高龄患者PICC术后非计划拔管原因分析

李 钰,刘小明,王利英,卢 敏

随着社会老龄化的进程,高龄患者日渐增多。高龄患者由于器官老化、血管脆性大、静脉穿刺困难、需要长期或间歇的静脉输液治疗。经外周置入中心静脉导管(PICC)因其留置时间长,能减少药物、血液制品、营养液等对血管及周围组织的刺激,提高护理人员的工作效率,已成为老年患者静脉治疗的常用方法。我科2012年2月～2014年9月在78例高龄患者中使用PICC,本研究分析了PICC术后非计划拔管原因,以指导临床充分发挥PICC置管的优势,有效解决高龄患者的静脉输液难题,从而提高护理工作效率,规避护理风险。

1 资料与方法

1.1病例资料 我院2012年2月～2014年9月进行PICC置管的高龄患者共78例,均为男性,年龄81～100岁,平均96.3岁；PICC导管留置时间最短17 d,最长为1年9个月,平均留置时间4个月；留置部位贵要静脉70例,肘正中静脉8例；使用单腔导管75例,双腔导管3例。

1.2方法 均采用美国巴德公司生产的三向瓣膜式的PICC导管(型号：4Fr)及一次性肝素帽,同时使用3M透明敷料和思乐扣固定,经家属签署知情同意书后,由静脉治疗专科护士行PICC术。

2 PICC术后拔管分类

本组78例置入PICC术后,21例(26.92%)完成输液计划后拔管,6例(7.69%)因死亡拔管,13例(16.66%)出现非计划拔管,其中2例(2.56%)因并发感染拔管,5例(6.41%)因导管堵塞拔管,6例(7.69%)患者自行拔管。其余38例仍在正常使用PICC持续或间歇性输液治疗,最长使用时间已达1.5年,未发生非计划拔管。

3 PICC术后非计划拔管时间及原因分析

3.1并发感染 2例并发感染拔管时间分别为留置PICC术后62 d和73 d,根据《导管相关性感染诊断标准》进行评估与判断,穿刺部位出现发红、肿胀、疼痛、发热或出现脓性分泌物,分泌物经培养鉴定均为铜绿假单胞菌。这2例并发感染导管留置时间均>60 d,分析认为留置时间过长是导致PICC相关性感染重要因素之一。对PICC相关性感染的前瞻性研究发现,导管留置时间长是引起PICC相关性感染的主要危险因素之一[1]。

3.2导管堵塞 5例因导管堵塞拔管,导管堵塞时间为留置PICC术后83～136 d,其中2例<90 d,6例>90 d。导管堵塞是因为静脉输入血液制品、脂肪乳、长链氨基酸等高渗液体,在PICC导管内附壁沉淀。置管时间长、尤其3个月以上患者发生率高,高龄患者、危重患者、肿瘤患者本身血液系统处于高凝状态,也是易发生堵管的因素[2]。这5例导管堵塞均未使用尿激酶行再通,直接予以拔管处理。

3.3自行拔管 6例自行拔管时间为留置PICC术后10～103 d,其中夜间5例,白天1例。事后询问1例因感觉不适、发痒自行拔管,5例系睡梦中或意识迷糊状态下自行拔管。分析原因,除高龄患者皮肤松弛、弹性差,易导致导管滑脱外[3],高龄患者易出现谵妄等意识障碍,导致患者不自主抓挠,是导管滑脱的重要因素。

4 护理管理对策

4.1高龄输液患者应用PICC的必要性 高龄患者大多身患多种疾病和老年综合征,机体功能低下,多有吞咽障碍、营养不良,需要间歇或长期静脉输液治疗；高龄患者血管情况差、脆性大、穿刺困难,且易发生液体渗漏、静脉炎等一系列问题,难以完成持续或间歇性静脉给药,也给护理工作带来极大的安全隐患。PICC不仅可以减轻患者输液时反复穿刺带来的痛苦,而且可以提高医务人员的工作效率,且具有创伤小,留置时间长、使用方便、能用于输注刺激性药物和高渗性液体等优点,有效解决高龄患者的输液难题。本组高龄患者年龄81～100岁,平均年龄96.3岁,PICC平均留置时间4个月,保证了高龄患者的救治工作,也减少了常规反复穿刺给患者造成的痛苦,有效减少了护理工作量。

4.2预防PICC术后非计划拔管的重要性 本组非计划拔管13例(16.66%),其中患者自行拔管6例,发生率为7.69%,为非计划拔管中比例最高的。分析原因,高龄患者易出现谵妄等意识障碍,导致患者不自主抓挠,是导管滑脱的重要因素。谵妄的发病率在老年人非常高,住院老年人约20%出现过谵妄,在监护病房则高达80%以上。谵妄是常见的老年问题,由于认识不足,诊断率较低,约70%的谵妄患者未被诊断[4]。老年人皮肤变薄,抵抗力下降,易受机械、物理、化学等刺激而过敏,敷贴周围皮肤发痒及过敏导致患者抓挠也是导管拔除的原因。因此,做好导管固定及适当约束是防止自行拔管的必要措施。每周更换敷贴两次,防止卷曲、松动,并使用3M绸子胶带妥善固定；更换敷贴时自下而上去除,观察记录导管的刻度。

4.3高龄患者PICC术后维护是关键 本组病例使用PICC平均留置时间5个月,最长1例为1年9个月,解决了高龄患者的输液难题。PICC导管堵塞与置管时间长相关,加强导管规范化、制度化维护是确保PICC导管安全有效应用的关键。导管部分脱出可采取局部加固,不得将脱出的导管再送入血管,在维护记录上重点交班,预防导管继续滑脱。意识障碍患者经家属同意并签署知情同意书后,适当使用约束带或无指手套,并确保约束带的有效功用,尤其夜间应作为护士的重点巡视内容。

4.4高龄患者PICC术后细节管理不容忽视 对皮肤瘙痒明显患者使用无菌纱布覆盖,隔日更换,或使用爱可欣银离子敷料。本组5例(6.41%)发生导管堵塞拔管,导管堵塞时间为留置时间83～136 d。PICC置管术后应采取正确的冲封管技术,5～7 d定期使用100 U/ml肝素液15～18 ml脉冲式冲管1次,边推边退针,最后正压推注,使封管液充满整个导管腔,且处于正压状态；肿瘤患者在正确的冲封管后,使用正压接头。对于导管堵管者,不得强行推注,避免导管破裂或导管内栓塞物进入血管内,需及时拔管处理。在正确执行医嘱的前提下,调整输液顺序,先输入血液制品、脂肪乳、长链氨基酸等高渗液体,输注完毕用生理盐水脉冲式冲管后,输入非高渗液体。在输入酸碱药物之间,也应用生理盐水冲管。并发感染拔管2例，占非计划拔管的2.56%,低于文献报道的8.26%[5]，与我科采用静配中心配制液体,病房安装超薄高效空气净化屏每日洁净空气有关。分析2例PICC导管感染原因,与护士操作时无菌观念不够、导管留置时间长、患者自行抓挠污染导管有关。因此,应严格管控高龄患者PICC术后的每一个细小环节。

4.5严格的护理措施可减少PICC相关性感染 严格执行无菌操作,建立统一的PICC操作流程及维护制度,规范护士PICC置管、导管维护的全部过程,注意手卫生。肝素帽每3～5 d更换1次,输注血液制品、脂肪乳后立即更换肝素帽；肝素封管液冰箱保存,每日更换；除肿瘤患者外,均使用预冲式导管冲洗器,减少冲封管过程被污染的几率。适当使用约束带或无指手套,避免患者抓挠。根据患者病情,在不需要长期输液治疗情况下,及时拔除PICC导管,有效地规避护理风险。

【参考文献】

[1] Hampton AA,Sheretz RJ.Vascular access infections in hospitalized patients[J].Surg Clin North Am,1998,68(1):57-71.

[2] 钱利.PICC置管后导管堵塞的原因分析及护理对策[J].中国现代医药杂志,2009,11(1)：124-125.

[3] 李变娥.PICC导管非计划性拔管原因分析及护理对策[J].护理研究,2010,24(4)：1001.

[4] 刘晓红,朱明雷.老年医学诊疗常规[M].北京:人民卫生出版社,2012：41-42.

[5] 张坚磊,王玮,徐翆翆.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌SCCmec分型的研究[J].中华医药感染学杂志,2010,20(2):151-153.