军队医疗机构医疗合作项目经济核算现状分析及建议

肖 锋，兰玲莉，魏康林

医疗合作项目早在20世纪末卫生领域处于非经济化时代就出现在中心城市的军队大型医院，随着医疗卫生行业体制改革的推动，医疗市场化、医保普遍化逐渐形成，更多社会资本开始融入医疗服务行业。为了弥补自身技术和资金的不足，更多的军队医疗机构开始依托社会资本，与地方公司、企业或其他医疗机构开展医疗合作。由于军队医疗机构合作项目管理不够完善，没有统一的政策制度进行规范制约，萌生出论证不科学，合同不严谨，监控不到位，核算不细致，效益不明显等诸多问题［1］。十二五期间，总部加大了军队医疗合作项目的整治力度，从初期论证审批到合同签订，从日常成本核算到监督检查，都进行了条款性规定。为进一步落实总部的管理要求，规范医疗合作项目的运行，某军区卫生管理部门组织专家对辖区内医疗机构开设的医疗合作项目进行督导检查，本文就受检各单位医疗合作项目的经济核算现状进行了分析并提出了建议。

1 医疗合作项目经济核算的现状分析

1.1 收入界定 目前军队医疗合作项目按合作类别分为设备类、综合类、技术类和其他类，多以前两种合作类别为主。设备类合作项目收入构成简单，各医疗机构收入界定相对统一，如：PET/CT、磁共振等大型医疗设备合作，其收入为结算期内该设备诊疗直接收入。综合类合作项目收入构成复杂，各医疗机构收入界定五花八门，如：妇科、骨科等临床科室，其药品费有的医疗机构按药品开单金额计收入，有的按药品利润计收入；其与辅助科室共同协作的检查、化验、手术费，有的医疗机构按科间分配比例计收入，有的则全部计收入。

各医疗机构在合同约定项目收入时，多参照自身内部收入核算办法，例如有的将药品收入在临床科室与药剂科之间进行分摊，临床科室只享有部分利润；有的将科间协作费采取收入双计的模式，这些现象往往会导致医疗合作项目收入界定不统一。各医疗机构根据其发展制定相应的内部收入核算办法，参与合作后，医疗合作项目作为全成本核算单元纳入核算体系，内部收入核算是否仍沿用，则需斟酌一番。例如将药品利润计收入，合作项目收入减少，相应会缩小3%预算外管理费的计提基数；将科间协作费完全计收入，合作项目收入增加，相应会扩大合作分成收入，诸如这类因收入界定不统一造成的问题值得一些医疗机构进行关注。

1.2 成本归集 大型医疗机构设有独立成本核算部门，成本归集的项目中囊括了合作项目开展诊疗所消耗的直接成本和间接成本，成本核算制度化。小型医疗机构没有独立的成本核算部门，成本项目只能通过财务支付的情况来反应，且成本项目仅含药品、耗材等直接医疗成本，部分间接成本如人员工资、固定资产折旧和行政事业管理费等没有进行归集。

各医疗机构核算基础参差不齐，合作项目成本归集程度不统一。有的医疗机构成本归集只是简单依托医院会计制度相关规定执行，未建立一套完善的成本核算制度，有的则根据自身的实际情况，完善了成本核算制度，明确医院成本核算的组织管理体系和规范，执行完全成本法，实行权责发生制；其次是财经人员配备。有的医疗机构受编制体制影响，财经管理人员配备不足，有财务部门兼顾成本核算职责的，有“半路出家”从其他非财经岗位调入的，甚至还有院领导直接兼管的，成本核算理念了解不够深入，因此成本归集不够全面，有的则人员编配充足，财经管理分工明确，依托健全的医院成本核算体系，实施全成本核算目标。有的医疗机构信息化滞后，仍采用传统的人工成本归集，工作量大且不准确；有的则信息化建设达到一定水平，基本实现HIS 与会计核算的有机结合，提高了成本核算的精度和效率，成本归集全面。

1.3 收益分配 各医疗机构院方分成模式各有特点，有的按项目收入进行分成，逐年递增；有的按项目利润进行分成，逐年递增；还有的采用保底分成模式。从数据调研情况看，师级医疗机构多以设备类合作为主，院方收益基本达到20%以上；团级医疗机构、门诊部多以综合类合作为主，院方收益基本达到10%以上，设备类合作院方收益基本达到15%以上。

各医疗机构规模的大小、管理的强弱、合作项目的选型、合作方实力的评估都会对医院收益分配比例有一定的影响。比如驻地偏远的医疗机构，缺乏优质的医疗人才，虽然因军队医院的品牌在当地建立了一定的病源，但区域内医疗市场有限，开展医疗合作项目，特别是技术类项目，院方和合作方的收益都不高，院方收益介于合作项目收入10%～15%，合作方在不计管理成本的情况下尚需相当长的周期才能收回投资，在合作年限受限制，未来收入预期不明朗的情况下，合作方很难获得更高的收益。位处中心城区的大型医疗机构，医疗人才储备充足，依靠自身的品牌效应，区域内的医疗市场潜力颇大，在择优选择合作方开展合作项目后，院方和合作方都可以达到较高的收益。

2 医疗合作项目经济核算的几点建议

2.1 合理界定收入 各医疗机构在合作项目的收入界定上，不能一味参照自身内部收入核算办法，还需考虑其合理性。比如大型设备投资的合作项目，合作收入为所有投资设备诊疗的直接收入，不含其他诊疗收入、药品收入；技术投入的合作项目，合作收入包括药品收入和诊疗收入，药品收入按开单金额100%计收入，诊疗收入分独立开展和协助完成两部分，独立开展诊疗服务取得的收入100%计收入,其他科室协助完成的诊疗服务收入按比例分摊计收入［2］。

2.2 全面归集成本 成本核算理念涉入不深的医疗机构，制定一套完善的成本核算制度需要专家的指导。人员编配不足的医疗机构配备独立核算部门需要院领导的重视，信息化薄弱的医疗机构建立起供全成本核算的信息化平台则需要更多的人力和物力，这些问题的解决尚需要一定过程。在现阶段情况下，医疗机构了解开展合作项目的消耗，全面归集成本，争取更多的利益显得更为务实。首先医疗机构为合作项目提供的房屋、设备、人力、能源消耗、药品、卫生耗材等开支全部计入合作项目成本，其包括直接成本和间接成本，直接成本有药品、卫生材料、供应洗消、水电气暖、设备维修、办公耗材成本等，间接成本有人员工资奖金、房屋折旧、设备折旧、行政事业管理费、物业管理成本等；其次合作方为合作项目提供的成本由合作方财务自行核算,不能在医院账面反映；最后合作项目科间协助的成本按“谁受益，谁承担”的原则进行归集［3］。

2.3 提高分成比例 医疗机构具有对外医疗资源、品牌声誉和社会关系等无形资产，加上拥有医教专业团队及基础设施、医技辅助检诊和军卫一号信息网络等硬件资产，构建了成熟的医疗服务平台，其价值是合作方无法比拟的，因此，在制定收益分成比例时，医院必须掌控主动权，严格执行总部对医疗合作项目院方收益分成比例的要求，依托自身学科优势，通过加强立项论证，规范管理运营，完善监督检查等措施，适当拔高合作项目院方计提比例［4］。

［1］石骥,傅良韬,颜碧玉.加强监管促进医院医疗合作项目健康发展［J］.西南国防医药，2009，19（6）：636-637.

［2］黄宏金,杨信利.军队医院对外医疗合作项目的管理和核算［J］.医学研究生学报，2005，18（12）：1131-1132.

［3］侯凯文,张桂桢,李明.某区军队医院医疗合作项目经济管理情况的调查分析［J］.西南国防医药，2011，21（11）：1250-1251.

［4］吴志成,刘金良.加强军队医院医疗合作项目管理策略［J］.解放军医院管理杂志，2007，14（3）：161-162.