非体外循环下封堵治疗先天性心脏病

奚吉成，姚 滨，王学斌，程伟伟，王崇军，张智彪

(山西省心血管病医院，山西 太原 030024)

目的 探讨经胸小切口非体外循环(CPB)下封堵治疗先天性心脏病的效果。方法 选择先心病(房间隔缺损、室间隔缺损)患儿13例，手术经胸部小切口非CPB下进行，在经食管超声(TEE)实时引导下，房间隔缺损经右房、室间隔缺损经右心室建立输送轨道并完成缺损封堵，术后均随访1 a。结果 12例封堵成功(92%)，1例因封堵器释放后移位术中改为常规CPB下外科直视修补手术。所有封堵成功患儿均未输血，均于术后2 h内撤离呼吸机，5 d内痊愈出院。术后随访无瓣膜功能障碍、心律失常、残余分流等并发症发生。结论 经胸小切口非体外循环下封堵治疗先天性心脏病是一种安全有效的治疗方法，但远期效果仍需进一步观察。

先天性心脏病；微创；封堵；非体外循环

先天性心脏病严重危害儿童健康，而房间隔缺损(ASD)和室间隔缺损(VSD)又是先心病中最常见的病种。以往主要治疗方法有2种：一是在体外循环(CPB)下直视外科手术修补，二是内科经导管介入封堵治疗。但外科手术修补创伤大，有CPB潜在的风险，遗留手术瘢痕不美观，可能影响患儿心理；内科经皮介入治疗需要接受放射线，对机体有潜在的放射性损伤，在血管腔内置入导丝和鞘管可能会损伤血管内膜，而且对患儿体质量和年龄有要求，年龄小、体质量低的婴幼儿并不适合。近年来，随着内、外科技术的结合，经胸小切口封堵手术解决了以上治疗方法的不足，成为ASD和VSD治疗的又一理想选择[1-4]。2012年5—11月，笔者采用该方法对13例ASD和VSD患儿进行了治疗，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组13例中，男9例，女4例；年龄6～34(19±7.3)个月；体质量6.0～15(11±2.3)kg；ASD 2例，VSD 11例。患儿均易患呼吸道感染，体检胸骨左缘第3—4肋间可闻及Ⅱ/6～Ⅳ/6级收缩期杂音。经胸超声心动图提示ASD均为继发孔中央型，缺损直径10～15mm。VSD直径4～8(6.2±1.1)mm，其中膜周型9例，嵴内型2例，8例合并轻度至中度肺动脉高压。

1.2 超声诊断仪器及封堵器材 采用GE Vivid Q彩色超声多普勒诊断仪、小儿多平面经食管探头以及先健科技深圳有限公司生产的封堵器。封堵器由镍钛非磁性合金线编织成网，涤纶补片缝合于封堵器内，便于迅速阻断血流。封堵器由腰部、左伞盘和右伞盘构成，其中腰部的直径与缺损大小相匹配、高度与相应的房室间隔厚度相匹配。房缺封堵器为对称型，室缺封堵器有对称型、偏心型等不同种类。输送装置包括穿刺套针、导引钢丝、扩张鞘管、输送鞘管、推送杆。

1.3 手术方法 患者全麻下气管插管成功后，取仰卧位。经口插入食管超声探头(TEE)，使用TEE确定房、室缺损的位置、形态、边缘、大小、分流情况及周边解剖结构。根据TEE资料选取合适的封堵器型号备用。ASD封堵器型号为测量最大直径加2～4 mm，均采用对称伞封堵器。VSD封堵器型号为测量最大直径加1～2 mm，VSD上缘距离主动脉瓣环≤2.0 mm者选择偏心伞封堵器，其余患者选用对称伞封堵器。ASD封堵取胸骨旁右侧第4肋间2～4 cm小切口进胸，打开心包，给予肝素1 mg/kg静脉注射。用5/0滑线作右房荷包，在中央切小口，TEE引导下置入封堵器输送装置将封堵器送至左心房侧。先将左心房侧伞盘释放，回撤整个装置使左侧伞盘紧贴左侧房间隔，再释放右侧伞盘。推拉试验证实封堵可靠，TEE监测无残余分流，各瓣膜活动不受影响，血压、心律无明显变化。释放封堵器，结扎荷包线，仔细止血。充分膨肺，不放置引流管，关胸。VSD封堵取胸骨下端3～5 cm的小切口进胸，切开心包，显露右心室，给予1 mg/kg肝素静脉注射，选择震颤最明显的部位，在TEE引导下，通过手指或镊子轻压以选择最佳穿刺部位，用双头针5/0 prolene线带垫片褥式缝合1针，于中心穿刺18号套管针，取出针芯，置入导引钢丝，在TEE指导下经室间隔缺损进入左心室，再沿导丝置入输送鞘管，经TEE证实输送鞘管在左心室后拔除导丝，将封堵伞和推送钢丝置入鞘管，在TEE的监测下经输送鞘管推送封堵器并释放出左伞盘，回撤整个鞘管使左盘面贴紧室间隔左心室面，再回撤鞘管，释放封堵器的腰部和右伞盘，使右伞盘贴紧室间隔，TEE多切面仔细观察，封堵器位置合适、推拉试验无移位，无残余分流、瓣膜结构及功能正常，心电血压无明显变化。释放封堵器，退出推送器，收紧荷包打结，止血，置心包引流管，逐层关胸。在封堵器安置过程中，当左伞盘或整个封堵器展开后，如发现其位置大小不合适或影响周围重要结构功能，均可将封堵器重新回收入鞘管内，并可以更换封堵器型号，进行多次收放、调试，直至封堵满意为止。所有封堵成功的患者常规预防性应用抗生素2 d，术后口服阿司匹林3～5 mg/(kg·d)，维持3个月。于出院后1，6和12个月来院查体，进行经胸超声心动图检查评估治疗效果。

2 结 果

本组13例患儿中12例封堵成功(92%)，手术时间35～80 min，均未输注血液制品。其中10例采用对称伞封堵器，2例采用偏心伞封堵器。术后即刻用TEE监测，2例存在轻微残余分流，无房室瓣活动障碍，无新出现的三尖瓣反流或加重，未影响主动脉瓣，心电监护无房室传导阻滞等心律失常发生。12例均于术后2 h内拔除气管插管，于术后5 d内出院，无并发症发生。均随访满1 a，手术效果满意，切口小、美观，超声心动图检查封堵器位置满意，无残余分流，无瓣膜功能障碍，无心律失常。2例术后存在低速细束残余分流的患儿随访过程中自愈。本组有1例出现封堵器释放后移位，术中改为常规CPB下外科直视修补手术，打开后发现室缺一侧边缘组织薄弱，封堵器伞夹得不牢靠，取出封堵器，常规补片修补室缺，7 d后顺利出院。

3 讨 论

ASD和VSD是常见的先天性心脏病。传统CPB辅助下手术修补及内科经皮介入封堵均是该病有效的治疗手段，但外科手术需要CPB辅助，CPB对机体有损害，而且外科手术创伤大，尤其对低年龄、低体质量的患儿影响更大。内科经皮介入封堵治疗术需较长时间地暴露在X线下，对发育尚未成熟的儿童可导致放射性损伤。由于小儿的血管内径较细，年龄较小和低体质量的婴幼儿也不能行内科介入封堵治疗。而内科封堵器治疗房室缺损，既减少了CPB对机体的损害，又避免了心脏停搏对心肌的损伤，明显减少了心血管、呼吸系统、肾脏和消化系统的并发症，尤其是低年龄、低体质量患儿获益更大。同时又可避免内科经皮介入治疗中的放射性损伤及对婴幼儿患儿年龄、体质量的限制。1998年，Amin等[1]报道了在非体外循环下经心外膜超声引导、心室穿刺封堵肌部VSD的基本原理和可行性。2003年，Bacha等[2]在临床上首先经剑突下小切口、在TEE引导下封堵肌部VSD，取得了良好的临床效果。随后该技术在国内外得到了迅速的发展。

VSD周围结构复杂，与主动脉瓣、三尖瓣、二尖瓣及心脏传导组织关系密切，外科封堵治疗与内科经皮介入封堵一样，也有潜在并发症发生的可能。心脏传导阻滞是VSD封堵术的常见并发症，可能与导丝穿过时VSD对其边缘或相邻组织的损伤水肿影响传导束有关。内科经皮介入封堵术中操作路径长，导丝不易掌控，对组织的损伤较大，损伤发生率较高。外科经胸封堵术输送路径短而直接，导引钢丝无需跨越三尖瓣环建立动脉和静脉血管间环路，损伤概率大大降低。另外可能与外科医师对VSD周边结构的解剖关系更熟悉等有关。希氏束行走靠近膜部，封堵器伞对缺损周围组织挤压影响传导束也是传导阻滞发生的原因之一。实际的VSD都不是正圆形，大多数的缺损都是椭圆形的，过大的封堵伞势必对VSD最小直径方向上的形成更大的压迫，造成封堵伞的腰部持续对周围组织产生压迫。故封堵器的选择型号不宜过大，过大易导致传导阻滞[5]。本组患儿术后均未发生Ⅲ度房室传导阻滞等严重心律失常，这与严格把握外科封堵的适应证，不盲目封堵过大的缺损有关。

因为膜周偏流出道和嵴内型缺损的上缘距离主动脉瓣比较近，封堵伞容易影响到主动脉瓣的关闭，偏心伞的应用可以解决这个难题[6]。对称伞左右盘面比腰部突出2 mm，偏心伞靠主动脉瓣侧比腰部突出0～0.5 mm，远离主动脉瓣侧比腰部突出3～5 mm，为防止封堵术后出现主动脉瓣反流，当VSD上缘距离主动脉瓣环≤2 mm可以选用偏心封堵伞。释放封堵器时注意将封堵器左盘Marker缘朝向心尖，无边的上缘朝向主动脉瓣环。避免封堵伞置入后影响主动脉瓣出现反流。以前认为靠近主动脉瓣的VSD在封堵后由于封堵器置入后紧靠主动脉瓣，长期相互作用可能引起主动脉瓣穿孔。陈俊等[7]研究认为主动脉瓣关闭时呈圆弧状，瓣膜根部与主动脉之间存在一个弧形的三角间隙；另外，瓣膜与封堵器之间有血流充填起润滑作用，而且置入一定时间后封堵器表面可被上皮细胞覆盖，表面光滑，“摩擦”所致主动脉瓣损伤的可能会更小。所以如果短期内无主动脉瓣损伤，长期就不会出现损伤，引起主动脉瓣穿孔的可能性很小，但仍需要长期的随访资料来评估其安全性。干下型室间隔缺损略呈“V”字形，其缺损上缘缺损相对较大且紧靠肺动脉瓣瓣环。干下型室间隔缺损越大，偏心伞封堵器覆盖的有效接触面积就会相对变得越小，封堵器越容易出现滑脱[8]。对于干下型室间隔缺损封堵，尽量选择小于5 mm的室间隔缺损，因其缺损上缘缺损程度小，放置后封堵器伞盘对肺动脉瓣功能影响不大,而且不容易滑脱。

外科封堵治疗需要超声TEE的实时引导，其外科操作技巧并不难掌握，操作的技术关键点是将导引钢丝穿过VSD到达左心室腔以建立输送轨道。术中选择右心室穿刺的部位非常重要，一般离缺损越近越好操作，尽量选择与VSD角度最小、距离最近点为穿刺点。笔者一般在TEE引导下，用手指在右心室表面探及震颤最强部位，下压再次确认其和缺损的相对关系，同时观察VSD血流右心室出口的方向微调位置。导丝或鞘管不能进得太深，否则可能触及左心室后壁刺激心内膜引起心律失常或进入主动脉而致瓣膜关闭不全，而进得太浅也将使其容易退回到右心室腔致操作失败。外科大夫需要熟悉TEE各个切面的图像，在手术过程中充分与超声大夫交流，共同判断，这是手术成功的关键。TEE多切面检查可以全面显示VSD大小、形状以及周围结构情况，对判断是否合适外科封堵和选择合适的封堵器十分重要[9]。另外需要常规扫查四腔观、大动脉短轴观、左心室长轴观、五腔观、右心室流入道观，明确缺损与三尖瓣粘连、与主动脉瓣距离以及各瓣膜反流情况,还要判断右心室侧分流口的数量以及分流口之间的距离。在导引钢丝及输送鞘管通过VSD到达左心室腔的过程中，TEE要行多个切面检查以确定其真正进入左心室腔，防止因探查角度的原因发生错误判断，误使封堵器左心室伞盘在右心室内释放。

本组患儿年龄均在3岁以下，体质量轻，由于外周血管直径的限制，无法进行常规内科经皮介入封堵，但有12例患儿成功实施了外科封堵治疗，与常规外科CPB下手术修补相比，创伤小、恢复快，所有封堵成功患儿均2 h内拔除气管插管，5 d内痊愈出院，没有输血或应用血液制品，伤口小、隐蔽、美观。本治疗方法由外科医生在手术室操作，与内科经皮介入封堵相比，患儿无需承受放射损伤，而且更加安全可靠，因为全程有TEE监控，一旦封堵不合适或失败，可以直接向上延长切口，在CPB下行外科修补手术，无需再由导管室转到手术室，临时紧急行外科手术准备而耽误病情。本组有1例在封堵器释放后TEE发现封堵器移位，即刻转行外科修补手术，术后患儿恢复良好，无并发症发生。笔者在置入封堵器前先扩张开右伞盘，在封堵伞盘上先固定1针prolene线，当封堵器释放后经TEE证实位置合适牢靠后再去除该线，这样可以防止封堵器移位脱落后随血流移动至其他地方，方便外科手术取出封堵失败的封堵器。

综上所述，经胸小切口非体外循环下封堵是治疗ASD和VSD的一种简单、安全、可行的手术方式,具有微创、美观、手术时间短、恢复快、效果好等优点，为先心病患儿的治疗又提供了一种理想的选择。但目前尚缺乏长期的临床随访资料，远期效果仍需进一步随访观察。

[1] Amin Z,Berry JM,Foker JE,et al. Intraoperative closure of muscular ventricular septal defects in a canine model and application of the technique in a baby[J]. J Thorac Cardiovasc Surg，1998，115(6)：1374-1376

[2] Bacha EA,Cao QL,Starr JP,et al. Perventricular device closure of muscular ventricular septal defects on the beating heart:technique and results[J]. J Thorac Cardiovase Surg,2003,126(6):1718-1723

[3] 邢泉生，任悦义，段书华，等. 经胸微创非体外循环下封堵膜部室间隔缺损[J]. 中国胸心血管外科临床杂志，2010，17(5)：365-369

[4] 赁可,干昌平,唐红,等. 经心室穿刺封堵婴幼儿非肌部室间隔缺损39例[J]. 中华胸心血管外科杂志,2008,24(6):367-369

[5] Predescu D,Chaturvedi RR,Friedberg MK，et al. Complete heart block associated with device closure of perimembranous ventricular septal defects[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2008,136(5):1223-1228

[6] 张玉展,李红昕,邹承伟,等. 经胸骨旁途径嵴内型嵴上型室间隔缺损微创封堵术[J]. 中华胸心血管外科杂志，2013,29(1)：8-11

[7] 陈俊,莫绪明,左维嵩，等. 经食管超声心动图在偏心型封堵器治疗室间隔缺损微创镶嵌术中的应用[J]. 中国医学影像学杂志,2012，20(7)：524-527；532

[8] 于长江，张泽伟，李建华，等. 偏心伞在经胸右心室穿刺封堵室间隔缺损中的应用[J]. 中华小儿外科杂志，2013,34(8):634-635

[9] 泮思林，邢泉生，荣佑宝，等. 经食管超声心动图在膜周部室间隔缺损镶嵌治疗中的应用[J]. 中国超声医学杂志，2008，24(5)：459-461

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.34.018

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