布-加综合征的介入治疗

何乾文，秦建平，顾 明，盛金平，李晶晶

布-加综合征的介入治疗

何乾文，秦建平，顾 明，盛金平，李晶晶

目的 探讨布-加综合征的介入治疗方法及疗效。方法 采用Seldinger技术经右侧股静脉穿刺插管，先行下腔静脉造影。狭窄病例直接用导丝通过狭窄部位；闭塞病例同时作右侧颈静脉穿刺行下腔静脉闭塞段上下端会师造影，再采用导丝硬头破膜或用TIPS穿刺针或房间隔穿刺针穿过闭塞段。膜性狭窄或膜性闭塞病例，单纯采用球囊扩张治疗；节段狭窄或节段闭塞病例，采用球囊扩张加支架植入治疗。结果 收治21例布-加综合征患者，其中肝静脉膜性闭塞1例，膜性狭窄1例；下腔静脉节段狭窄合并肝静脉膜性狭窄1例；下腔静脉膜性狭窄3例，节段狭窄2例；下腔静脉膜性闭塞6例，节段闭塞7例。19例手术成功，其中单纯球囊扩张12例，球囊扩张加支架植入7例。2例下腔静脉节段闭塞手术失败，其中1例用房间隔穿刺针穿刺入心包引起心包积血，处理好转后患者拒绝再次手术；1例患者单纯行下腔静脉造影10 d后再次造影见下腔静脉内充满血栓，行溶栓治疗后出院。结论 布-加综合征类型复杂，根据不同类型采用不同方法行介入治疗，操作方便、安全，效果良好。

布-加综合征；介入治疗；疗效

布-加综合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)是指下腔静脉先天性或后天性狭窄或闭塞(可合并或不合并肝静脉狭窄或闭塞)，从而引起一系列以伴有门脉高压和下腔静脉高压为特点的临床症候群[1]。内科保守治疗效果不佳，外科手术治疗创伤大、并发症多。随着介入医学的发展，介入治疗布-加综合征，因其创伤小、并发症少、安全、有效，成为治疗布-加综合征的重要手段[2]。为了减少并发症，提高治疗效果，现将我院介入治疗布-加综合征21例总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 我院2007年3月～2013年2月介入治疗布-加综合征21例，男13例，女8例，年龄48(29～65)岁，病程1个月～13年，主要临床表现为上腹不适、乏力、腹水、腹壁静脉曲张、双下肢水肿等。

1.2 术前检查 术前行超声和320排CT增强或MRI检查，了解BCS的类型和狭窄或闭塞程度，同时检查肝肾功能和出凝血时间。

1.3 介入治疗方法 BCS类型复杂，根据术前影像诊断，不同类型采用不同方法。肝静脉闭塞：采用Seldinger技术经右侧颈静脉入路，行下腔静脉造影，再用TIPS穿刺针穿刺肝静脉闭塞部分，造影证实位置准确无误后交换导丝，球囊扩张。

下腔静脉或肝静脉狭窄：经右侧股静脉穿刺行下腔静脉及肝静脉造影，了解肝后段下腔静脉、肝静脉、侧支循环情况及下腔静脉内有无血栓形成，然后用导丝通过狭窄部位，球囊扩张。然后造影，若狭窄段静脉扩张良好、血流通畅，结束手术；扩张欠佳者，植入支架。

下腔静脉闭塞：先经右侧股静脉穿刺行下腔静脉造影，若导丝能通过闭塞部位，交换导管造影证实位置无误后，采用下腔静脉狭窄治疗方法进行；若导丝不能通过闭塞部位，行右侧颈静脉穿刺，正侧位行闭塞部位上下端会师造影，了解闭塞长度、方向。膜性闭塞，多数用导丝硬头可破膜，本组2例CT示闭塞部位有钙化，导丝硬头未能破膜，改用TIPS穿刺针破膜成功。慢性节段闭塞，需用TIPS穿刺针或房间隔穿刺针开通。房间隔穿刺针较TIPS针硬度更强，对闭塞段组织较硬的患者适用。穿刺开通成功、造影证实位置无误后，按下腔静脉狭窄治疗方法进行。闭塞段的开通多从下向上穿刺，本组1例从下向上开通困难，改为从上向下开通成功。

1.4 术后处理 术后抗凝治疗6个月，定期随访复查。

2 结果

21例中，19例一次性介入治疗成功。其中肝静脉闭塞1例，行TIPS穿刺针破膜、球囊扩张治疗；肝静脉狭窄、肝静脉合并下腔静脉肝后段狭窄各1例，分别采用球囊扩张治疗。下腔静脉狭窄5例，2例节段狭窄用球囊扩张加支架植入治疗，3例用球囊扩张治疗。其中有2例治疗前造影未见造影剂通过狭窄部位，用导丝试探通过，未行颈静脉穿刺造影而治疗成功。下腔静脉闭塞11例和膜性闭塞6例，4例导丝硬头破膜成功；2例膜性闭塞部位有钙化，用TIPS穿刺针破膜成功，球囊扩张治疗。下腔静脉节段闭塞5例，通过闭塞段，使用房间隔穿刺针3例、TIPS针1例、导丝硬头1例。下腔静脉节段闭塞手术失败2例，其中1例穿刺引起心包积血，治疗好转后患者拒绝再次介入治疗；1例单纯行下腔静脉造影10 d后，再次造影见下腔静脉内充满血栓，行溶栓治疗后出院。

并发症：本组1例穿刺入心包，引起心包积血，心包穿刺抽吸治疗好转；1例造影后未立即行治疗，10 d后下腔静脉充满血栓。余未出现严重并发症。

3 讨论

BCS可发生于任何年龄，以20～40岁的男性多见，其主要症状和体征是肝静脉和下腔静脉阻塞引起的门脉高压和下腔静脉高压等[1]。其主要检查方法有超声、CT、MRI、DSA。超声作为简便易行的无创性检查是BCS筛选的首选方法[3]。超声造影检查能实时观察血流情况，对一些细小狭窄和膜性闭塞有较好的诊断价值，但也有一定局限性，常受肠气和体型肥胖的影响。CT增强扫描可清楚显示肝脏形态，血管狭窄或闭塞的部位、程度，闭塞部位有无钙化，术前为介入治疗方法提供参考。本组2例CT显示膜性闭塞部位有钙化，导丝硬头破膜未能成功，用TIPS穿刺针破膜成功。但CT增强受扫描技术影响较大。本组1例超声提示下腔静脉肝后段膜性闭塞，CT增强扫描提示肾静脉平面以上下腔静脉内无强化，DSA示下腔静脉肝后段膜性闭塞，这可能与下腔静脉肝后段膜性闭塞后，局部血流减慢，静脉期扫描提前有关。MRI是多参数、多方位成像，对BCS的诊断有无法比拟的优势[4]，但受扫描技术影响大，对闭塞部位的钙化显示不佳，对体内有金属物的患者不适用。DSA是诊断BCS的金标准，也是本病分型、治疗的重要依据[5]，可同时对患者进行治疗。由于介入治疗BCS创伤小、并发症少，效果优良，已成为治疗BCS的重要方法[2]。

治疗体会：(1)BCS类型复杂，介入治疗前，应根据患者情况采用超声、CT、MRI等检查方法，清楚了解BCS的类型，狭窄或/和闭塞部位、程度、狭窄部位有无钙化和血管直径，以确定手术方法，术前准备好相应的材料。单纯狭窄患者，采用股静脉入路；下腔静脉肝后段闭塞患者，准备好会阴部和右颈部消毒铺巾，先行右股静脉入路造影、治疗，少数患者不需右颈静脉入路可治疗成功；膜性闭塞患者，多数用导丝硬头能破膜成功，若CT提示膜性闭塞部位有钙化者，导丝硬头破膜困难，应用TIPS穿刺针破膜。(2)规范手术操作，以减少手术并发症。应重视手术并发症的预防和处理，预防重于处理，术前对于可能发生的并发症做好处理预案，术中仔细操作，密切观察，及时处理，以减少不良后果。本组1例穿刺过程中出现心包积血，行心包穿刺抽血50 ml后观察，患者生命体征平稳，未出现不良后果。(3)术前准备好相应的材料，血管造影和介入治疗最好一次性进行，可减少患者住院时间和治疗费用。下腔静脉造影后易引起血栓形成，这是由于下腔静脉造影时可引起局部血管内膜损伤、造影剂引起局部高渗状态、造影后局部制动使血流缓慢等因素可诱发血栓形成。本组早期1例BCS患者，术前未准备好术中使用的材料，行单纯下腔静脉造影未见下腔静脉血栓。10 d后准备好器材，行下腔静脉造影，见下腔静脉充满新鲜血栓，未能行下腔静脉开通治疗，仅行抽栓、溶栓治疗。

总之，介入治疗BCS创伤小、并发症少，效果优良，已成为治疗BCS的重要方法。术前仔细分析影像检查资料，选择好手术方案，准备好术中使用材料，术中仔细操作，认真观察，术后完善的治疗方案是保证手术成功和疗效的关键。

[1] 吕维富.现代介入影像与治疗学[M].合肥:安徽科学技术出版社,2009:658-670.

[2] 李天晓,韩新巍,马文章,等.不同类Budd-Chiari综合征介入治疗研究[J].中华放射学杂志,1999,33(3):181-184.

[3] 程荣,黎静,纪莉,等.布-加综合征的彩超诊断分型及应用价值[J].中国超声诊断杂志,2005,6(2):100-102.

[4] 林江,王平,周康荣.三维动态增强MR血管成像诊断布-加综合征的价值[J].中华放射学杂志,2006,40(10):1071-1074.

[5] 蒲洪波,游箭.布-加综合征合并下腔静脉血栓的介入治疗进展[J].当代医学,2012,18(4):17-20.

Interventional therapy on Budd-Chiari syndrome

He Qianwen1,Qin Jianping2,Gu Ming1,Sheng Jinping1,Li Jinjing1

1.Department of Medical Imaging;2.Department of Gastroenterology,General Hospital of Chengdu Military Command,Chengdu,Sichuan,610083,China

Objective To discuss the method and curative effects of interventional therapy on Budd-Chiari syndrome.Methods Catheterizing was carried out through the right femoral vein by Seldinger technology,and inferior vena cavography was done.The stricture parts of the stenosis cases were directly punctured with the guide wire.The occlusion cases

rendezvous radiography on the both ends of the occluded segments and also the puncture of the right jugular vein at the same time.Then the rupture of the membrane was carried out with the guide wire head,or TIPS needles or interatrial septum puncture needles were used to get through the blocked section.Membranous stenosis or membranous occlusion cases were treated by simple sacculus dilation treatment.Segmental stenosis or segmental occlusion cases received the sacculus dilatation plus stent implantation.Results Among the 21 cases of Budd-Chiari syndrome,there were one case of hepatic vein membranous occlusion,one of membranous stenosis,one of inferior vena cava segmental stenosis complicated with hepatic vein membranous stenosis,three ones of inferior vena cava membranous stenosis,two of segmental stenosis,six ones of inferior vena cava membranous occlusion,and seven ones of segmental occlusion.Operations were successfully carried out in 19 cases in which 12 ones received simple saccule dilatation and 7 ones received saccule dilatation plus stent implantation.Two cases of IVC occlusion operation failed,including 1 case of hemopericardium caused by the puncture by interatrial septum needle,and the patient refused to receive another operation after the improvement.The other case underwent inferior vena cavography,but 10 days later angiography showed inferior vena cava was filled with thrombus.The patient discharged after the thrombolysis therapy.Conclusion The types of Budd-Chiari syndrome are complicated.Carrying out different ways of interventional therapy according to the different types has the advantages of simple operation,safety,and good effects.

Budd-Chiari syndrome;interventional therapy;curative effect

成都军区总医院2013年度院管课题资助项目(424121HK)

610083 成都，成都军区总医院医学影像科(何乾文，顾 明，盛金平，李晶晶)，消化内科(秦建平)

顾 明，电话：18602827713；E-mail:guming18@sina.com

R 543.6

A

1004-0188(2014)02-0135-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.007

2013-10-25)