宁亚功辨治股骨头缺血性坏死四法

张 华

中医·中西医结合

宁亚功辨治股骨头缺血性坏死四法

张 华

介绍宁亚功辨治股骨头缺血性坏死的方法。宁亚功在辨治股骨头缺血性坏死方面具有丰富的临床经验,常用治法有：活血通络、补肾壮骨、养肝舒筋、祛湿化痰等。根据中医学辨证论治的特点,将四法灵活运用于临床,常常取得满意疗效。

宁亚功；股骨头；缺血；坏死；辨证论治

本院中医科是国家中医药管理局授予的“股骨头坏死重点专病中心”,学科带头人宁亚功主任在辨治股骨头缺血性坏死方面具有丰富的临床经验,临床疗效满意。笔者长期跟师学习,受益匪浅,现将其辨治股骨头缺血性坏死的方法总结如下。

1 活血通络法

疼痛是股骨头缺血性坏死的主要症状,也是患者就诊最主要的原因。股骨头缺血性坏死主要疼痛部位为髋部、腹股沟、臀部和膝关节。宁亚功认为,无论是外伤导致的髋关节损伤,或是外邪侵袭导致经脉痹阻,均可导致肢体局部气血不通,凝而成瘀,导致股骨头失于濡养,最终出现缺血性坏死。中医称本病为“髋骨痹”,痹为闭而不通之意,提示该病的发生与肢体局部气血运行不通畅有关。《内经》言：“不通则痛。”疼痛作为本病的主症,说明“瘀血内阻,气血不通”是导致股骨头缺血性坏死的主要病机。现代医学认为股骨头缺血性坏死的发病机理有脂肪栓塞、微血管损伤、血管内凝血及骨坏死、骨内压增高、显微骨折与骨质疏松等学说,均提示该病存在股骨头内静脉瘀滞,流通不畅,导致血液灌注不足,继发股骨头缺血,最终发生坏死、塌陷等病理变化。由此可知,“因瘀血致缺血”是股骨头缺血性坏死发病的关键环节。

《内经》言：“通则不痛。”针对该病经脉瘀滞的病机,宁亚功首先确立活血通络的治疗原则,并贯穿该病治疗的始终。以内服、外敷及静脉注射活血通络的药物来达到疏通经脉的目的,其常用的活血中药有乳香、没药、丹参、红花、桃仁、元胡、川芎等,尤其擅长使用水蛭、土鳖、全蝎、蜈蚣等虫类药物。他认为虫类药物为血肉之质,又有动跃攻冲之性,体阴用阳,能深入隧络,攻剔痼结之瘀痰,旋转阳动之气[1]。他带领的科研团队曾使用活血通络药物介入治疗股骨头缺血性坏死取得显著疗效,他们应用 Seldinger 技术经股动脉插管,选择髂内动脉数字减影血管造影(DSA),并灌注尿激酶、络泰、罂粟碱,介入治疗股骨头缺血性坏死患者 164 例,结果治愈26例,显效94例,有效34例,无效10例,总有效率达93.19%[2]。近年开展的“中药联合髋关节钻孔减压自体干细胞移植治疗中晚期股骨头缺血性坏死”,临床疗效显著,此治疗方法与中医活血通络法有异曲同工之处。

2 补肾壮骨法

股骨头缺血性坏死属中医“骨痿”、“骨蚀”范畴。《素问·宣明五气论》首提“肾主骨”之说。《医经精义》曰：“骨内有髓、骨者髓所生……。肾藏精,精生髓,故骨者,肾之所合也。”说明肾所藏之精可化髓养骨,是骨生长、发育的物质基础,即肾对骨有主持、主宰的作用。若肾精充足则骨髓生化有源,骨骼得以滋养而强健有力；肾精亏虚则骨髓生化无源,骨骼失养而痿弱无力,临床可出现“骨痿”、“骨蚀”等,正如《素问·生气通天论》所言：“因而强力,肾气乃伤,高骨乃坏。”说明骨痿的发病与肾有关。

基于“肾主骨”的经典理论,宁亚功在辨治股骨头缺血性坏死时,特别注重补肾壮骨法的应用,其自创《活骨一号方》即是以补肾为主,兼以活血通络治疗股骨头缺血性坏死的专方,多用于成年人股骨头缺血性坏死属肾虚者。症见髋部冷痛,夜间或遇寒则疼痛加重,得温痛减,舌质暗淡苔白,脉沉迟或细弱者。方中有鹿角胶、淫羊藿、巴戟天、骨碎补等药具有补肾壮骨功效,还有附子、桂枝、细辛等辛温助阳药物。他认为补肾壮骨法治疗股骨头缺血性坏死机制可能是增加成骨细胞数量,激发成骨细胞的活性,对治疗股骨头坏死有重要作用。黄胜杰等[3]曾观察比较巴戟天、鹿角胶、淫羊藿、骨碎补对体外培养SD大鼠骨髓间充质干细胞(BMSCs)促增殖的影响,发现四味温阳补肾药均有促BMSCs增殖作用,其中以淫羊藿促BMSCs增殖效果最佳。

3 养肝舒筋法

《素问·五脏生成篇》云:“诸筋者皆属于节。”说明骨间关节的联结主要由筋组成。《素问·痿论篇》言:“宗筋主束骨而利机关也。”筋通过对骨骼的约束,附于骨上并主持骨关节的收缩与弛张,产生屈伸和旋转运动。宁亚功认为,大多股骨头缺血性坏死患者都有髋关节疼痛挛急并屈伸活动受限,甚至难以行走的临床表现,此表现当属中医筋痹范畴。正如《素问·痹论》所言:“痹…在于筋则屈不伸。”《素问·长刺节论》亦云:“病在筋,筋挛节痛,不可以行,名曰筋痹。”说明筋痹的病证表现中筋挛的特点是筋蜷曲不能伸开,若筋肉拘挛而曲伸不能,行走必然受到影响,加上关节疼痛,故股骨头缺血性坏死患者往往出现行走困难的症状。

中医有“肝主筋”、“筋以肝气为用”之说,意为筋所具有的运动功能实为肝气所主,因肝体阴而用阳,肝血不足,阳用亦不力,肝疏泄功能减弱,气的生发不足,生机必然迟缓,代谢必然障碍,也会出现筋脉的拘挛不柔。另外,“肝者,其充在筋”,筋又赖肝血的滋养,若正气不足,脏腑气血亏虚,肝血不足,筋脉空虚,肝血不能濡润筋脉,筋脉失养则不仁,邪气滞于筋,气机不利,闭阻不通则痛,日久则发为筋痹。因此,宁亚功在治疗股骨头缺血性坏死时,特别注重养肝舒筋,常用的药物有当归、白芍、木瓜、五味子、山茱萸等。他尤其擅长使用芍药甘草汤,方中芍药酸苦,养血敛阴,柔肝止痛；甘草补中缓急,二药合用酸甘化阴,滋阴养血,缓急止痛,为治阴虚筋脉失养所致的挛急疼痛之良方。现代药理研究证明,芍药甘草汤具有明显的镇痛作用,还有抑制平滑肌痉挛、降低高雄激素血症及对胃酸的双向调节作用等。他抓住该方酸甘化阴、缓急止痛的特点,还用其治疗咳嗽、胃痛、腹痛、神经痛等病所致的疼痛、拘挛等,均能取得良好效果。

4 祛湿化痰法

宁亚功认为,《素问·痹论》言“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”说明痹证的形成是风、寒、湿邪共同作用的结果,但在诸多致病因素中,湿邪与痹证的关系最为密切,尤其是酒精、激素易导致湿热内生,而二者又是导致股骨头缺血性坏死的常见病因。股骨头缺血性坏死的临床表现及其发生发展的病理过程与湿邪有着密切的关系,如该病多有病情缠绵,经久难愈,关节肿胀、僵硬、重着等湿邪致病的特点。可以说,湿邪既是股骨头缺血性坏死的原因之一,又是其缠绵难愈的症结所在。因此,他在临床上特别注重祛湿,具体方法为：

4.1 清热利湿法 常用于青壮年患者症见关节肿痛,有灼热感,舌红苔黄腻,脉弦数有力者,常用药物有黄柏、薏仁、土茯苓、石膏、木瓜、忍冬藤等,土茯苓配木瓜是其常用药对,二药相需配伍,有加强祛风湿、强筋骨、利关节的作用。

4.2 温阳化湿法 用于阳虚或寒湿为患而见关节疼痛重着,遇冷或天气变化时加重,舌淡苔白腻,脉沉细或弦者,常用药物有附子、桂枝、细辛、麻黄等。

4.3 祛风除湿法 用于关节疼痛重着,疼痛游走,无明显恶寒或发热者,常用药物有羌活、独活、防风、秦艽、伸筋草等。宁亚功认为祛风药物既能祛除风邪,又能胜湿,还有止痛的的功效,故为治疗股骨头缺血性坏死及其他痹证必用药物。

4.4 健脾化湿法 为治疗湿邪的重要方法,因湿邪的产生与脾胃功能关系密切,脾能胜湿,健脾为化湿之本,常用药物有白术、苍术、茯苓、薏仁等。

除祛湿外,他还特别注重化痰。中医学很早就认识到痰邪是痹证发病的重要因素,如《丹溪心法》言：“肥人肢节痛,多是风湿与痰饮流注经络而痛,宜南星、半夏。”《证治准绳》云：“痛痹,有风、有湿、有痰……诊其脉,滑者痰也。”痹证之痰的成因一是来源于原患风寒湿痹以湿邪为主者,其病经久不愈,或医治不当,气血痹阻,湿聚成痰；二是脏腑功能失调或平素脾胃湿邪壅盛,痰从内生,流注肢体经络。可见痰的生成与湿邪关系密切,甚至有“痰湿同源之说”。 宁亚功曾说：“痰既是病理产物,同时也是治病因素或是导致病情加重的直接原因。”赵新秀等[4]指出,痹证夹痰的证候特征为关节肿胀或僵硬变形,皮下结节,或有囊肿疼痛,或有关节积液,或肌肤顽麻不仁,形体肥胖,舌苔厚腻,脉滑。因此,宁亚功特别重视顽痹从痰论治,常在活血通络、补肝肾、清湿热基础上加化痰药物,常用的有胆南星、半夏、僵蚕、白芥子和小白附子等。其自创《活骨二号方》即是在清湿热的基础上重用胆南星、半夏等化痰通络药物,用于治疗股骨头缺血性坏死以湿热及痰瘀互结者。

宁亚功认为,股骨头缺血性坏死的病机和临床表现非常复杂,辨治时当抓住病机主要矛盾,在解决主要矛盾的同时,兼顾次要的病理环节,才能真正体现中医学辨证论治的特点,并提高临床疗效,其自创《活骨一号方》即是以补肝肾为主兼以活血通络,而《活骨二号方》则是以清湿热化痰为主兼以活血通络止痛。临床上,他既注重分期分型治疗,又强调综合治疗,其创立的股骨头缺血性坏死六联疗法,既体现了中医药内治法与外治法的结合,又将中医的特色疗法与现代医学最先进的干细胞技术相结合,优势互补,临床疗效得到明显提高。

[1] 张华.宁亚功主任辨治糖尿病特色介绍[J].西南国防医药,2009,19(3):86-89.

[2] 李峻辉,宁亚功,彭仲杰,等.股骨头缺血性坏死的介入治疗[J].中国骨伤,2005,18(1):3-5.

[3] 黄胜杰,李媚,王和鸣,等.温阳补肾药对骨髓间充质干细胞促增殖的实验研究[J].中国中医骨伤科杂志,2012,20(10):1-4.

[4] 赵新秀,秦龙建.痹证夹痰论治[J].山西中医学院学报,2001,2(4):10-11.

650032 昆明,成都军区昆明总医院附属中医院

R 274.12/683

A

1004-0188(2014)09-1003-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.09.030

2013-09-24)