复方果糖电解质注射液在肾移植后多尿期补液中的临床应用研究

张雷，曾力，韩澍，周梅生，赵闻雨，隋明星，朱有华

液体治疗是外科治疗中最基本的部分之一，特别是对于肾移植围术期患者，因大部分需经过多尿阶段，如何维持此节段患者内环境的水、电解质及酸碱平衡是治疗的重点之一[1]。20世纪90年代初，第二军医大学长征医院制定了肾移植围术期循环输液法，按此法进行补液治疗基本解决了肾移植后多尿期易出现水、电解质及酸碱紊乱的问题[2]。但由于循环输液法的电解质、葡萄糖、碳酸氢根等的输入并非恒定连续的过程，易造成患者内环境的小幅波动，而且由于液体种类多，操作相对繁琐，频繁换液和加药增加了液体污染的危险。此外，还存在患者血糖波动较大等缺点。为此，笔者在原循环输液法的基础上研制了适用于大剂量补液的单一输液品种——复方果糖电解质注射液，并将其应用于临床肾移植患者。本研究观察复方果糖电解质注射液在肾移植后多尿期的补液效果，旨在为该注射液的临床应用提供经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2004年1月－2013年12月在长征医院行肾移植且术后首个24h尿量＞3000ml的患者的临床资料，共1279例，其中男895例(70%)，女384例(30%)，年龄6～77岁，平均40.15岁。原发病种类：慢性肾小球肾炎1205例，多囊肾23例，糖尿病肾病21例，再次肾移植14例，马兜铃酸肾病7例，肾盂肾炎5例，遗传性肾炎2例，孤立肾肿瘤根治术后2例。术前治疗方式：血液透析956例，腹膜透析127例，未透析治疗196例。术前检查血钾如超过5.5mmol/L，均加做血透或腹透一次。

1.2 组方构成 以多尿期的尿量、尿液成分及渗透压的变化特点和患者内环境变化规律为重要依据，根据循环输液组合方案内所含成分[2]，结合循环输液方案中存在的问题，作为组方构成的理论依据。经过反复筛选，确立以果糖、乳酸钠、氯化钠、氯化钾、氯化钙、氯化镁等为主要成分，按一定比例配制而成，即复方果糖电解质注射液[3-4]。经总后卫生部药监局审查批准为医院制剂，生产文号：总制字(2012)G50907。

1.3 补液方案 肾移植患者术后多尿期的尿量大多在650～800ml/h，最高可达2500ml/h。输液方法为单一复方果糖电解质注射液连续静脉滴注，根据患者的实时尿量调整补液量及补液速度，依据“量出为入”的原则，使24h出入量基本保持平衡。但对腹透或体内水负荷过大的患者，在术后早期应适当出超。

1.4 监测指标 观测每小时尿量并记录24h尿总量至多尿期结束。术后7d连续监测血电解质(K+、Na+、Cl–、Ca2+)、血清肌酐(Cr)、二氧化碳结合力(CO2CP)、血糖和尿糖水平，第2周监测2～3次，第3周后常规频次监测。术后早期采用心电监护仪监测生命体征。

1.5 统计学处理 采用SAS软件进行统计分析，定量资料以表示，肾移植术后不同时间点计量资料的均数比较采用重复测量的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 尿量变化趋势 肾移植术后尿量峰值出现在术后3～9h。本组患者在这段时间内尿量均值在650～800ml/h，其中最高者达2500ml/h。术后15h开始患者尿量均值逐渐降低至300ml/h以下。术后第1天的尿量为3250～33940ml/24h(图1)。

图1 术后尿量变化趋势Fig. 1Change pro fi le of recipients' urine volume aft er transplantation

2.2 血电解质平衡维持情况 肾移植患者术后不同时间点血清K+、Na+、Cl–水平均值都保持稳定，并在正常范围内。术后当天血清Ca2+水平(2.20±0.19mmol/L)低于正常范围，虽缓慢升高，但直到术后第7天血清Ca2+水平仍较正常值稍低(图2)。

图2 术后血电解质浓度变化Fig. 2Change profile of blood electrolyte concentration after transplantation

2.3CO2CP、血清Cr、血糖及尿糖变化 肾移植患者术后7d的CO2CP水平均正常，在24.86±2.55mmol/L到22.47±2.43mmol/L之间波动。患者在肾移植术前血清SCr均值为817mmol/L，术后随着肾功能的恢复，SCr明显下降(P＜0.05)，通常术后1周后SCr可降到正常范围(198.13±48.00μmol/L)，肾功能恢复最快的患者SCr降到正常范围只需3d，恢复较慢的患者SCr降到正常范围则需2周。患者在术前的血糖值均处于正常范围内，术后当天血糖水平(5.93±0.74mmol/L)略有升高，但只是稍高于正常范围的上限，术后第1天血糖水平(8.11±1.87mmol/L)稍高，但升高幅度较小，术后1周内未出现血糖的剧烈波动。术后当天尿糖水平为0.94±0.60mmol/L，术后7d内尿糖的波动不大，升高者少见(图3)。

图3 术后CO2CP、血清Cr、血糖和尿糖浓度的变化Fig. 3Change profile of recipients' carbon dioxide combining power, blood creatinine concentration, blood glucose and urine glucose concentration after transplantation

3 讨 论

临床经验显示只要供肾质量良好，当移植肾恢复血供后，一般在1～3min内即可排尿。肾移植围术期多尿的原因早有论述[5]，归纳起来主要有以下几个方面：①热缺血和冷保存导致供肾缺血再灌注损伤，从而影响肾小管的重吸收功能；②慢性肾衰竭尿毒症患者体内存在不同程度的水钠和毒素潴留，致血浆呈高渗状态，出现高渗性利尿；③移植术中及术后常规应用白蛋白和利尿剂等有利于移植肾功能恢复的措施，导致治疗性利尿。

鉴于上述临床特点，如何有效维持肾移植术后多尿期的液体补充和水电解质及酸碱平衡，多年来一直是肾移植临床工作的重点，也是提高早期移植成功率的关键所在。

3.1 优化组方的目的及临床意义 首先，笔者在原有循环补液方案的基础上对液体中的电解质含量进行了计算和调整：①原循环补液方案中的电解质成分基本不变；②提高了Ca2+和Na+的浓度，力图更有效地预防低钙血症和低钠血症的发生；③根据制剂的原则对K+、Mg2+、Cl–浓度进行了微调；④提高了液体中乳酸根的浓度，借以纠正肾移植患者的代谢性酸中毒。本组临床应用结果表明，复方果糖电解质注射液中各种电解质比例恰当，有效维持了水电解质和酸碱平衡的稳定，避免了多尿期易并发的电解质紊乱[6]。其次，采用果糖代替葡萄糖提供能量。对于术后不宜进食的患者，葡萄糖是临床上常用的能量补充剂，但考虑到肾移植手术引起的应激反应，加之术中、术后应用大量激素，容易导致体内糖代谢异常[7-8]，此时静脉输入大量葡萄糖容易引起体内血糖的大幅波动，也不能被机体充分利用。有鉴于此，本组方采用果糖替代葡萄糖。果糖是葡萄糖的同分异构体，是一种左旋六碳糖，与葡萄糖一样可以直接供给热能，对胃肠外提供能量而言，两者效果是等同的。但与葡萄糖不同的是，果糖进入体内可直接由果糖激酶磷酸化成为1-磷酸果糖，再进入糖酵解途径氧化或逆行合成糖原，从而绕过了糖酵解的限速酶——磷酸果糖激酶，加快了代谢速度，可直接提供能量。更为重要的是，果糖激酶的活性不依赖胰岛素调控[9-10]，这意味着在胰岛素缺乏的情况下，果糖同样可起到提供能量的作用，并可转化为糖原在肝脏储存。这就解决了肾移植受者术后因激素冲击和机体应激造成胰岛素分泌减少、血糖增高、输入葡萄糖不能被有效利用的问题[11-12]。本组复方果糖电解质注射液的临床应用结果显示，果糖代替葡萄糖能有效减轻血糖和尿糖的波动，表明采用果糖供能更为合理。

3.2 单品种注射液的应用优势 经过10余年的临床研究和1279例的应用体会，我们认为单品种输液有诸多优势：①简化操作，增加安全性，减少了护理人员在准备和更换液体时发生差错的可能性；②有1000ml的大包装，降低液体更换频率，节约了补液治疗所需的护理时间，有利于护理人员观察病情；③不需额外添加电解质等成分，从很大程度上避免了由此带来的液体污染风险，减少了患者感染的概率[13]；④较传统补液方案适用范围更广，由于果糖在体内的利用不受胰岛素的影响，使得复方果糖电解质注射液适用于因糖尿病肾病而接受肾移植的患者。

3.3 临床应用效果评价

3.3.1 安全性评价 ①临床结果显示果糖对术后患者尿量无影响，可有效维持血容量；②术后监测结果表明患者血电解质及CO2CP等指标均维持在正常范围，且波动不大，说明该溶液中各成分比例恰当，能有效维持多尿期患者的水、电解质和酸碱平衡；③术后患者血清Cr下降速率较快，说明采用复方果糖电解质溶液进行补液治疗对移植肾功能的恢复无任何不良影响，完全可以替代原有的多种多瓶的循环补液法[4]。

3.3.2 更符合人体的代谢要求 以往采用循环补液法输液时，由于各种液体成分不同，含量各异，因而单位时间内电解质、葡萄糖等物质的输入量也不尽相同，当输入含糖溶液时，电解质补充将暂时中断，反之亦然，因此在补液过程中血液中这些物质的含量始终处于波动状态，势必需机体参与调节。此外，在循环补液中纠正酸中毒的碳酸氢钠溶液需间断输入。而单一配方溶液保证了补液成分连续稳定输入，更符合人体的生理代谢要求，对于维持人体内环境稳定具有明显的优越性。

3.3.3 血糖控制良好 由于果糖激酶的活性不依赖胰岛素调控，可直接提供能量，因此在肾移植多尿期补液时，以果糖代替葡萄糖可有效减轻血糖波动，患者血糖得到良好控制，尿糖排泄量也显著减少，这无疑大大减轻了移植肾的负担，保证了机体内环境的稳定。

综上所述，复方果糖电解质注射液是在原有循环补液法的基础上，以多尿期的尿量、尿液成分及渗透压变化特点和患者内环境变化规律为重要依据，经反复优选配方而成的单品种输液制剂。经过10余年来1279例肾移植患者的临床应用，结果显示可更好地满足肾移植多尿期患者大剂量补液的需要，有效维持机体水、电解质和酸碱平衡，能量补充更加合理，从而实现了补液方案简单化、输液操作单一化，并提高了医疗安全和临床疗效。可以预见，该制剂可在平战时的临床工作中广泛应用，有望改善液体治疗的现状。

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