多发性硬化与视神经脊髓炎的共性与特性

祁文君,张 义,罗亨勤

关于多发性硬化(MS)与视神经脊髓炎(NMO),长期以来一直存有不同观点,多认为NMO是MS的一个变异型。因视神经炎、脊髓炎和炎性脱髓鞘是两者的共同特征,且两种疾病在大体病理改变上均有如下特点:(1)神经纤维髓鞘破坏,呈多发性小的播散性病灶,或由一个或多个病灶融合而成较大病灶；(2)脱髓鞘病损分布于中枢神经系统白质,沿小静脉周围炎性细胞的袖套状浸润；(3)神经细胞、轴突及支持组织保持相对完整,无华勒变性或继发传导束变性[1]。但随着近年研究进展,无论从免疫机制、临床表现、影像改变及治疗和预后上,两者均有所区别,尤其2004年由Lennon等[2]在血清中发现一种特异性抗体“NMO-IgG”,即“水通道蛋白-4(AQP4)抗体”,而将NMO独立于MS。本文对这两种疾病的共性与特性进行了简要综述。

1 流行病学特征

MS在世界上分布广泛,发病率与地理纬度有一定关系,大致是愈远离赤道,其发病率愈高。如北欧、美国北部、加拿大南部、新西兰等地的发病率最高,其次为美国南部、南欧和中东部等地,亚洲、非洲发病率较低[3]。而NMO在欧洲比较罕见,亚洲发病多见,全世界各个种族均有发病,但不同种族间有一定差别[4]。

MS临床上以空间多发性和时间多发性为特征,少数病例在整个病程中呈现单病灶征象。根据病程可分为复发缓解型、继发进展型、原发进展型和进展复发型。起病年龄多在20～40岁,10岁以下和50岁以上患者少见,男女患病之比约为1∶2,以亚急性起病多见,急性和隐匿起病仅见于少数病例。由于MS患者大脑、脑干、小脑、脊髓可同时或相继受累,故其临床症状和体征多种多样,值得注意的是,MS体征多于症状[3]。

大多数NMO患者近40岁发病,主要影响女性,男女比例为1∶5～10。其临床表现为复发性严重脊髓炎和(或)单侧(或双侧)视神经炎。每次发作后,神经功能障碍不能完全恢复,反复发作可造成累积性神经功能缺损[5]。约15%的NMO患者有视神经和脊髓以外症状,如脑病表现、下丘脑和脑干症状[6]。

2 临床表现特点

MS因病变累及部位多,临床表现复杂多变,其中视神经炎、脊髓炎、炎性脱髓鞘与NMO有共同临床表现,给临床诊断带来困难,但NMO视力损害、双下肢瘫痪、尿潴留和感觉障碍通常比MS严重。NMO视力的急剧下降通常比MS要严重得多,甚至失明,双侧同时出现或相继快速出现的视神经炎,视盘萎缩显著,其次视网膜纤维层比MS薄。NMO中的脊髓炎通常表现为完全横断性的软瘫,几乎对称的感觉障碍平面和括约肌功能障碍。相比之下,MS患者的脊髓症状是由急性部分性横断性脊髓炎引起,症状较轻且不对称[7]。

3 临床病程

85%的MS为复发缓解型,大多进展为继发进展型,15%为原发进展型。而NMO>85%为复发型,较少发展为继发进展型,少数为单时相型。部分患者在疾病早期呈丛集性复发,1年复发率约60%,3年复发率约90%。单时相NMO神经功能障碍较复发型的重,约半数遗留至少单眼盲,且另一眼视力显著下降。而复发型NMO约28%遗留单眼盲。约一半复发型NMO患者发病5年后不能独立行走[8]。

4 影像学表现及实验室检查

4.1影像学表现 MS:(1)脊髓MRI表现:脊髓病灶一般小于2个椎体节段,病灶通常是短节段不对称,常出现在脊髓后索,出现MS特征表现,即脊髓动脉缺血的“蛇眼征”或“猫头鹰眼征”[7]。(2)脑MRI表现:白质内多发长T1、长T2异常信号,散在分布于脑室周围、胼胝体、脑干与小脑,少数在白质交界处,脑内病灶直径常<1.0 cm,一般为0.3～1.0 cm。脑室旁病灶呈椭圆形或线条形,其长轴与头颅矢状位垂直[3]。

NMO:(1)脊髓MRI表现:病灶长度一般大于3个椎体节段,多位于颈髓、胸髓,轴位像上病灶主要位于脊髓中央,呈长脊髓炎性脱髓鞘病灶,累及大部分灰质和部分白质。(2)脑MRI:最初多无异常,或病灶呈点片状,典型的脑部病灶分布和高AQP4表达所分布结构一致,如室管膜周围、下丘脑、脑干等[8]。

4.2实验室检查 MS脑脊液检查:细胞数大多正常,复发期脑脊液白细胞总数多正常,一般<50×106/L,以淋巴细胞为主,寡克隆区带阳性率约为85%,IgG指数多升高[6]。

NMO脑脊液检查:约为79%患者白细胞总数>5×106/L,约35%患者白细胞总数>50×106/L,有的甚至高达2000×106/L。以中性粒细胞为主,甚至可见嗜酸性粒细胞。寡克隆区带阳性率低(约20%),IgG指数多正常[6]。

血生化检查:MS血清NMO-IgG通常阴性,而NMO血清NMO-IgG通常阳性[6]。

5 诊断

MS诊断参考2010年公布的McDonald多发性硬化诊断标准(表1)[9],NMO的诊断参考2006年Wingerchuk等[10]修订版的诊断标准(表2)。

表1 多发性硬化诊断标准

表2 2006年修订的Wingerchuk视神经炎诊断标准

6 治疗

尽管MS与NMO在本质上分属不同的两种疾病,但目前对于两种疾病的治疗均无有效根治方法,并且在急性发作期两者同样需要:(1)甲基强的松龙冲击治疗,原则为大剂量、短疗程,常以1 g/d开始,静脉滴注3～4 h；治疗3 d后剂量呈阶梯式依次减半,每一剂量应用2～3 d,直至<120 mg/d；然后改为维持剂量60～80 mg/d 口服,1次/d,用2～3 d；此后继续逐渐依次减半,直至停用,总疗程<3～4 w。而关于激素减量过程却有所不同,MS可较快减量,在15～20 d停用激素；而NMO应用激素治疗的时间可能需要较长,可每周减5 mg,至15～20 mg/d维持数月。(2)大剂量静脉注射免疫球蛋白(IVIg):治疗MS总体疗效不明确,仅适用于对糖皮质激素不能耐受或妊娠、产后患者,治疗NMO疗效可能略强于MS[6]。MS主张大剂量冲击治疗,0.4 g/(kg·d),3～5 d为一疗程。可根据病情需要每月加强治疗1次,连续应用3～6个月[8]。NMO建议的标准治疗方案为0.4g/(kg·d),连用5 d。(3)血浆置换疗法(PE):治疗MS疗效不明确,对激素无效的NMO可能有效。一般建议置换3～5次,每次用2～3 L血浆,多数患者1～2次后见效。

缓解期治疗:(1)疾病调节治疗(DMT):对MS患者有效,其中一线药物包括干扰素-β、醋酸格拉默、芬戈莫德；二线药物有那他珠单抗、米托蒽醌。而干扰素-β预防NMO复发疗效欠佳,不推荐临床运用[11]。(2)免疫抑制剂:适用于NMO患者,而仅用于肾上腺糖皮质激素治疗无效的MS患者,常用药物有:①硫唑嘌呤:抑制细胞免疫和体液免疫,降低复发率,2～3 mg/(kg·d)口服,治疗2年；②甲氨蝶呤:7.5 mg/w口服,治疗2年；③环磷酰胺：主张小剂量长期口服,50 mg,2次/d,维持1年；④环孢素A:5～10 mg/(kg·d)口服,疗效略优于甲氨蝶呤。(3)利妥昔单抗:对复发-缓解型MS和NMO均有显著疗效,应用方法为静脉滴注375 mg/m2,1次/w[3,6]。

7 预后

大多数NMO预后较MS差,复发频率显著高于经典型MS,NMO在妊娠期间更易复发,而MS则在分娩后复发[8]。

综上所述,在临床表现上MS与NMO有着众多的相似之处,给临床诊断带来困难,但随着临床研究的进展,MRI检查的普及运用、NMO-IgG检测的完善,提高了两种疾病的诊断率。虽两者在急性期的治疗相同,但因预后不同,还是应做到早期鉴别,治疗个体化。

【参考文献】

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[2] Lennon VA，Wingerchuk DM,Kryzer TJ,et al.A serum autoantibody marker of neuromyelitis optica:distinction from multiple sclerosis[J].Lancet,2004,364:2106-2112.

[3] 吴江.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2010:231-237.

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[5] 钟晓南.视神经脊髓炎诊断进展[J].中国现代神经疾病杂志,2012,12(4):131.

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[10] Wingerchuk DM,Lennon VA,Pittock SJ,et al.Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica[J].Neurology,2006,66:1485-1489.

[11] Papeix C,Vidal JS,de Seze J,et al.Immunosuppressive therapy is more effective than interferon in neuromyelitis optica[J].Mult Scler,2007,13:256-259.