巨大肺大疱与自发性气胸的影像学鉴别诊断

叶奕兰，方宏洋，许亚红，陈利君，叶 伦，何 闯

巨大肺大疱与自发性气胸的影像学鉴别诊断

叶奕兰，方宏洋，许亚红，陈利君，叶 伦，何 闯

肺大疱；自发性气胸；影像；鉴别诊断

巨大肺大疱是一种特殊的肺大疱，是严重肺气肿患者因压力增高导致肺泡破裂融合而成，直径>10 cm的单个肺大疱或多个较小肺大疱的聚集[1]，可占据单侧胸腔的50%以上[2]。自发性气胸，则是因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂或靠近肺表面的细微气泡自行破裂，使肺和支气管内空气逸入胸膜腔。肺大疱破裂是导致自发性气胸主要病因之一，有文献报道，28.6%的自发性气胸源于60岁以上患者的肺大疱破裂[3]。巨大肺大疱与自发性气胸在临床表现、症状和体征上有很大的相似之处，在X线片上极易被误诊为气胸，但两者有本质上的区别，治疗方法也不相同[4-5]。本文就其病理学基础、临床特点、影像表现及其临床治疗予以比较分析。

1 病理学基础

肺大疱是一种局限性肺气肿，一般继发于小支气管的炎性病变，小支气管炎变后引起水肿、狭窄，造成管腔部分阻塞，产生活门作用，使空气进入容易而排出受阻，肺泡内气体聚集，肺泡内压力不断升高导致肺泡破裂，多个破裂肺泡融合在一起则形成肺大疱。炎症使肺组织损坏，肺泡间隔也因肺泡内压力升高而破裂，破裂肺大疱相互融合，最后形成巨大含气囊腔，囊腔周围被一层较薄的脏层胸膜、结缔组织和穿过其间的毛细血管覆盖[1,6]。因此，巨大肺大疱患者一般都患有慢性阻塞性肺部疾病、支气管哮喘、肺结核及尘肺等肺部基础疾病。

巨大肺大疱破裂可导致形成自发性气胸，自发性气胸包括原发性和继发性两类。原发性自发性气胸多由于脏层胸膜下微小泡或肺大疱破裂所致，无明显基础肺疾病，多见于10～30岁瘦高体型男性，此种胸膜下肺大疱形成可能与非特异性炎症、肺弹力纤维先天性发育不良、遗传因素或胸膜间皮细胞稀少有关[6]，剧烈咳嗽、打喷嚏、持重物、运动等使肺泡腔与间质产生压力差，是肺大疱破裂致气胸的常见诱因。继发性气胸常多见于有基础肺部或胸膜病变患者，如慢性阻塞性肺病、尘肺、间质性肺病等，病变引起细支气管不完全阻塞，形成肺大疱破裂，多见于中老年人。

2 临床特点

巨大肺大疱、自发性气胸均可表现为胸闷、气短、呼吸困难、不能活动及平卧、端坐呼吸、大汗淋漓、烦躁不安等临床急性症状，但两者仍有各自特点，鉴别如下：(1)起病方式：巨大肺大疱发展缓慢，随着肺泡内压力逐渐增加而发病；自发性气胸发病急剧，多有屏气劳累、体力活动、剧烈咳嗽、打喷嚏、持重物、运动等诱因。(2)症状：巨大肺大疱病程长，胸闷、气短、气紧、呼吸困难等症状逐渐加重，无或仅轻微胸痛，无患侧肩部不适；自发性气胸则多表现为突发胸闷、气短、咳嗽、胸痛明显，多为刺痛，患侧肩部酸困。(3)肺部体征：肺大疱局部叩诊过度清音或鼓音，呼吸音减弱，长期无明显变化；气胸患侧胸腔叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失。

3 影像学表现

3.1 X线表现 胸部X线平片，自发性气胸表现为肺野外侧低密度透亮区，内无肺纹理，透亮区可延伸至肺尖、肋膈角区，其内侧可见受压萎缩的肺组织，动态观察气胸，气体可随时间逐渐吸收、消失；肺大疱表现为大泡状的低密度区，弧形边缘，内可见纤细少许肺纹理或间隔结构，动态追踪观察可长时间存在或变化不明显。胸部X线平片检查简单，对于部分位于肺周边部位、贴近胸壁的巨大肺大疱，仅靠X线片不易区别，更不能盲目根据当前X线胸片下结论。

3.2 CT表现 胸部 CT可提供更多的诊断依据，能更好地显示肺大疱内部结构，分辨壁的形态及周围肺组织情况，可以更好地与气胸鉴别诊断。CT上巨大肺大疱表现为局限性透亮影，肺大疱内可见细线条索状“小梁”影，向四周膨胀性改变，其边缘呈弧形曲线，邻近肺组织因被推压引起部分肺不张，肺纹理聚集，所以在肺尖区、肋隔角、心膈角区均可见到被压迫的肺组织；而气胸则主要是将肺组织向肺内推挤，被压迫的肺部边缘常常缩向肺门或纵隔，因而在肺尖区、肋隔角、心膈角区往往见不到肺组织结构，CT上应特别注意这一鉴别要点。

4 误诊原因分析

巨大肺大疱、继发性自发性气胸均可合并有慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、严重肺结核及尘肺等肺病基础疾病，其临床表现不典型，易被误诊。导致两者误诊可能原因分析如下：(1)对巨大肺大疱临床特点的认识不足，当遇到老年患者突发胸闷、气短、呼吸困难时，只考虑到自发性气胸的可能，而忽略了巨大肺大疱的可能。(2)对影像资料缺乏详细认真的分析，特别是当肺大疱很大(占据一侧胸腔的70%以上)或巨大肺大疱贴近胸壁时，没仔细观察肺尖、肋隔角等具有鉴别意义的位置区域。

5 治疗

巨大肺大疱和自发性气胸病理基础不一样，因此其治疗方法亦有区别。巨大肺大疱一般以手术为主；而自发性气胸最常用的有效治疗方法是胸腔闭式引流，但对老年人的自发性气胸，因原有肺部基础病、肺功能差，除了排气减压外，治疗重点还包括控制感染、防止重要脏器衰竭等。

因此，为避免误诊，笔者认为，对于长期患有慢性阻塞性肺气肿、哮喘等肺部疾病患者，在遇到无其他原因可解释的突发呼吸困难、气喘或呼吸困难进行性加重时，应充分考虑到巨大肺大疱或自发性气胸可能，及时行胸部X线检查，必要时行胸部CT检查，以明确诊断，及时救治。

[1] 王春颖.巨大肺大疱与局限性气胸的X线与CT诊断[J].中国医学创新，2009,6(8):74.

[2] 李文忠,吴坚,罗仕云.巨大肺大疱胸腔镜辅助下小切口肺叶切除术探讨[J].西部医学,2009,21(9):1535-1537.

[3] 白春学.呼吸系统疾病的诊断与鉴别诊断[M].天津：天津科学技术出版社,2004:346-347.

[4] 王红军.肺大疱误诊为自发性气胸12例[J].实用医学杂志,2005,21(5):478.

[5] 郑东庆,党立群,刘长波.老年慢性阻塞性肺气肿并发自发性气胸38例临床分析[J].中外医疗临床医学，2011,11:96.

[6] 徐程,詹永靖,谢寒冰,等.原发性自发性气胸的诱因分析及治疗[J].医学信息(上旬刊),2011,24(1):247-248.

610021 成都，解放军452医院医学影像科(叶奕兰，方宏洋，陈利君，叶 伦，何 闯)，儿科(许亚红)

方宏洋，E-mail:1668704071@qq.com

R 445/563

A

1004-0188(2014)02-0231-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.051

2013-01-28)