后路单开门铆钉内固定治疗多节段脊髓型颈椎病的疗效分析

刘 帅， 黄卫民， 高小亮， 李 磊

(新疆医科大学第六附属医院脊柱外科， 乌鲁木齐 830002)

后路手术是公认的治疗多节段脊髓型颈椎病的有效的手术方式[1]，而后路单开门是最常采用的术式，其可解除脊髓的压迫，改善神经系统功能，但该手术其软性门轴固定导致术后出现的颈部疼痛不适、活动受限的“轴性症状”及术后发生再关门等问题，一直困扰着广大临床医生。为此本研究设计了应用铆钉内固定的改良手术方式，新疆医科大学第六附属医院于2011年1月-2013年3月应用该术式治疗多节段脊髓型颈椎病25例，取得了出血少、花费低、损伤小、术后并发症低的满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择新疆医科大学第六附属医院脊柱外科于2011年1月-2013年3月应用颈椎后路单开门铆钉内固定治疗多节段脊髓型颈椎病获得随访的25例患者。所有患者均为初次手术，无外伤、肿瘤。术前颈椎侧位X线片示颈椎生理曲度存在，过伸过屈位X线片排除明显不稳表现，MRI示20例伴有3个节段颈脊髓受压，5例伴有3个以上节段受压；开门侧均为症状相对较严重的一侧，减压节段均取C3～C7节段，锚定部位均为C3、5、7侧块。随访方式为电话随访及门诊复查，术后随访12～36个月，平均20.3个月。

1.2手术方法所有患者均采取全身麻醉，俯卧位，气管插管，头部用头圈垫起，避免眼部受压，保证气管通气顺畅，用宽胶带将上肢稍向尾部牵拉，固定于远端，颈部适当前屈。常规消毒、铺巾，用巾钳或贴膜固定。采取颈椎后正中切口，逐层切开皮肤、项韧带、深部组织,直至棘突，尽量避免损伤血供丰富的肌肉组织，按照从尾端向头端的顺序显露棘突,用骨刀沿椎板向两侧缓慢剥离椎旁肌肉，完全显露C2～T1棘突、两侧椎板及门轴侧侧块，保留棘间韧带及C2棘突上肌肉附着点，咬除C6、7 棘突尖端，并于 C3、5、7 棘突基底部打孔备用。先在C3、5、7门轴侧侧块置入直径2 mm、长度10 mm的带线铆钉。按Magerl法：进钉点为侧块中心偏内、偏上各2.5 mm处，置入方向向头端倾门轴一侧保留内层骨皮质，另一侧咬除椎板全层作为开门侧，将丝线一端固定于铆钉上，另一端穿过棘突根部预留孔，缓慢掀起开门椎板，分离软组织，抬起椎板约30°，使门轴侧“V”形槽闭合，拉紧丝线并打结固定,使椎板维持开门状态。清理硬膜与椎板间碎骨片及软组织，止血，生理盐水冲洗切口，开门侧放置引流管1根，逐层缝合肌层、皮下和皮肤。

1.3术后治疗及处理手术后静脉给予20%甘露醇、地塞米松10 mg，持续3 d；术后48 h，伤口引流量减少时拔除引流管。引流管拔除后取半卧位，鼓励患者咳痰，术后3 d佩戴颈托、支具后下地行走，术后10 d拆线。一般情况平稳后，嘱患者加强颈部及下肢功能恢复。术后常规行X线检查，查看内固定情况。

1.4临床疗效的评价标准所有患者术前术后末次随访均采用日本整形外科学会(JOA)评分， 以JOA评分改善率(%)=[(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%]评价术后神经功能改善情况；采用颈椎功能障碍指数(NDI)评估患者手术前后,随访期间的工作与生活改善情况。计分方法：颈椎功能受损指数(%)=(总分)/(受试对象完成的项目数×5)×100%,分数越高表明功能障碍程度越重,0%～20%表示轻度功能障碍，21%～40%表示中度功能障碍，41%～60%表示重度功能障碍，61%～80%表示极重度功能障碍，81%～100%表示完全功能障碍或应详细检查受试对象有无夸大症状。

1.5统计学处理采用统计学软件SPSS13.0进行统计学分析,各组数据符合正态分布和方差齐性的资料用配对t检验分析，不符合正态分布或方差齐性的资料用秩和检验分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1一般情况25例患者手术时间为(80±25) min，术中出血量为(190±60) mL。术中开门操作及侧块铆钉置入顺利，未出现脊髓、硬膜损伤、脑脊液漏及门轴侧断裂等情况，术后切口愈合良好，均为甲级愈合，无感染等并发症，术后无脊髓、神经根及椎动脉损伤的表现，无铆钉置入引起的炎性排异反应，12 d 左右拆线出院，未出现C5神经根症状。

2.2JOA评分25例患者术后末次随访时JOA评分为(12.84±0.85)分，优于术前JOA评分(7.48±0.53)分，差异具有统计学意义(P<0.05)，术后改善率为(56.3±0.81)%。

2.3NDI评分25例患者术后末次随访时NDI评分为(46.4±2.2)分，明显小于术前NDI评分(62.5±4.1)分，差异具有统计学意义(P<0.05),表明手术后患者的生活、工作情况得以改善。

3 讨论

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)最早是由Brain等[2]于1952年首先报道的，指由颈椎间盘或椎间关节退变、颈椎骨与软组织继发性病理改变，加上剧烈的运动或长期的不良姿势等动态因素的影响，对供应脊髓的血管及脊髓造成压迫，这种压迫可以是急性的，也可以是慢性的，继而影响脊髓功能，出现不同程度的脊髓功能障碍。患者往往会出现比较严重的临床症状，对患者的生活和工作造成较大的影响，严重时甚至危及生命。

颈椎病手术的入路及术式的选择要综合多方面的因素，要综合不同手术者的手术经验、多年养成的手术方式及患者的身体情况、经济能力选择合适的手术方式。主要致病因素为椎间盘突出的3个节段以下的脊髓型颈椎病，Epstein[3]与Geck等[4]认为非融合术式或经前路椎间盘切除及椎体间植骨融合较为合适；颈椎后路手术多应用3个及3个节段以上的多节段颈椎间盘突出，但仍存在一定争议[5]。对于CSM合并椎管狭窄等前后均受压的患者，单纯采用前路减压，会出现减压范围不够、不彻底、易复发甚至手术失败等问题；单纯行后路减压又不能彻底解除前方的压迫，故通常采用前后路联合手术。但不管采用何种术式，手术治疗的目的是尽早去除脊髓压迫，牢固内固定，稳定颈椎序列，恢复、扩大椎管容量和形态，有效维持减压，阻止病情进一步发展，恢复脊髓功能[6]。

避免轴性症状及再关门的发生，促使临床上不断改进手术方式的主要的目的：(1)将“软性”门轴固定变为“刚性”门轴固定，避免再关门的发生，早期进行功能锻炼。(2)避免对小关节囊及周围组织的慢性刺激，尽可能多地保留颈部肌肉及韧带复合体，以免损伤颈神经后支，从而降低轴性症状的发生率。

本组病例利用直径2 mm、长度10 mm的带线铆钉置入侧块，可减少椎旁肌的剥离，保留颈部功能，减少术后轴性症状的发生，避免再关门的发生，25例手术患者中仅有3例存在颈部疼痛、僵硬及活动受限，随访12～36个月未见再关门现象的发生，术后复查X线可见铰链侧骨性愈合良好，开门角度维持较好。

本研究认为取得满意的临床疗效，临床上应注意以下几点：(1)严格把握手术适应证，X线片显示颈椎生理曲度均存在，动力位X线片无明显颈椎不稳；(2)开门时尽可能保持各椎板间黄韧带及棘突间韧带的完整性；(3)避免术中过度剥离棘旁软组织，显露范围可供操作即可；(4)合适的开门角度，控制在15～30°[9]；(5)术后早期康复训练，2 w即开始适当功能锻炼[10]。

总之，后路单开门铆钉内固定是治疗多阶段脊髓型颈椎病的一种有效方法，能改善患者神经症状，提高颈椎活动度，能有效减少术后轴性症状的发生，短期疗效较满意，长期疗效尚待考证。

参考文献:

[1] Rhee JM, Basra S. Posterior surgery for cervical myelopathy:laminectomy, laminectomy with Fusion, and laminoplasty[J]. Asian Spine J, 2008, 2(2):114-126.

[2] Brain WR, Northfield D, Wilkinson M. The neurological manifestations of cervical spondylosis[J]. Brain, 1952, 75(2):187-225.

[3] Epstein N. Posterior approaches in the management of cervical spondylosis and ossification of the posterior longitudinal ligament[J]. Surg Neurol, 2002, 58(3):194-207.

[4] Geck MJ, Eismont FJ. Surgical options for the treatment of cervical spondylotic myelopathy[J]. Orthop Clin North Am, 2002, 33(2):329-348.

[5] 刘忠军.对脊髓型颈椎病手术入路与术式的思考[J]. 中国脊柱脊髓杂志,2009，19(7):481.

[6] 贾连顺. 颈椎病的手术时机与手术方案选择[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2007, 17(2):90-91.

[7] 王少波,蔡钦林,党耕町,等.单开门颈椎椎管扩大成型术的远期疗效观察[J].中华骨科杂志,1999,19(9):519-521.

[8] 孙 宇,潘胜发,陈景春,等. 单开门颈椎管扩大椎板成形术对颈椎运动的影响[J].中国脊柱脊髓杂志,2003,13(4):212-215.

[9] 孙天威, 张杭, 卢守亮, 等. 颈椎单开门椎管扩大成形术椎板开门角度对脊髓型颈椎病疗效的影响[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2012, 22(1):8-13.

[10] 荆鑫, 陆文杰. 脊髓型颈椎病术后脊髓功能康复的影响因素[J]. 中国临床康复, 2002, 6(12):1772-1772.