腓骨短肌腱重建训练伤后踝关节不稳定10例

王世魁,周 全

腓骨短肌腱重建训练伤后踝关节不稳定10例

王世魁,周 全

目的 介绍采用腓骨短肌腱重建对踝关节扭伤导致距腓前韧带及跟腓韧带断裂引起的踝关节不稳的治疗方法及临床效果。方法 选取10例踝关节不稳男性军人患者,均由距腓前韧带及跟腓韧带断裂引起,采取腓骨短肌腱结合带线锚钉重建距腓前韧带及跟腓韧带,以恢复踝关节稳定。结果 按照1979年Mazur等踝关节评价分级系统进行功能评分,结果优7例,良2例,可1例,优良率为90%。结论 腓骨短肌腱结合带线锚钉重建距腓前韧带及跟腓韧带断裂引起的踝关节不稳能够取得良好效果,可在临床推广应用。

腓骨；短肌腱；重建；踝关节；不稳

在军事训练过程中,足踝部受伤较为常见。大多数情况下,接诊医师习惯以踝关节扭伤给予诊断和治疗。踝关节扭伤病例中,约10%～15%的合并外侧副韧带结构(距腓前韧带及跟腓韧带断裂)断裂,造成踝关节在运动过程中的不稳定,而往往此种不稳定因为关节囊及外侧深筋膜、辅助肌腱、腱周韧带等组织的代偿,在不剧烈运动过程中症状不明显,甚至毫无症状。在剧烈活动过程中,其临床症状明显,最主要的表现为：踝关节的不稳感,容易发生踝关节内翻扭伤及慢性疼痛。目前对于此病的治疗主要是采取保守治疗,但患者不能进行剧烈活动,或剧烈活动时有明显踝关节不稳定感,并伴有踝关节长期慢性疼痛,导致军人伤病员训练水平下降。而国内不管是骨科医师还是患者,对此病认识不足,常常接受保守治疗处理。我科在2011～2012年内接诊此类训练伤患者10例,采用腓骨短肌腱重建术后,踝关节稳定性良好,特报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组10例均为男性军人,年龄18～21岁,平均19.2岁,均为踝关节不稳定。受伤原因：打篮球致伤6例,翻越障碍物4例,全部为新鲜踝关节扭伤；距腓前韧带中部马尾样断裂3例,距骨止点部位断裂5例,腓骨止点部位断裂2例。伴有跟腓韧带断裂6例,不伴有高血压、心脏病、糖尿病等基础疾病。

1.2 手术方法 主要取踝关节前外侧弧形切口,切开皮肤、皮下及筋膜,显露深筋膜。从第三腓骨肌与腓骨短肌腱之间进入深层,显露关节囊,切开关节囊,显露距腓前韧带,可见断裂的距腓前韧带组织,呈马尾样撕裂,断端不整齐。部分损伤时间稍久病例,只见残端及周围瘢痕。游离韧带周边筋膜组织,完全显露清楚韧带组织后,对于距腓前韧带中部撕裂伤病例,先行对中部采用可吸收线缝合。然后取腓骨短肌腱适合长度平均分成两股,给予腓骨尖部呈45°角4.5 mm钻花钻孔,两股同时从腓骨后侧向前穿过骨孔,一股用2.8 mm带线锚钉缝合固定于距骨颈部。另外一股斜向跟骨方向45°用2.8 mm带线锚钉缝合固定于跟骨外侧面。对腓骨起点部位撕脱者,给予近端切除,然后取腓骨短肌腱部分,同前法钻孔,穿过骨孔,用2.8 mm带线锚钉固定于距骨颈部。然后缝合周围筋膜及加强关节囊组织,逐层关闭切口,外翻位石膏固定,3～4 w后开始踝关节功能锻炼。

1.3 疗效评价标准 全部患者术后接受8个月～1年随访。按照1979年Mazur等踝关节评价分级系统[1]进行功能评分：优：>92分,踝关节无肿痛,步态正常,活动自如；良：87～92分,踝关节轻微肿痛,正常步态,活动度可达正常的3/4；可：65～86分,活动时疼痛,活动度仅为正常的1/2,正常步态,需要服用非甾体抗炎药；<65分,行走或者静息痛,活动度仅为正常的1/2,跛行,踝关节肿胀。

2 结果

按照Magur等踝关节疗效评价标准,结果优7例,良2例,可1例,优良率为90%。

3 讨论

3.1 应用解剖 应用此手术治疗踝关节外侧不稳定,首先需要熟练掌握踝关节外侧主要稳定结构。踝关节外侧除去皮肤及浅筋膜层后,第一层为支持带及周围深筋膜层。深筋膜层广泛,覆盖腓骨头及跟骨外侧,其中,在腓骨后侧向跟骨方向延伸增厚,其下方为腓骨长短肌腱,腓骨长短肌腱从深筋膜形成的管道中绕过腓骨尖部位向足外侧前方延伸,止点在第五跖骨基底部。人体解剖中,剔除腓骨长短肌腱及深筋膜后。可见到稳定距骨的3条相关韧带。一是跟腓韧带(CFL)：起点为腓骨尖部,止点在跟骨外侧面偏后侧,相对较韧厚。其功能主要是维持跟骨与腓骨之间的位置关系。防止在距骨传导受力时跟骨向后移位。二是距腓前韧带(ATFL)：起点在腓骨尖部前侧,较跟腓韧带薄弱。大多数分为两束,前束较宽,后束较窄,在跖屈内翻暴力时紧张极易发生断裂。主要作用是限制距骨前移并限制距骨内收[2],在断裂状态时踝关节前抽屉试验,距骨可明显前移。三是距腓后韧带(PTFL)：起点在腓骨尖部后内侧,止点在距骨后内侧,较菲薄,强度较小。在距骨前移时变得松弛,不容易发生断裂。主要作用可能与距骨与跟骨之间的解剖位置关系有关,防止距骨相对于跟骨的向外侧移位。综上所述,距骨在外侧由上述3条稳定韧带作用,使距骨在踝关节外侧结构部位提供踝关节的稳定性。但相对于内侧三角韧带宽厚的形态来说,外侧韧带结构呈束条状,且不在外侧面呈连续分布,故外侧结构相对来说较薄弱,在内翻应力时容易发生损伤。其中跟腓韧带及距腓前韧带损伤较为常见。

3.2 距腓前韧带及跟腓韧带损伤多发的原因分析 许多前期的研究显示：距腓前韧带及跟腓韧带损伤较距腓后韧带损伤多见,究其原因与踝关节距骨解剖有关[3]。距骨宽度为前宽后窄,而构成踝穴的胫腓骨及下胫腓联合也存在一定的活动度(踝关节从跖屈到背伸,踝穴宽度增加1.5 mm,并有5～6°的旋转度)[4]。在距骨跖屈位时,较窄的距骨关节面后半部位纳入踝穴,而踝穴较距骨后半部分宽,软骨摩擦系数小,故踝关节处于最不稳定状态,容易发生内翻损伤。而此时,距腓前韧带紧张,轻微的内翻暴力就可导致其纤维撕裂甚至全部断裂。而跟腓韧带在中立位内翻时应力最为集中,损伤几率更大,跖屈位损伤也会出现,但几率小于距腓前韧带。距腓后韧带因为踝穴的限制,内翻应力导致的位移较小,故不易断裂。在背伸位置时,距骨前部宽阔部位进入踝穴,周围关节囊及韧带处于紧张状态,踝穴最稳定,不易发生内翻损伤,故距腓前韧带损伤几率较小[5]。

3.3 重建踝关节稳定性 本手术取材部位主要是将腓骨短肌腱从其止点第五跖骨基底部切断,向后游离至腓骨尖后部,然后在腓骨尖部从后斜向前部钻一约4.5 mm直径骨洞,将腓骨短肌腱尖部采用00号可吸收缝合线固定,并从骨洞中向前穿出,然后将腓骨短肌腱分为两股,一股向前在距腓前韧带止点部位用2.8 mm带线锚钉固定；另外一股给予向后与跟骨呈30～40°用2.8 mm带线锚钉固定于跟骨外侧面重建跟腓韧带。

3.4 手术重建的选择问题 大多数学者建议在踝关节扭伤后期踝关节出现不稳定时,距腓前韧带的修复重建较距腓前韧带及跟腓韧带一起重建应用较多[6]。除局部解剖因素有关外(主要是担心延长切口损伤趾短伸肌的运动支及腓肠神经感觉支),另外增加局部的疼痛性瘢痕。但从跟骨骨折治疗中可见,在跟腓韧带进行跟骨骨折显露过程中,是从跟骨体部执行骨面剥离的,故即使在跟骨止点撕脱损伤或者是在腓骨尖部伴有骨块撕脱的韧带损伤,均可获得可靠的愈合强度及稳定性,而需要修补的只是在跟腓韧带中部的纤维撕裂,制动不良造成的慢性踝关节不稳定。

3.5 手术注意点 跟腓韧带的重建一般从腓骨长短肌腱表面穿过固定于跟骨外侧面,尽量不要打开腓骨长短肌腱腱鞘,主要原因如下：(1)打开腱鞘后,从腓骨长短肌腱下方重建符合解剖,但不宜操作,后期会发生疼痛,因其腓骨短肌腱经过下方时出现折弯,容易断裂。并且在瘢痕愈合过程中可能会发生肌腱腱性组织退变,容易再次断裂。(2)腓骨长短肌腱在踝关节外翻过程中作用明显,打开后形成瘢痕,后期功能锻炼时疼痛明显。从表面穿过后,不损伤腓骨长肌腱的解剖位置,对腓骨长肌腱的功能损伤较少。(3)跟腓韧带重建时,从肌腱上方或下方经过均可达到手术治疗目的,在节省手术时间及操作难度选择上,从上方选择容易一些。

[1] Mazur JM,Schwart E,Sheldon RS.Ankle arthrodesis:long term follow up with gait analysis[J].J Bone Join Surg(Am),1979,61:964.

[2] 王玉玺,阳红林,岳学,等.踝关节距腓前韧带呈双条状排列的报道[J].解剖科学进展,2009,15(1):125-126.

[3] 金舜瑢,姜文学,李林,等.距腓前韧带与跟腓韧带损伤的手术治疗[J].中国矫形外科杂志,2001,11(8):1047-1049.

[4] 唐康来.注重慢性踝关节不稳的诊断及治疗[J].中国骨伤,2012,25(8):623-625.

[5] 郭世绂.骨科临床解剖学[M].济南:山东科技出版社,2000.

[6] 赵胜春,陈红卫.腓骨短肌腱重建踝关节距腓前韧带治疗踝关节不稳[J].中医正骨,2010,22(1):55-56.

661600 云南 开远,解放军59医院骨病关节外科

R 687.4

A

1004-0188(2014)09-0994-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.09.026

2014-04-04)