内镜下贲门括约肌切开术治疗贲门失弛缓症的护理

吴莉君 吴妮娟

内镜下贲门括约肌切开术治疗贲门失弛缓症的护理

吴莉君 吴妮娟

目的总结贲门失弛缓症患者在内镜下行贲门括约肌切开术（POEM）治疗的护理体会。方法对2012年1月至2013年10月我院33例确诊为贲门失弛缓症并接受POEM治疗的患者进行回顾性分析。结果33例患者均成功行POEM治疗，所有患者术后恢复良好，症状明显改善，7～13 d顺利出院。结论做好内镜下贲门括约肌切开术治疗贲门失弛缓症的护理配合，是手术成功的重要保证。

贲门失弛缓症；内镜下贲门括约肌切开术；护理

贲门失弛缓症是一种原发性食管神经肌肉病变所致的以下食管括约肌松弛障碍为特点的动力障碍性疾病[1]。临床上以吞咽困难，胸骨后不适或疼痛，餐后及夜间呛咳，食物反流为主要特征[2]，严重影响患者的生活质量[3]。我院自2012年1月在内镜下行贲门括约肌切开术（Peroral Endoscopic Myotomy,POEM）治疗贲门失弛缓症，取得了良好的效果，现将护理体会报告如下。

资料和方法

一、一般资料

本组观察对象共33例，经X线、钡餐检查、内镜检查及食管测压检查确诊为贲门失弛缓症患者，其中女15例，男18例。年龄25～77岁，平均年龄43.5岁。入院时临床表现主要为吞咽困难、胸骨后疼痛不适、恶心、呕吐、食物反流、消瘦等，病程1～13年。

二、治疗方法

协助患者平卧位，由麻醉师气管插管后实施全身麻醉，接呼吸机辅助通气。术中采用CO2气泵充气，胃镜前端附加透明帽，常规进镜，用生理盐水充分冲洗食管壁，祛除黏液和泡沫吸净食管腔内潴留液体和食物残渣。距离胃—食管交界处上方8～10 cm处，行食管右后壁黏膜下注射，用海博刀或HOOK刀纵行切开食管黏膜约2 cm，进入黏膜下层进行剥离，建立隧道，剥离至贲门下方2 cm，整个黏膜隧道长约18 cm。再在所剥离后的黏膜下方行环形肌切开，食管环形肌层切开长度约16 cm。切开过程中由浅而深切断所有环形肌，尽可能保留纵行肌。手术后给予钛夹封闭手术切口止血，再次进镜见狭窄处明显改善，进镜通畅。

护理措施

一、术前护理

1.心理护理

精神心理因素可能诱发和加重贲门失弛缓症患者的症状，大多数患者长期受病痛折磨，反复就诊效果不佳，往往带有消极、抑郁情绪。POEM作为一种新开展的技术，患者及家属对新治疗方法的效果和安全性存有顾虑，担心术后效果，出现焦虑、紧张、恐惧等情绪。术前良好的心理护理，可提高患者的依从性，促进术后康复。术前对患者及家属详细介绍POEM的方法、目的、效果、术中如何配合医生操作、术后注意事项及并发症预防，让患者了解POEM是一种较外科手术痛苦小、创伤小、疗效好的技术，耐心解答患者提出的问题，并通过无痛技术相关常识的宣教，告知患者此操作是在全麻下进行，无痛技术可以缓解患者操作过程中的不适，同时介绍以往成功的病例，以取得其信任，帮助患者增强战胜疾病的信心，消除患者紧张、焦虑情绪和恐惧心理，主动配合治疗。

2.术前准备

（1）评估患者全身情况，完善术前检查：详细了解患者的病史、重要脏器功能，询问患者是否有冠心病、高血压、糖尿病病史及其他禁忌证。完善心电图、胸片、心肺功能、血常规、血型等术前检查。检查凝血机制及有无使用抗凝药物。高血压者降压药使用至手术前夜，使血压维持在正常范围；冠心病患者在心脏情况稳定，近期无频繁发作心绞痛和不稳定型心绞痛的情况即可手术；慢性心功能不全者给予强心利尿治疗，使心功能达Ⅱ级以上，并持续2周以上手术；合并呼吸系统疾病者术前常规行呼吸功能测定，必要时术前3 d预防性应用抗生素治疗；服用抗凝、抗血小板聚集药物者须停药一周，查凝血功能正常方可考虑手术治疗；合并糖尿病者保持接近血糖正常并稳定5～7 d[4]。

（2）营养状况差者给予营养支持：术前高蛋白、高热量、高维生素、流质饮食，遵医嘱予静脉营养。

（3）向患者及家属告知手术的必要性和风险，签署手术同意书。

（4）消化道准备：术前禁食12 h，禁饮6 h。食管内潴留明显的患者，术前禁食1～3 d，留置胃管至食管腔内，长度为距门齿30～35 cm，给予生理盐水反复抽吸冲洗，食管黏膜水肿严重者可改用10%氯化钠溶液[5]，其为高渗晶体液，作用于局部，可吸附黏膜内多余水分，减轻食管黏膜的炎症和水肿，避免术中食管内食物返流，进入呼吸道而引起窒息。食管冲洗方法：冲洗时患者取坐位或头高脚低位，采取少量多次低压冲洗方式，操作中动作轻柔，避免损伤食管黏膜。一次冲洗50～100 mL，反复冲洗，直至抽出的液体澄清无食物残渣。注意观察患者有无恶心、胸闷、呛咳等不适，避免操作中误吸与窒息。

（5）术前取出义齿，建立静脉留置针，保证输液通畅，出现意外能及时静脉给药。

（6）术前30 min给予丁溴山莨菪碱20 mg肌肉注射。

（7）备齐抢救器械、药品，检查各种仪器完好。

二、术中护理

协助患者左侧卧位，松开衣领和腰带，放松身体，取下活动假牙，戴好牙垫，给予心电监护，吸氧。由麻醉医师完成麻醉镇静，待患者出现不能应答，睫毛反射及吞咽动作消失、全身肌肉松驰进行手术。术中监测生命体征，观察病人的呼吸、心率、血压、血氧饱和度、术中有无出血、皮下气肿或气胸等，及时发现并记录治疗过程中患者的反应，如出现呼吸抑制、血压下降、躁动等及时给予处理。

三、术后护理

1.体位

麻醉拔除气管插管苏醒后回到病房，去枕平卧，头偏一侧，及时清除口鼻腔分泌物，吸氧，监测生命体征。血压、脉搏平稳后改为半坐卧位或斜坡卧位，床头抬高l5～30°，可使膈肌下降，有利于呼吸，减轻疼痛，减少胃食管反流的发生。

2.引流管护理

留置胃肠减压管者保持胃肠减压管在位通畅，妥善固定防止胃管脱落。记录引流液颜色、性质、量，如胃肠减压管内出现咖啡色液体时应警惕食管或胃黏膜是否有慢性渗血，如出现大量血性液体应警惕活动性出血，应立即汇报医师，需要再次内镜止血及查明出血原因。

3.并发症的观察和护理

（1）胸痛：因手术在患者的食管黏膜上形成“隧道”入口，因此术后患者可能会出现程度不等的胸痛。轻微的胸痛，一般无需特殊处理，若疼痛较为剧烈影响病人的休息和睡眠，在排除其他原因后可给予镇静药和止痛药。护士应向患者及家属说明引起胸痛的原因，减轻患者及家属的焦虑情绪，取得他们的配合。教会患者使用疼痛尺，让患者掌握疼痛分级，以便正确评估疼痛程度，及时处理，并观察止痛效果。本组多数患者术后出现轻度胸骨后疼痛等不适症状，可耐受。4例患者手术当天中度疼痛，在排除食管穿孔的情况下，遵医嘱给予强痛定100 mg肌肉注射，疼痛缓解。所有患者使用质子泵抑制剂2～3 d患者的胸痛等不适症状均消失。

（2）出血：经口内镜下肌切开术对食管贲门造成一定损伤，由于胃食管连接部血管较丰富，术后有可能导致出血发生。术后监测患者的生命体征，观察患者的面色，皮肤色泽，有无呕血、黑便、口渴、出冷汗等情况。为防止出血现象发生，术后遵医嘱给予止血药物及抑酸剂治疗。保持大便通畅，禁止患者做扩胸、剧烈抬头等颈胸部大幅度运动，避免用力咳嗽、大便用力等增加腹压的动作，以免牵拉伤口，引起疼痛，减缓创面修复，增加出血风险。

（3）感染：感染的发生可能与出血以及液体通过穿孔或纵行肌裂隙渗漏有关；同时在闭合隧道时，钛夹如密合不严，进食时液体渗透至隧道也可引起继发感染[6]。为防止感染，术前预防性使用抗菌药物，创面严密止血，夹闭食管黏膜裂口前反复无菌生理盐水冲洗创面，术后监测患者体温变化。本组例2患者术后发热，体温37.5～37.8℃，白细胞以及中性粒细胞百分比升高，经处理3 d后体温正常。

（4）气肿或气胸、气腹：皮下气肿和纵隔气肿是POEM术最常见的并发症，其次为气胸和气腹。因食管壁较薄，其肌层分为两层，即内环外纵。POEM手术中，在切开内层环形肌束的过程中，一旦用力不当，较易切断外层纵行肌束，而食管缺乏浆膜层，一旦外层纵行肌束被部分切断，食管内的气体可直接进入纵隔、胸膜腔或腹腔，导致皮下气肿、纵隔气肿，甚至气胸或气腹。术后观察患者有无剧烈胸痛、胸闷、呼吸困难，患者皮肤有无肿胀，皮下有无捻发音，血氧饱和度等情况，一旦发现异常，立即报告医生处理。本组1例患者在切断环形肌层的过程中出现纵行肌层裂开，立即在胃镜直视下留置胃管，给予保守治疗。术后CT检查显示患者无纵隔及皮下气肿，恢复良好。

四、饮食护理

术后禁食、禁水1～2 d，给予静脉营养、抑酸、黏膜保护治疗。如无皮下、纵隔气肿、气胸等并发症，第3天可进食温凉流质饮食，如牛奶、米汤、果汁、豆浆、汤类等。第4天进食半流质如稀饭、烂面条等。以后逐渐过渡到软食、正常饮食。由于肌层切开，术后3周黏膜层与周围组织间易形成瘢痕，如不进行饮食训练，贲门部可能会形成瘢痕性狭窄，术后3周每天尽可能多喝水，餐后适当步行。睡眠时最好保持斜卧位，头部抬高15～30°，防止反流[7]。避免刺激性及过冷、过热食物，营养丰富。进食过程观察有无吞咽困难、呕吐等情况。

五、出院指导

指导患者保持愉快心情，避免紧张情绪。进食宜少量多餐，细嚼慢咽，避免饮酒、咖啡、浓茶及一次大量进食固态食物及粗糙食物，睡前不宜饱食，餐后不要立即平卧，1个月内避免重体力劳动和剧烈运动等，以免增加胃酸反流的机会。遵医嘱服用抑酸及黏膜保护剂，术后1月、3月、6个月复诊，了解食管创面愈合和贲门口状况。

结果

本组33例贲门失弛缓症患者，手术过程顺利，术中无明显出血，胃镜通过贲门顺利，无阻力。手术时间50～120 min。经内镜下括约肌切开术（POEM）后，第3天顺利进食豆浆喝牛奶等流质饮食。第4天即进食稀饭，住院7～13 d出院，33例患者吞咽困难症状得到明显解除或消失，未出现严重感染、消化道出血、气肿或气胸、气腹等并发症。术后1个月后复查消化内镜：手术切口钛夹脱落，镜身较易通过。患者体重增加1～2 kg，精神状态良好。

讨论

贲门失弛缓症往日采用药物治疗、内镜下气囊扩张、支架置入术、肉毒杆菌注射、硬化剂注射、开放式食管括约肌切开术等，这些方法不能最终解除食管下括约肌梗阻，且疗效不稳定。POEM手术是近年来治疗贲门失弛缓症全新的内镜微创技术，具有创伤小、手术时间短、恢复快、治疗效果明显等优点[7-8]。POEM作为目前内镜治疗贲门失弛缓症的一项前沿技术，在国内和国外的临床实践中均取得了良好的效果，对于治疗贲门失弛缓症具有广阔的应用前景。但作为有创手术，存在一定风险，该手术不仅对内镜医生要求具有熟练的内镜操作技巧外，还需要我们在护理上给予细心精心的配合，从术前充分的准备、耐心的心理疏导，到术中默契的配合，再到术后密切的病情观察和详细的饮食及健康指导，都是保证手术成功的重要因素。

1侯晓华.贲门失弛缓症的治疗.见:徐克成,江石湖.消化病现代治疗.上海:上海科技教育出版社,200l:28-35.

2莫剑忠,袁耀宗,邹多武.消化系功能性和动力障碍性疾病.上海:上海科学技术出版社,2005:216.

3李梁,朱博群,周平红,等.贲门失弛缓症的内镜治疗新进展.中华消化内镜杂志,2011,28(2):116-l18.

4吴莉君,王媛,唐裕芳,等.高龄患者经内镜逆行胰胆管造影治疗的护理.中国内镜杂志,2010,16(12):1328-1329.

5谢是英,赵婷.胃肠减压在经口内镜肌切开术(POEM)治疗贲门失弛缓症中的应用及护理.中国医药指南,2013,11(6):667-668.

6王莉慧,谢露,江海燕,等.4例贲门失弛缓症患者经口内镜下括约肌切断术的护理.护理学报,2012,19(5A):48-50.

7马志兰,成宏伟,周平红,等.经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的护理配合体会.实用临床医药杂志,2012,16(18):54-55.

8许晨,左颖,刘春雨.内镜下食管环形肌切开术治疗贲门失弛缓症的护理.护理学杂志,2012,27(1):16-17.

2013-12-16）

（本文编辑：龚伟）

10.3961/j.issn.1672-2159.2014.02.025

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