腹腔镜肝切除治疗肝癌的应用进展

程 钧综述 李 汛审校

（1.兰州大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000）

我国是原发性肝癌的高发地区，全世界每年新增和死亡的肝癌患者中就有54%左右发生在中国。原发性肝癌恶性程度高，起病隐匿，病情进展较快，容易复发和转移。我国肝癌多发生在肝炎和肝硬化的基础之上，不仅造成对机体的损伤，还降低了肝脏的储备功能，严重影响了肿瘤的治疗和预后。随着腹腔镜外科手术经验的不断积累，手术技术的不断提高，以及新的腹腔镜专用器械、设备的更新应用，腹腔镜手术己经渗透到腹部外科的各个领域。1991年，Reich等［1］报道了2例腹腔镜肝切除手术，我国周伟平等［2］也于1994年完成了首例腹腔镜肝切除手术。2008年11月，在美国肯塔基州路易斯维尔大学，举行了腹腔镜肝脏手术的第一个共识会议，会议邀请了25位超过125个国家的肝脏外科医生，综合了腹腔镜和开腹肝手术的世界专家级意见。通过这次会议，达成了腹腔镜肝脏手术的共识，开启了腹腔镜肝癌手术发展的新篇章。根据统计数据显示，到2009年为止，共报道了近3000例腹腔镜肝癌切除手术的成功案例［3］。目前腹腔镜技术已广泛应用于腹部外科领域，并取得良好效果。肝左外叶独特的解剖结构使得腹腔镜下肝左外叶切除术成为开展较早、运用较多的LLR术式，也是当前LLR公认的适应证。微创外科手术具有创伤小、术中出血量少、术后并发症发生率低以及术后恢复快、切口美容、疼痛轻等［4］优势，有利于患者术后早期进入化疗等辅助治疗阶段。现就腹腔镜肝癌切除手术目前的进展作简要综述。

1 腹腔镜肝癌切除手术的适应证、禁忌症及中转开腹指征

1.1 腹腔镜肝癌切除手术的适应证与禁忌症 目前腹腔镜下肝癌切除手术仍然被认为是一种极高风险的手术［5］，其手术适应证主要包括［6～8］：①肝脏肿瘤的病变部位位于CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段表浅的肝脏肿瘤，尤其是肝左外叶、肝右前段的病灶是腹腔镜肝脏切除手术的最佳适应证。其中包括肝脏良性病变：如肝内外胆管结石、肝脏血管瘤、肝脏局灶性的结节增生以及肝脏多发性囊肿等；肝脏恶性病变：如原发性肝细胞癌、转移性肝脏肿瘤等。②患者的肝脏功能要求在Child分级B级以上，并且其它脏器如心、肺、脑、肾等无严重器质性病变。③患者无肝胆疾病相关的手术病史，腹腔内无广泛粘连。④凝血时间不超过正常的60%。⑤良性病变直径不超过15cm，恶性肿瘤病变大小不超过10cm。禁忌症：①肝脏肿瘤的病灶位于Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ段，与肝脏主要大血管相邻，容易引起难以控制的大出血。②病灶体积相对较大，影响第1、2肝门的手术中分离解剖。③病灶不大但无法保证切缘无癌浸润的要求。④肿瘤侵犯下腔静脉或第1、2肝门血管以及门静脉癌栓或肝门淋巴结转移。⑤难以耐受CO2气腹的患者。⑥有上腹部手术史且腹腔内存在广泛致密粘连。⑦肝脏功能Child分级C级、严重肝硬化、门静脉高压以及全身心、肺等情况不能耐受手术。

1.2 腹腔镜肝癌切除手术中转开腹指征［9］为确保手术的安全性，术中出现以下情况时，应及时中转开腹：①腹腔内粘连广泛、致密，在腹腔镜下分离困难，渗血较多，或分离过程中发现消化道尤其是结肠破裂，应考虑中转开腹妥善处理。②术中发现肿瘤较大，无法游离肝脏，影响第1、2肝门的暴露和解剖者。③术中出血量较大且无法有效止血应及时考虑中转开腹，尤其是肝硬化肝癌患者，由于术中出血量是影响患者预后的重要因素，因此应从严中转，尽量不要输血。对于血管瘤等肝脏功能较好的良性疾病，可以在配备自体血回输装置的同时继续手术，但当出血量达800ml为中转开腹的警戒线，如出血量达1500ml仍不能完成手术者应立即中转开腹。④肝外静脉主干损伤，如不能快速处理，为防止CO2气体栓塞形成，应尽快排出腹腔内气体减压、中转开腹，切忌反复钳夹或缝合，否则有可能扩大破口造成严重后果。⑤难以控制的突发性出血，肝内大血管出血或肿瘤破裂出血，应临时压迫止血后中转。⑥肝癌合并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清楚，影响手术根治性原则时应中转开腹。

2 腹腔镜技术在肝癌手术中的应用

腹腔镜技术已用于肝脏良恶性肿瘤、肝内外胆管结石、肝囊肿等治疗，甚至活体肝移植供肝的切取等，切除范围也从起初的局部切除发展到较大范围的如肝段、联合肝段、肝叶，甚至解剖性半肝和扩大半肝切除等。肝脏是人体最大的实质性器官，具有两个管道系统，双重的血液供应，脉管结构复杂，易出现出血、胆瘘等并发症。理想的器械对于腹腔镜肝切除手术非常重要，也是制约该手术推广的主要原因之一，尽管现在超声刀、Ligasure、Endo－GIA、彭氏内镜多功能式解剖器（LPMOD）、内镜式胃肠离断钉合器等先进的设备不断在临床上得到应用，但是腹腔镜下止血、缝扎远较开腹手术困难。相关文献报道，腹腔镜下肝癌手术的中转开腹率为8.1%［10，11］，中转开腹的主要原因是术中出血［12］。此外，腹腔镜手术中的CO2气腹有发生气体栓塞的可能［13，14］，可以造成严重的手术并发症。王悦华等［15］报道了16例腹腔镜肝癌手术，术中采用彭氏内镜多功能式解剖器（LPMOD）技术，可提高手术的安全性，减少了术中出血量、胆瘘等并发症的发生。随着机器人辅助腹腔镜技术，如达芬奇手术系统的出现，为腹腔镜技术带来了新的技术革新［16］，在肝脏外科中的应用可能会对腹腔镜的局限性有所弥补。因此，腹腔镜肝脏切除术治疗肝癌的安全性以及术中操作难点仍然是外科医生值得关注的热点，只有严格掌握腹腔镜下肝癌手术的适应证，不断地总结临床经验，提高手术意识，严格掌握腹腔镜手术操作技巧，才能使手术的安全性得到保证。

3 腹腔镜肝癌手术中患者体位、气腹压力和操作孔的选取

一般采取仰卧位和头高足低位。CO2气腹压力维持在12～14mmHg（若为小儿患者，建议维持气腹压力在9～10mmHg，1mmHg＝0.133kpa），应避免较大幅度的气腹压力变化。关于患者双下肢是否需要分开、手术者的站位可根据自身习惯、经验决定。建议采用四孔法或五孔法切肝，对于肝脏边缘较小的病灶者也可以采用三孔法切肝。观察孔位于脐上或脐下，操作孔的位置根据术中切除的肝脏病灶所处的位置而定，一般情况下病灶与左右手操作孔位置之间遵循等腰三角形的原则，且主操作杆要与肝脏断面保持一定的夹角。主操作孔应尽可能的接近病变部位，病变在右肝者取剑突下，病变在左肝者取左锁骨中线肋缘下，总的原则是有利于手术中的操作。

4 腹腔镜肝癌手术中出血的控制

4.1 腹腔镜区域性肝脏血流阻断技术 术中出血是腹腔镜肝切除最常见的并发症，也是中转开腹的主要原因。为了控制切肝时断面出血，虽然开腹手术中的全肝门血流阻断技术被应用到腹腔镜肝切除术中，但还存在一些缺点，肝门阻断后机体全身血流动力学发生改变，整个肝脏较长时间处于缺血状态，胃肠道血液回流受阻，容易导致肝脏缺血－再灌注损伤及消化道淤血，增加了手术创伤，不符合腹腔镜手术微创的理念。同时，肝门血流阻断时间受限，反复间歇阻断、开放会影响切肝进程，一方面延长了手术时间，另一方面因反复开放入肝血流和延长切肝时间增加出血量。相关研究报道，腹腔镜区域性肝脏血流阻断技术用于规则性半肝切除术中是可行的。该技术只阻断了切除部分肝脏的血流，能取得与全肝门阻断相同的效果；不影响保留侧肝脏的血液供应，避免了肝脏缺血－再灌注损伤及消化道淤血，对全身血流动力学无影响；同时区域性肝血流阻断没有时间的限制，使术者可以在手术中从容操作，避免因肝门血流阻断的时间限制，导致快速切肝造成血管等邻近组织的损伤［17］。

4.2 腹腔镜断肝技术 成功有效地断肝是腹腔镜肝切除术中减少出血的另一关键。肝脏体积大、肝内管道众多、走行复杂，在断肝的过程中运用合适的技术和器械将肝实质中的管道逐一暴露出来予以相应处理是非常重要的。目前国内外常见的断肝技术和器械有缝扎法、超声刀、能量平台（Ligasure）、腹腔镜切割吻合器（Endo GIA）、超声外科吸引器（CUSA）等，上述方法和器械各有优缺点，没有一种能受到广泛认同。理想的腹腔镜断肝器械应具备切割、分离、止血、吸引等功能，且应具有切割速度快、止血效果好、组织损伤小、操作方便等优点。而彭氏内镜多功能式解剖器（LPMOD）在肝癌手术中的应用主要优势是能钝性刮扒肝实质，迅速分离、解剖出肝断面的每根管道予以处理，对于小的管道（直径＜2mm）可以直接电凝离断，而对于较粗的血管可以将其夹闭后离断。同时兼有吸引功能，可始终保持手术视野的清洁，能有效地减少术中出血、缩短住院时间、降低围手术死亡率等并发症。

5 腹腔镜下肝脏肿瘤定位及无瘤技术

腹腔镜下肝癌切除应遵循开腹手术一样的无瘤原则。在腹腔镜下切肝过程中，肿瘤不能搬动任意挤压，比开腹手术更有利于无瘤控制。一般认为，切缘应保证与肿瘤边缘至少1cm的距离，并尽可能保留正常肝组织。腹腔镜下对于一部分较小或位置较深，特别是合并有肝硬化的肝脏肿瘤定位及切除边界的确定非常困难。国外文献非常强调术中超声的重要性，通过即时超声探查可以明确肿瘤的位置、与肝内血管、胆管系统的解剖关系，并确定手术切除边界，以保证切缘距肿瘤边缘1cm以上。腹腔镜下，肿瘤过大、位置过深或靠近重要管道的病例均难以达到足够的切缘，因此在术前应通过超声、CT、MRI、三维成像技术精确地分析和评估，谨慎选择病例，术中需要时及时中转开腹。对于一些高危的、行姑息性切除的病例，可以在腹腔镜下局部射频消融（包括肝脏其它部位病灶或怀疑的切缘）结合局部切除，从而达到安全、有效、微创的目的。在确保肿瘤根治切除的前提下要注意防止手术过程中或从腹腔内取出时肝癌瘤体破裂并溢出，应采取标本袋取标本、取标本时适当延长切口、妥当保护切口、彻底冲洗腹腔等措施以减少肿瘤细胞在腹腔及切口种植的机会。

6 腹腔镜肝癌手术的安全性及远期疗效

国内外相关文献报道［18～22］，腹腔镜肝癌手术与传统开腹式肝癌手术相比是安全可行的。腹腔镜肝切除与开腹肝切除所需手术时间相差无统计学意义，腹腔镜肝切除术中出血量更少，住院时间更短。腹腔镜肝切除患者在术前有着更严格的适应证选择，其术后并发症发生率低于开腹手术。大量研究表明，腹腔镜手术对患者机体免疫功能及应激反应影响较小，有利于肝癌患者术后尽快恢复。近几年来，关于腹腔镜肝癌手术长期疗效的回顾性评估研究的报道也逐渐增多。国外文献报道显示，腹腔镜肝癌手术的5年总生存率及无瘤生存率分别是50%～75%和31%～38.2%，结果与开腹手术患者比较均无明显统计学的差异［23，24］。人们一直担心气腹对肿瘤播散的影响，主要涉及穿刺孔转移及腹腔内播散，国外文献显示，对于原发性肝癌，腹腔镜手术与开腹手术两组间无显著性差异。由于腹腔镜肝癌手术的病例具有较高选择性，同时又缺乏多中心、大样本的随机对照临床实验研究，在肿瘤学预后上相对于开腹手术是否具有优势还缺乏循证医学的证据。因此，对于两者手术方式的比较，尚有待进一步扩大样本量和增加临床观察时间来得到证实。

7 小结与展望

腹腔镜手术在肝癌治疗中的应用充分体现了“生物－心理－社会”的医学模式内涵，已经成为开腹手术治疗肝癌有效、安全、可行性的手术方式，并得到了外科医生以及患者的接受与认可。随着肝脏外科的理念和技术的不断发展，腹腔镜器械的推陈出新，术中定位及影像学导航技术的突破，腹腔镜肝癌手术的适用范围会不断扩展，可能在不久的将来会成为代替传统开腹手术治疗肝癌的标准方法。但是目前腹腔镜下大范围肝叶切除手术的安全性、对机体各个方面的影响、特别是腹腔镜肝癌手术的远期疗效，还需要通过大宗病例、多中心的研究来加以观察和证实。

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