侧击法联合套石术治疗输尿管结石

张继邦，陈玉松

（东海县人民医院泌尿外科，江苏 东海 222300）

由于气压弹道碎石对输尿管黏膜损伤小，目前输尿管结石的治疗多采用经输尿管镜取石术的微创方法［1，2］。我院2007年1月～2013年2月采用经尿道输尿管镜下气压弹道侧击法联合套石术治疗输尿管结石78例，获得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组78例患者中，男43例，女35例，结石位于输尿管下段50例，中段21例，上段7例（均在第4腰椎水平及以下）。结石直径为0.7～1.5cm，患侧均合并有不同程度的肾积水。体外冲击波碎石无效者28例，合并高血压患者21例，糖尿病患者17例，双侧患者4例，急性肾功能衰竭患者2例。术前均经B超、KUB＋IVP和CT扫描等检查确诊。

1.2 治疗方法 本组采用硬膜外麻醉或腰麻，患者取截石位，采取连续注水，直视下经尿道将F8～9.8输尿管镜插入膀胱，在导丝的引导下进入患侧输尿管，调整进水速度，看到结石后，观察结石下端形态和其输尿管粘膜变化。若有息肉，先将息肉钳夹撕脱，用电极点击止血。再经输尿管镜工作通道置入气压弹道碎石探针，结合CT片，调整输尿管镜角度，将探针缓慢插至结石一侧稍下方，并将结石压向输尿管壁，采用连续脉冲方式，斜向上方向打击结石中部凸起处。退出探杆，用鳄鱼嘴异物钳钳夹结石，上下活动，如能拉动结石退至梗阻部位以下，改用套石篮，边行脉冲式灌注，边将结石与输尿管镜一并取出。若结石嵌顿较紧密，不能松动，用探杆沿结石四周慢慢剥离，再用侧击法向结石中下部位敲击，用套石篮取出。对表面光滑、上方积水严重、易于移位的输尿管上段结石，先用金属导丝插入结石上方，再行碎石。放置双J管，保留导尿，术毕。术后予抗生素预防感染，2～3d拔除导尿管，4～6周拔除双J管。

2 结果

本组77例碎石取石成功，成功率98.71%。1例上段结石移位于肾盂，经体外冲击波碎石排出。手术时间10～55min，平均30min。术中输尿管粘膜明显损伤7例，经放置双J管4～6周后，均完全愈合，无输尿管粘膜撕脱、穿孔等严重并发症。术后随访3个月，经KUB和（或）B超检查肾积水完全消失或大部分消失，无结石残留。

3 讨论

经尿道输尿管镜下气压弹道取石碎石术现已经广泛应用于输尿管结石的治疗，是治疗输尿管中、下段结石的理想方法［3，4］。而输尿管上段结石多采用经皮肾镜取石、腹腔镜取石或经输尿管镜钬激光碎石术［5，6］，一般不主张行输尿管镜下气压弹道碎石术。因结石与肾盂较近，在碎石操作过程中，结石很容易上移至肾盂，导致手术失败，且并发症多［7～10］。导致结石移位的主要原因是探针自下而上撞击和结石上方输尿管扩张阻力降低，以及上段输尿管行径陡直所致。多数学者采取用输尿管镜在结石处抵压，造成输尿管人工弯曲，探针与结石呈角敲击，但碎石成功率也仅为56.3%（80／142例），几乎一半结石被击进肾盂［7］。可能是输尿管镜进入输尿管上段时，向四周摆动时的幅度受限，人为造成输尿管上段结石处弯曲的角度有限，在碎石时，探针仅能打击结石下端而造成结石向上移位。采取侧击法碎石，探针抵压在结石中下部凸出部位进行敲击，成功率达85.7%（6／7例）。这是因为探针置于结石一侧，并与结石呈角，碎石时探针运动方向与结石长轴呈角运动，探针产生的作用力分解为向上方和向侧方作用的两个力，向侧方的作用力增加了结石向上移位的摩擦力。对表面光滑、上方积水严重、易于移位的输尿管上段结石，先用金属导丝插入结石上方，再行碎石。因金属导丝表面为螺旋状结构，可阻碍结石向上运动。就输尿管结石而言，绝大部分结石为枣核型，引起梗阻的部位是结石的中部凸出、直径最大的部位。将结石中部或其它引起梗阻处的凸出部位击碎去除，再用套石篮取出就容易了。本组78例输尿管结石，除1例上段结石滑入肾盂外，77例获得成功，总成功率为98.71%。

在行侧击法碎石时要注意以下几点：①适应证选择：结石太大，嵌顿较紧密，操作空间小，易于导致输尿管损伤，不宜作为本方法首选。我们选择结石最大横经为1.5cm。结石距离肾盂较近，在操作时易于移位于肾盂。我们的经验是平第4腰椎或其以下的输尿管结石可行侧击法碎石。②探针方向正确：探针要置于结石一侧，其运动方向要指向结石，若向输尿管壁运动就会造成输尿管损伤；若与结石长轴平行，易于导致结石移位逃脱。③要有的放矢：结合CT片，专击梗阻凸出部位，从而减少冲击次数和造成输尿管损伤的几率。④异型结石的碎石：对不规则结石和ESWL后结石，要先将梗阻凸出的尖、棱、角击碎；对于下端大的结石，碎石的部位从结石边缘开始，逐步将周边击碎，避免从中心开始而导致结石移位［11］。⑤防止结石移位：在操作过程中，可将手术台调整为头高脚低或在患侧腰部垫枕。⑥网篮套石：套石前先用鳄鱼嘴异物钳钳夹结石，并上下推拉松动，配合脉冲式灌注，再用套石篮将结石取出。

结石梗阻时间较长，多合并有输尿管息肉，常采用钬激光切除，我们用异物钳夹取部分组织后，用软电极点击止血，术后放置F7或F6双J管4～6周，未发生输尿管狭窄。由于一次进镜即可将结石击碎取出，故手术时间短，并发症少，无输尿管粘膜撕脱、穿孔等严重并发症发生。

4 结论

输尿管镜下气压弹道侧击法联合套石术治疗输尿管结石疗效确切、安全，并发症少，是一种操作简单可行的碎石取石方法。

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