肠脂肪瘤31例诊治分析

丛春莉 苏秉忠

肠脂肪瘤31例诊治分析

丛春莉 苏秉忠

目的总结肠脂肪瘤的临床及内镜特点，探讨其诊断及治疗方法。方法回顾性分析31例结直肠及小肠脂肪瘤患者的临床资料，内镜特点、组织病理学及治疗情况。结果肠脂肪瘤表现无特异性，诊断依据结肠镜、超声内镜及病理，31例患者病理均证实为脂肪瘤，28例为结直肠脂肪瘤，5例患者进行了结肠镜下切除，其中2例行黏膜切除术（EMR），1例行黏膜剥离术（ESD），2例行尼龙绳结扎术。3例为小肠脂肪瘤，行剖腹手术确诊。结论肠脂肪瘤易误诊，小肠脂肪瘤可以造成肠梗阻及肠套叠，结肠镜及超声内镜在结直肠脂肪瘤有特征性表现，在诊断及鉴别方面作用明显，需与结肠癌、类癌、平滑肌瘤、气囊肿等鉴别，内镜下微创切除术（EMR、ESD）是治疗结直肠脂肪瘤安全有效的方法，是今后发展的趋势。

肠脂肪瘤；内镜；内镜下切除

肠道脂肪瘤是消化道比较少见的良性肿瘤，发病率较低，最常见于结肠，也可见于食管、胃、小肠等部位，其症状缺乏特异性。本文通过回顾性分析28例结直肠脂肪瘤及3例小肠脂肪瘤的临床及内镜特点和诊治方法，以提高对肠脂肪瘤的认识及诊治水平。

资料与方法

一、一般资料

收集我院2008年6月至2013年6月经结肠镜及病理确诊的结直肠及小肠脂肪瘤患者31例，其中男性10例，女性21例，男女比例为1:2.1，发病年龄31～80岁，平均年龄59.5岁，其中，＜40岁1人（3.2%），40～49岁4人（12.9%），50～59岁为9人（29.0%），60～69岁11人（35.5%），≥70岁的患者6人（19.4%），以60～69岁年龄段检出率最高，60岁以上的患者占54.9%。经过结肠镜检查确诊28例患者（34枚脂肪瘤），其中2例多发（男女各1例），发生部位:回盲部3枚（8.8%），升结肠8枚（23.5%），横结肠9枚（26.5%），降结肠4枚（11.8%），乙状结肠8枚（23.5%），直肠2枚（5.9%）。结肠多发脂肪瘤病灶，其中1例患者病灶位于升结肠及横结肠各1枚，另外1例58岁男性患者，8年前因结肠脂肪瘤造成肠梗阻行手术后，复查肠镜时再次发现结肠多发脂肪瘤，位于横结肠、降结肠、乙状结肠共6枚。3例外科手术确诊的患者，1例位于回肠，为多发病灶，2例位于空肠。

二、临床表现

本组患者中，5例患者无症状，体检发现结肠脂肪瘤，其余均有不同程度的腹部症状，表现为腹部不适、排便习惯改变、腹泻及腹痛，1例间断排暗红色血便。3例开腹手术确诊的小肠脂肪瘤，其中1例表现为急性肠梗阻，另外1例以中上腹部巨大肿物入院，还有1例在胆囊手术时意外触及上段空肠蚕豆大小肿物，证实为脂肪瘤。

三、诊断方法

31例患者中，28例行结肠镜检查确诊，活检病理证实为脂肪瘤，超声内镜检查4例，表现为黏膜下层的高回声肿块。5例内镜下切除治疗，其余内科随访。3例开腹手术后确诊为脂肪瘤，这3例均行CT检查，CT表现为较低密度的肿块，其中1例合并肠梗阻及肠套叠。

四、伴发疾病

小肠脂肪瘤合并肠梗阻、肠套叠1例，结直肠脂肪瘤伴发结直肠息肉5例，为单发或多发腺瘤性息肉；伴发恶性肿瘤患者2例，1例为回盲部癌，1例为乙状结肠癌。

结果

本组28例结肠镜确诊的患者中，病灶直径为0.5～3.5 cm，均为隆起型，除1例有黏膜出血外，其余黏膜均光整，5例患者进行了结肠镜下切除，2例行EMR切除，1例行ESD，1例行尼龙绳结扎术，另外1例行根部尼龙绳套扎后，用圈套器切除。3例剖腹手术的患者，行空肠部分切除术2例，1例因急性肠梗阻，剖腹探查行回肠切除及吻合术，余保守治疗、随访观察。31例患者病理均证实为脂肪瘤，28例为结直肠脂肪瘤，3例为小肠脂肪瘤，其中1例为小肠系膜脂肪瘤。

讨论

肠脂肪瘤系由成熟脂肪细胞组成的非上皮性良性肿瘤，具有质地柔软、生长缓慢的特点。其发生可能与全身脂肪代谢障碍、Whipple病和肠营养不良有关，脂肪瘤可无明显临床症状，也可在内镜检查或外科手术时意外发现，其临床表现取决于肿瘤的形态、位置及大小。脂肪瘤一般为1～4 cm，当脂肪瘤超过2 cm时可引起相关症状[1]，本组病例表现为排便习惯改变、腹痛、腹泻以及便血等，甚至引起肠套叠、肠梗阻及腹部包块。患者多数为老年人，超过60岁者占多数，女性多发，发生部位以横结肠多发，还有2例结肠多发脂肪瘤，其中1例为脂肪瘤术后8年检查结肠镜时发现其他部位再发。

结肠镜检查时有以下表现多提示脂肪瘤：①向肠腔内突出的有蒂、亚蒂或无蒂的淡黄色黏膜下隆起肿块，表面光滑，质地柔软，部分巨大的脂肪瘤可引起黏膜脱垂而表现为腊肠状或带蒂型，可随体位变化在肠腔内滑动，黏膜表面可有浅糜烂或溃疡；②活检钳推压脂肪瘤后，表面局部凹陷，放开后迅速恢复原状，活检钳揪起表面黏膜，其内部脂肪组织可随之隆起，对瘤体同一部位反复取活检，其下方脂肪组织可以从黏膜破损处溢出，这是肠脂肪瘤相对特异的表现。超声内镜能显示肠道壁的层次结构及邻近脏器和组织，根据病变起源层次及回声特点，表现为特征性的黏膜下层的均一的高回声肿块。CT扫描表现为肿块密度均匀、边界清楚、无强化、CT值呈明显负值而作出诊断。根据肠脂肪瘤内镜下典型的表现，结合超声内镜的特点，通过肠镜下活检或术后病理确诊。

部分脂肪瘤可以与结肠癌、结肠息肉伴发共存，在结肠镜检查时，当发现脂肪瘤病灶后，不能满足于脂肪瘤的诊断，仍需与其他疾病鉴别，本组患者中，2例合并结肠癌，位于回盲部及乙状结肠，5例合并有结直肠多发息肉。结肠镜下脂肪瘤瘤体可出现表面充血、糜烂、溃疡，失去典型脂肪瘤内镜下表现而酷似结肠癌，有时内镜活检不易取到特征性脂肪组织，使鉴别困难，但是多数脂肪瘤光滑有弹性，表面正常，鉴别时可用活检钳触压或用活检钳揪起其表面黏膜，必要时超声内镜检查或重复活检[2]。

肠脂肪瘤除了与结肠癌鉴别外，还需要与结直肠类癌、平滑肌瘤、气囊肿等鉴别，类癌主要表现为表面光滑的半球形黏膜下肿块，呈淡黄色或黄白色，活检钳触之较硬，无明显滑动，超声内镜表现为源于黏膜层及黏膜下层的低回声团块；平滑肌瘤也表现为黏膜下肿块，色泽多正常，质地韧，按压不变形，活检钳触之在黏膜下滑动，超声内镜表现为源于固有肌层及黏膜肌层的低回声团块。本组患者中，1例肠镜检查时直肠见5 mm×5 mm大小的黏膜下隆起，表面略发黄，误诊为类癌，经过内镜下ESD切除后，病理确诊为脂肪瘤。结肠气囊肿与脂肪瘤在结肠镜表现上相似，鉴别困难，结肠气囊肿表现为圆形或椭圆形的囊状隆起，活检钳触压气囊肿后，可压缩及变形，用活检钳夹破囊壁后，可见到气泡冒出，同时囊壁塌陷或消失，超声内镜表现为蜂窝状混合回声病灶，而脂肪瘤表现为黏膜下层均一的高回声肿块。

关于小肠脂肪瘤，文献报道较少，3例外科手术确诊的小肠脂肪瘤病例，通过病理确诊，其中1例以腹痛及腹胀入院，表现为急性肠梗阻，CT检查发现肠梗阻及肠套叠，剖腹术中发现为回肠肠管套叠，肠腔内触及多个质软的肿物，病理为小肠脂肪瘤。另外1例77岁女性，发现中上腹部巨大肿物入院，CT表现为较低密度的肿块，大小为15 cm×6 cm×4 cm，剖腹探查后发现是位于上段空肠系膜的巨大脂肪瘤。还有1例为行胆囊手术探查时意外触及小的肿物证实为脂肪瘤。小肠脂肪瘤多位于黏膜下，其症状与肿瘤生长的位置及大小有关，学者Ichiro Akagi报道了1例回肠巨大脂肪瘤导致肠套叠的文献[3]，与本文有相似之处，对于空肠系膜的脂肪瘤，生长到非常巨大才被发现，但是对于较大的黏膜下的脂肪瘤，易发生扭转、压迫、阻塞等，肠套叠成为小肠肿瘤的重要特点，CT检查可提供重要依据。

近年来，内镜下EMR或ESD切除脂肪瘤成为趋势，这种微创手术的创伤小，避免了开腹手术，节约了医疗费用[1,4]。本组患者中，5例内镜下切除，其中1例降结肠脂肪瘤患者表现为间断性便血，肠镜检查见3.5 cm×3.5 cm带蒂的脂肪瘤，其瘤体较大，行肠镜下尼龙绳套扎治疗，另外2例，位于升结肠及乙状结肠，有蒂，均行黏膜切除治疗，1例位于直肠的0.5 cm×0.5 cm半球形淡黄色隆起，术前误诊为类癌，行ESD切除后确诊，另外1例位于结肠肝曲的脂肪瘤，先于根部尼龙绳套扎后，后用圈套器切除，内镜切除患者均无出血及穿孔发生。内镜下尼龙绳套扎治疗脂肪瘤，通过结扎使瘤体血流中断，局部坏死脱落，用于基底宽大的黏膜下脂肪瘤，相对安全，减少出血及穿孔的发生，但是不能回收标本[5]。而对于较大的及蒂较长的脂肪瘤，只要圈套器能够完整切除，尽量行内镜下切除治疗，以避免日后发生肠梗阻等可能。如果脂肪瘤巨大、广基，与恶性肿瘤难以鉴别，或合并有肠出血、肠梗阻、肠套叠等时，应考虑腹腔镜或开腹手术[6]，手术中需全面探查腹腔情况，了解肿瘤是否多发或合并其他恶性肿瘤。有学者报道了1例老年患者因便血就诊[7]，检查发现为回盲部的脂肪瘤引起肠套叠，行腹腔镜切除后确诊。本组3例开腹手术的患者，术中见肿块位于空肠2例、回肠1例，其中1例术中见有不同程度的肠套叠现象，行空肠部分切除术，1例因急性肠梗阻，剖腹探查行空肠切除及吻合术。

1Geraci G,Pisello F,Arnone E,et al.Endoscopic resection of a large colonic lipoma:case report and review of literature.Case Rep Gastroenterol,2010,4(1):6-11.

2田新社,张惠松.结肠脂肪瘤6例.世界华人消化杂志,2012,20 (8):699-702.

3Akagi I,Miyashita M,Hashimoto M,et al.Adult intussusception caused by an intestinal lipoma:report of a case.J Nippon Med Sch, 2008,75(3):166-170.

4陈巍峰,姚庆礼,周平红,等.结直肠脂肪瘤20例诊治分析.中国临床医学,2010,17(6):835-836.

5Kaltenbach T,Milkes D,Friedland S,et al.Safe endoscopic treatment of large colonic lipomas using endoscopic looping technique. Dig Liver Dis,2008,40(12):958-961.

6Mantzoros I1,Raptis D,Pramateftakis MG,et al.Colonic lipomas: our experience in diagnosis and treatment.Tech Coloproctol,2011, 15(Suppl 1):S71-S73.

7Dultz LA,Ullery BW,Sun HH,et al.Ileocecal valve lipoma with refractory hemorrhage.JSLS,2009,13(1):80-83.

2014-01-06）

（本文编辑：朱薇）

10.3961/j.issn.1672-2159.2014.02.021

010050内蒙古医科大学附属医院消化内科

苏秉忠，E-mail：shubz@sina.com