COPD患者跟踪管理策略与成效研究

杨运旗，陈 吉，袁 梅，张淑静，张 磊，狄 娟，凡文碧

COPD患者跟踪管理策略与成效研究

杨运旗，陈 吉，袁 梅，张淑静，张 磊，狄 娟，凡文碧

COPD；跟踪管理；策略；成效

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是危害人民健康常见慢性呼吸系统疾病。由于病死率高，家庭社会经济负担重，而成为当今不容忽视的社会公共卫生问题。然而目前对COPD患者仍缺乏较为规范完整的院外跟踪管理策略，从而导致患者病情逐渐恶化，家庭和社会负担不断加剧。为此，我院进行了一些尝试，取得一定效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 883例COPD患者均为2009年10月～2013年5月曾于我科住院治疗病例，符合《慢性阻塞性肺疾病诊疗与预防全球策略(2011年GOLD)》诊断标准[1]，排除结核及肿瘤等其他慢性肺部疾病；年龄41～87岁，平均67.12岁。其中男性761例，女性122例。男性吸烟者48例，被动吸烟者78例；女性吸烟者4例，被动吸烟者104例。

1.2 方法 建立医患之间合作、信任与联系，住院期间采取集中与床旁教育指导相结合方式，奠定疾病自我认识和管理基础，依据COPD诊疗指南制定个性化院外防治计划，并于患者出院时填写随访联系卡，包括医患双方准确通信地址、邮政编码、联系人、固定及手机电话、科室电话、网络联系方式，用于随访与咨询。出院后医患双方分别于第1、2、4 w采取门诊或电话方式随访交流，而后由管床医师每1～2个月跟踪随访、答疑、综合评估、指导1次；患者院外问题可在24 h内通过电话或网络咨询。

1.3 内容 了解吸烟者是否戒烟；能否遵照医嘱用药；咳嗽、咳痰、痰量、性状、喘息；活动耐力、营养状况、预防与自我控制病情技巧；呼吸功能锻炼；是否脱离有害环境；家庭氧疗、并发症等情况，并进行答疑、指导。对因各种原因导致COPD急性加重患者提出治疗指导性意见，对稳定期患者进行健康教育指导，提出预防及用药注意事项等建议。

1.4 评价 管床医师将每次跟踪随访内容加以记录，并对包括健康教育模式、患者和(或)家属对疾病认知度、院外防治建议执行依从性以及1年中因急性加重而住院次数、由此产生的医疗费用与患者接受跟踪管理前或上次随访情况进行比较，综合评价效果。

2 结果

2.1 疾病认知度与治疗建议依从性 883例中，713例对疾病、院外注意事项、治疗建议具有较好的认知度，占随访病例的80.75%；其中705例表现出对治疗方案具有较好的依从性，占79.84%；72例对医疗建议及治疗方案、用药方法缺乏认知或持无所谓态度，占8.15%。余者表现为间断依从(即病重则依，病缓则止)。

2.2 疾病控制情况 以接受随访指导前后患者在1年中因各种原因COPD急性加重而住院治疗人次统计,675例住院次数减少，占76.44%。其中，减少1次者423例，减少2次者231例，减少3次以上者21例。对预防治疗建议依从性较好的705例中，因COPD急性加重而住院治疗274例。

2.3 医疗费用 按本院近3年COPD急性加重单病种一次住院平均医疗费用0.4万元粗略计算，本组883例可减少医疗费用约[(423例×1次/年) + (231例×2次/年)+(21例×3次/年)]×0.4万元 = 379.2万元/年。

2.4 患者认同度 859例认为在专业医务人员跟踪随访指导中受益。医院和科室在COPD患者中地位和影响力提升，医患互信关系加强。

3 讨论

COPD是呼吸系统疾病中常见病和多发病，因肺功能进行性减退而严重影响患者劳动能力和生活质量，目前该病已位居死因第4位，且有逐年增加之势。据世界卫生组织评估，COPD居中国疾病负担的首位[2]，预计至2020年将成为世界疾病经济负担的第5位[3]。在我国COPD患病率占40岁以上人群的8.2%[4]，然而多数患者尚未得到科学规范的预防与治疗指导。因此，增强对COPD及其并发症危害的认识，加强并发症(特别是呼吸功能衰竭和心脏损害)的预防，对于改善患者预后，进而减轻与之相关的社会和家庭负担具有重要意义。

通过883例COPD患者跟踪随访发现，虽然众多COPD患者曾不同程度接受过较为规范的住院治疗，但由于受文化程度、经济状况、健康教育模式、年龄等诸多因素影响，仍有19.25%患者对COPD疾病本身及其危害、预防治疗意义、药物使用方法认知度较为缺乏，从而导致对院外防治措施的依从性较差、病情进展快、并发症逐渐增多局面的发生。本组资料显示，专科医师通过跟踪随访了解患者是否戒烟、是否免除被动吸烟、用药情况、咳嗽、咳痰、痰量、性状、喘息、活动耐力、营养状况、并发症等情况，科学研判，能帮助指导患者科学合理预防与治疗。结果表明，76.44%患者可减少因COPD急性加重而住院的次数。在减轻病痛的同时，患者心、肺功能得到保护，减轻因反复住院给社会及家庭带来经济负担379.2万元/年。患者或家属认同度达97.28%，医患互信关系进一步加强，成为跟踪管理、提高患者预防治疗依从性重要基础。有文献报道，医学跟踪随访与专业指导的次数早期应相对集中，而后适当延长，效果优于过度密集的随访[5]。本组资料还显示，患者依从性越好，COPD急性加重次数越少，由此带来的各种负担越轻。提示跟踪管理重点是提高患者对疾病的认识和对预防治疗建议的依从性，尤其对临床缓解期和尚未出现并发症患者更要经常教育，反复强化，方法更新，持之以恒。同时，也要充分认识到家属在COPD患者院外防治管理中的地位，发挥家属“第二信使”的帮助督导作用，营造院外管理家庭氛围。

笔者认为，COPD患者的管理是目前我国面临的严峻社会公共卫生问题，必须明确科学规范的管理策略，包括建立可信任的医患关系、健康教育模式、便捷适度的跟踪管理方法、患者和(或)家属主动参与意识和对疾病认知度及和睦的家庭关系与治疗经费的来源等。同时也必须强调，卫生行政主管部门和各级医疗机构应转变工作模式，从目前单一被动治疗模式向跟踪指导管理与有效防治并举模式转变。行政主管部门在COPD患者管理的制度层面加以改进，加大管理力度，借鉴结核病跟踪管理模式，全程、全方位跟进管理。医疗机构特别是社区卫生机构应主动承担社会责任，建立社区COPD患者健康管理档案，提供无偿、专业性指导服务，逐渐形成“患者-家庭-医疗-社会”四位一体的共管新策略，构建COPD患者管理新模式。

[1] 朱毅.最新呼吸科疾病诊疗指南荟萃[M].南京：东南大学出版社，2013:2.

[2] 黄金念.电话随访对慢性阻塞性肺疾病患者治疗依从性的影响[J].中国民族民间医药杂志，2013，21(23):100.

[3] 叶任高,陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:57.

[4] 樊代明.临床常见疾病合理用药指南[M].北京:人民卫生出版社,2013:480.

[5] 胡波，苗秀欣，朱秀丽.等.家庭视防对慢性阻塞性肺疾病患者治疗依从性的影响[J].中华全科医学杂志，2013,11(2):176.

550009 贵阳，解放军44医院呼吸科

R 197.32

A

1004-0188(2014)01-0095-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.01.042

2013-09-10)