吸入性肺炎并急性呼吸窘迫综合征、肺水肿1例

陈爱武

·个案·

吸入性肺炎并急性呼吸窘迫综合征、肺水肿1例

陈爱武

吸入性肺炎；急性呼吸窘迫综合征；肺水肿

病例 男，89岁，因咳嗽、胸闷、气促5年，加重伴低热10 d，于2012年3月28日入我院。1年前曾行胸部CT明确诊断为肺纤维化，既往有高血压、糖尿病史。入院查体：体温37.1 ℃，脉搏68次/min，呼吸21次/min，血压118/50 mmHg，神清，呼吸平稳，唇甲无发绀，气管居中，双肺叩呈清音，双下肺闻及Verclo啰音，无干鸣。心律齐，P2>A2，各瓣膜未闻及杂音及附加音。腹软，肝脾未及，肝颈征阴性，双下肢无水肿，无杵状指(趾)。辅助检查：白细胞 7.8×109/L，中性0.65，C反应蛋白<1 mg/L；空腹血糖20.65 mmol/L；胸部CT：双肺间质性纤维化并感染，双胸膜增厚；心电图：窦性心律；不全性右束支传导阻滞。入院诊断：(1)肺慢性间质性纤维化并感染；(2)高血压病；(3)2型糖尿病。

给予抗感染、止咳、降糖、降脂治疗后，咳嗽、胸闷、气紧减轻，但仍低热，体温36.8～37.4 ℃。住院第7 d，患者在食肉包子时堵塞气道，出现短暂窒息，意识丧失约10多分钟。随后出现呛咳、呼吸困难、胸闷、口唇、甲床紫绀，2 h后出现咳嗽，痰中带血。查体：神清，精神差，呼吸浅快，斜坡卧位，唇甲紫绀，体温37.2 ℃，心率119 次/min，频发早搏，双肺满布湿鸣。血气：pH 7.414，PO232 mmHg，PCO235.2 mmHg，HCO3-22.5 mmHg。考虑误吸引起吸入性肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。立即予无创呼吸机辅助呼吸、亚胺培南抗感染、止血及对症处理，4 h后PO2上升至74 mmHg,呼吸困难减轻,急查白细胞 12.0×109/L，中性81.9%，C反应蛋白82 mg/L，B型脑利钠肽前体947.7 pg/ml，胸部CT示双肺间质性改变并肺部感染病变较前加重。5 d后患者呼吸困难及胸闷消失，仍咳嗽，痰呈白色，拉丝状，无血丝，仍夜间低热，体温约37.4 ℃。脱呼吸机改用鼻导管吸氧后，SPO2维持在95%～96%，空腹血糖10.6 mmol/L，餐后血糖12.5～16.6 mmol/L，糖化血红蛋白10.3%，血压130～150/80～90 mmHg。痰涂片发现G+球菌，痰培养发现白色念珠菌，先后换用呋西滴酸、莫西沙星、氟康唑抗感染治疗11 d后，复查胸部CT，两肺支气管血管束明显增多、增粗，呈弥漫性磨玻璃密度影，伴双侧胸腔积液。结合患者无感染加重临床表现，考虑系间质性肺水肿，肺纤维化活动期，换用哌拉西林他唑巴坦抗感染，泼尼松15～20 mg/d治疗肺纤维化，氢氯噻嗪25 mg/d及速尿20 mg/d利尿，人血白蛋白减少渗出，同时使用胰岛素控制餐前血糖在7～8 mmol/L，餐后血糖在10～11 mmol/L。治疗7 d后体温正常，无咳嗽；17 d后复查血常规及C反应蛋白正常，胸部CT两肺磨玻璃密度影明显吸收，两侧胸腔积液减少，肺功能示轻度限制性通气功能障碍，于5月11日病情好转出院

讨论 吸入性肺炎是老年常见的肺部感染和重要死因[1-2]。本例系老年男性，有慢性肺纤维化、长期卧床及营养不良史，此次病情加重系食物误入气道而引起阻塞、窒息，ARDS。经抗炎、呼吸机及对症治疗后，呼吸困难及低氧血症纠正，一般情况明显好转。但一直低热，肺部渗出病变及胸水反而进一步加重，起初以为是肺部感染加重，联合应用了多种高档抗生素疗效不佳。结合患者无感染加重的临床表现，考虑系外源性类脂质性肺炎引起的ARDS、间质性肺水肿，目前处于肺纤维化活动期。针对病因加用了激素，同时使用白蛋白及利尿剂减少渗出及排出。另外严格控制血糖，加强排痰，使病情得到了有效控制，复查胸部CT示双肺渗出病变较前明显吸收，双胸腔积液较前减少。

通过诊治此例有以下体会：(1)有慢性肺部疾患老年患者误吸更易发生ARDS，对肺损伤更重，间质性肺水肿发生缓慢而持久。(2)当发生ARDS时，应尽早使用呼吸机，有条件者应行纤支镜肺灌洗，阻断ARDS发展。(3)应注意吸入性肺水肿与心源性肺水肿、肺部感染加重的影像学鉴别[3]，要结合发病机理及临床表现，不能仅看到肺部渗出及胸水增多就想到心源性肺水肿或肺部感染加重。(4)在治疗上应采取综合治疗，应注意吸入性肺水肿与心源性肺水肿治疗的不同点，同时要控制血糖及肺纤维化的进展。

[1] 曾治平，刘维优，黄清云.老年吸入性肺炎143例临床分析[J].中国老年医学杂志,2011,31(12):2318-2319.

[2] 俞森洋.老年吸入性肺炎[J].中国保健医学杂志，2011，13(1):1-3.

[3] 缪洪城,童亚林,朱金红,等.重度烟雾吸入性损伤伴ARDS并高碳酸血症1例诊疗分析[J].华南国防医学杂志,2012,26(1):82-83.

610011 成都，成都军区机关医院内三科

R 563.1

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1004-0188(2014)02-0219-01

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.055

2013-09-04)