农村老年人医疗保障调查及制度完善的建议——以重庆市渝北区三社区老年人医疗保障情况调查为例

陈苇 石雷 艾正太

农村老年人医疗保障调查及制度完善的建议
——以重庆市渝北区三社区老年人医疗保障情况调查为例

陈苇 石雷 艾正太

对重庆市渝北区三社区老年人医疗保障状况的实证调查，反映出农村老年人的医疗保障制度存在着保障程度较低，保障范围较窄，农村老年人看病难、看病贵的问题。并且部分社区基层卫生服务机构缺失，进一步加大了农村老年人看病就医与医疗资源稀缺的矛盾。交通不便也在一定程度上增大了农村老年人就医的成本。为此，应该从以下几方面完善农村老年人医疗保障：一是设立农村老年人定期免费或部分资助的体检制度；二是为农村家庭养老提供社会支持；三是加强农村基本公共卫生服务建设；四是加大农村地区公共医疗卫生服务力度，定期送医下乡；五是完善农村医疗保险制度，逐步提高农村居民门诊医药费的年度报销比例，加强基层医疗卫生服务，并设立针对农村老年人特种疾病的专项救助基金。

农村老年人；医疗保障；制度完善

2012年，全国60岁及以上老年人口有19390万人，占总人口的14.3%，其中65岁及以上人口有12714万人，占总人口的9.4%。[1]按照联合国的人口统计标准，某地区60岁以上老人超过总人口的10%，或者65岁老人超过总人口的7%，该地区就被视为进入老龄化社会。目前我国已进入老龄化社会。在此背景下，如何解决好老年人的医疗保障，这是我国应对人口老龄化面临的最为棘手的问题之一。解决好老年人医保问题，实现健康老龄化，是衡量一个国家文明进步的重要标志之一。[2]802012年新修订的《中华人民共和国老年人权益保障法》（以下简称新老年人权益保障法）对医疗保障制度已做出规定，该法第四、十五、二十九、三十一、三十四条等规定都涉及老年医疗保障制度。自2013年7月1日该法施行以来，已有近一年时间。为了解新老年人权益保障法施行后，老年人的生活和医疗保障状况以及新法的执行情况，我们选取重庆市渝北区的三个社区为调查地点，于2014年4月11日对这三个地区的老年人开展了“老年人生活状况”抽样调查。

一、调查基本情况概述

本次调查选择的调查地点为重庆市渝北区的甲、乙、丙三个社区。从社区的人口构成情况看，甲社区以城镇人口居多，乙社区以农转非人口居多，丙社区全部是农村人口。

我们主要采用问卷调查和个人访谈的调查方法。问卷调查采用自填和代填两种方式。为保证调查问卷尽可能反映受访老人的真实意见，减少调查人员的主观干扰，对于具有较高文化程度，且身体健康、能够阅读书写的老年人，请其自行填写调查问卷，调查人员只负责检查问卷是否填写完整。对于文化程度较低的老年人，我们通过个人访谈的形式，由调查人员在访谈中协助受访老年人完成调查问卷的填写。调查开始前，我们对参与本次社会调查的调查人员进行了统一培训，主要就问卷选项、访谈方法、调查时间安排等做了指导，并进行了模拟调查练习。

此次调查，首先由社区居委会、村委会召集所辖地区的老年人参加“老年人权益法律保护”法制宣传会，在讲座结束后开展实地调查工作。根据受访者的不同情况，对于受访老年人选取城市居民40人，农转非居民40人，农村人口20人，共100人。但在实际调查时，有几位老人自愿参加接受调查，故被调查人数实际为103人。根据各调查地点的具体情况，甲社区共收回问卷41份，乙社区共收回问卷37份，丙社区共收回问卷24份，总计收回103份问卷，其中有效问卷99份，有4份问卷由于回答问题前后矛盾，无法推知老年人的真实情况，不能使用。回收问卷有效率为96.12%。

二、受访老年人的健康、日常照料及医疗保障情况

以下根据99份有效问卷的受访老人进行统计分析。

（一）受访老年人的基本情况

1.受访老年人的性别情况

在甲社区受访的39位老人中，男性有19人，占48.7%；女性有20人，占51.3%。在乙社区受访的37位老人中，男性有9人，占24.32%；女性有28人，占75.68%。在丙社区23位受访老人中，男性有8人，占34.78%；女性有15人，占65.22%。三社区汇总，受访的99位老人中，男性有35人，占35.35%；女性有64人，占64.65%（见图1）。

2.受访老年人年龄分布状况①我国劳动和社会保障部1999年3月9日发布了《关于制止和纠正违反国家规定办理企业职工提前退休有关问题的通知》(劳社部发〔1999〕8号)，通知指出：国家法定的企业职工退休年龄是男年满60周岁，女工人年满50周岁，女干部年满55周岁。从事井下、高温、高空、特别繁重体力劳动或其他有害身体健康工作的，退休年龄男年满55周岁，女年满45周岁。因病或非因工致残，由医院证明并经劳动鉴定委员会确认完全丧失劳动能力的，退休年龄为男年满50周岁，女年满45周岁。根据这一规定，我们在调查问卷设计时，将老年人最低年龄段设计为55-60岁。

图1 受访老年人性别比例

甲社区受访的老人中，受访者的年龄大多在55—65岁，共有26人，占受访人群的66.67%。乙社区受访者在55—70岁之间的老人，共有30人，占受访老年人的81.08%。丙社区占比最大的老年人为61—65岁之间的老人，共有14人，占60.87%。总体上，本次调查中，三社区61—65岁老人共有36人，占36.36%；其次为55—60岁的老人，共26人，占26.26%（见图2）。

图2 三社区受访老年人年龄人数分布

3.受访老年人的文化程度

在受访老年人中，有初中以上文化程度的，甲社区有27人，占该社区受访者的67.5%；在乙社区，只有3人，占该社区受访者的8.1%；丙社区也只有3人，占13.04%。总体而言，本次调查中，有18人为文盲，占18.37%；41人的文化程度为小学（包括小学肄业的），占41.84%；24人的文化程度为初中（包括初中肄业的），占24.24%。初中以下的低学历老年人合计占到受访者总数的65%,其中有7人未填写文化程度（见图3）。

图3 三社区受访老年人文化程度比例

4.受访老年人的职业

甲社区的老年人中，农转非失地人员有9人，占23.08%；除此之外，有农民5人，其余为退休人员，包括国家机关工作人员3人、专业技术人员6人、企业退休职工12人，以及个体劳动者3人等，身份多样。乙社区中，有34位农转非失地人员，占91.89%；另有农民2人，退休人员1人。丙社区受访老年人则全是农民，共23人。总体而言，本次调查中，从职业看，居于第一位的是农转非失地人员，共有43人，占43.43%；其次为农民，共有30人，占30.30%；再次为企业退休人员，共13人，占13.13%。为反映老年人的医疗保障情况，我们根据受访者的职业分布情况，将三社区受访的99位老年人分为三类，一类为农村居民，30人，占30.30%；一类为农转非居民，43人，占43.43%；一类为城镇居民，26人，占26.27%。后文将以此展开分析（见图4、图5）。

图4 受访老年人职业分布

图5 受访老年人分类群体比例

5.受访老年人的婚姻状况

调查显示，大多数受访老年人都是已婚，且配偶健在，属此婚姻状况的，在甲社区有38位老人（另有1位老人丧偶）；在乙社区，有30位老人（另有7位老人丧偶）。在丙社区有19位老人（另有3位老人丧偶，1位老人与原配偶离婚）。总体而言，在三个社区的受访者中，有87位老人的配偶健在，占87.88%；11位老人丧偶，占11.11%；1位老人离婚，占1.01%（见图6）。

图6 三社区受访老年人的婚姻状况比例

6.受访老年人的子女状况

在调查中，大多数受访老年人都有子女。甲社区有1个子女的有18人，有2个子女的有12人，有3个以上子女的有7人，另有2位老人的独生子女已死亡。乙社区有2个以上子女的共计33人，占89.19%，另有4位老人有1个子女。丙社区只有1个子女的有5人，有2个子女的有11人，有3个以上子女的有7人。总体而言，在三社区的受访者中，有1个子女的有27人，占27.27%；有2个子女的有41人，占41.41%；有3个以上子女的有29人，占29.29%；有2位老人属于失独老人，占2.03%（见图7和图8）。

图7 三社区受访老年人子女数量比例

图8 三社区合计受访老年人子女数量比例

（二）老年人的健康、日常照料及医疗情况

1.三群体对身体健康状况的自我评估

问卷调查显示，在受访的30位农村居民中，自认为身体健康的占34.48%，自称有较严重疾病的占31.03%；自认为配偶身体健康的人占比25.93%，其余配偶或有一般疾病，或有较严重疾病。对因土地被开发住在城区安置房的43位农转非居民的调查问卷显示，自认为身体健康的占35.00%，有一般疾病的占40.00%；在对配偶健康做出回答的33位受访者中，认为配偶身体健康的占36.36%，认为配偶有一般疾病的占33.33%，认为配偶有严重疾病的占30.30%。三社区26位城镇居民的调查问卷显示，自认为身体健康的占70.83%，有一般疾病的占20.83%，有严重疾病的占8.33%；23位受访者回答了配偶的健康问题，其中认为配偶身体健康的占43.48%，有一般疾病的占47.83%，有严重疾病的占8.70%（见图9）。

2.三群体生病照料情况

图9 三群体身体健康比例

受访者在回答生病时谁来照料问题时，30位农村居民中，选择老伴的占66.67%，选择自己的占43.33%，选择子女的只占33.33%。①由于此题为多选题，因此各数据的总和超过100%，但从受访者对各选项的选择率上也能反映出受访者生病时，负责生活照料的主要承担者。以下对其他两类群体的统计数据也存在这一情况。43位农转非居民中，65.12%的受访者选择子女，选择由自己、配偶照顾的各占55.81%、53.49%。26位城镇居民中，选择老伴的占76.92%，选择自己和子女的各占38.46%、46.15%，此外，还有3.85%的受访者选择保姆等其他人（见图10）。

图10 三群体生病照料者比例

在日常照料方面，30位农村居民中，与配偶住一起的占46.67%，与子女住一起的占46.67%，还有两位独居老人；在受访的农转非居民中，与配偶住一起的占25.58%，与子女住一起的占69.77%，独居的占4.65%；在城镇居民中，与配偶住一起的占57.69%，与子女住一起的占34.62%，独居的占7.69%（见图11）。

图11 三群体受访老人居住情况

在子女的赡养方式方面，受访的农村居民中，选择经济上供养并共同生活给予照料的占25.93%，子女不给付生活费的占37.04%；在农转非居民中，选择经济上供养并共同生活给予照料的占61.90%，子女不给付生活费的占30.95%；在城镇居民中，选择经济上供养并共同生活给予照料的占41.40%，选择子女不给付生活费的占51.72%（见图12）。

图12 三群体子女赡养方式

3.三群体就医情况

在回答生病后是否就医问题时，30位农村居民受访者中，88%的人表示，自己生病时，大病才去医院，小病不去；有病就去医院的人只占4%。在填写此情况的原因时，大部分人称，医院收费太高，经济负担重。43位农转非居民中，75%的人只有疾病严重时才去医院，一般都自己到药店买药，22.5%的受访者称有病就去医院。在填写此情况的原因时，很多受访者都认为，这是因为到医院看病费用太高。在26位城镇居民受访者中，有病就去医院的占46.67%，选择大病去医院、小病不去的占43.33%（见图13）。

图13 三群体就医情况比例

4.三群体参加医保情况

受访者中，92%的农村居民参加了重庆市城乡居民合作医疗保险，8%的人看病就医时自费；农转非居民中，76.19%的受访者参加了城镇居民医疗保险，23.81%的受访者参加的是城乡居民合作医疗保险；城镇居民中，有城镇职工医疗保险的占51.62%，有城乡居民医疗保险的占35.48%；此外，受访者中有一位，就医由财政支付，还有一位是个人自费（见图14）。

图14 三群体参加医保情况比例

5.三群体对现有医疗保障制度的满意程度

在受访者中，对医疗保障制度不满意的农村居民占62.96%，他们认为医药费太贵，希望能够进一步扩大医疗费保险的报销比例，降低自付的医药费比例。有受访老人表示：“以前小病还可以找乡里的赤脚医生，现在赤脚医生也死了，没有新的人（指医生或卫生员）来，有点小病都没得办法。村里又没有公交车，出去要走个把小时，脚又不方便，好恼火（困难）哟。”在农转非居民中，59.52%的受访者对目前的医疗保障制度表示满意，他们大多认为，根据医保制度，能报销一部分医药费，这总比以前一点不报好。但对目前医疗保障制度不满意的40.48%的受访者则认为，目前医药费报销的范围太小，报销的比例不高，且在一些诊所看病、在药店自行买药以及门诊看病无法报销。在城镇居民中，61.29%的受访者对目前的医疗保障制度表示满意，他们认为，现有制度基本能满足自己的医疗疾病需要，比以往的医疗保障制度要好（见图15）。

图15 三群体对现有医疗保障制度满意程度

三、老年人健康及医疗现状分析

（一）受访老人本人及配偶的健康状况分析

从本次调查的问卷来看，原为城镇居民的受访老人自认为身体健康的比例最高，达70.83%；其次为农转非居民，自认为身体健康的占35.00%；农村居民自认为身体健康的占34.48%。三类群体认为配偶身体健康的依次为43.48%、36.36%、25.93%。农村居民对本人及配偶的健康状况评价较低。从对配偶身体状况的评价看，农村居民的评价低于城镇居民18个百分点以上（见图9）。

（二）受访老人生病照料情况分析

从生病照料情况看，原为城镇居民的受访老人选择最多的是老伴，占76.92%；其次为自己、子女，各占46.15%、38.46%。农转非居民选择最多的是子女，占65.12%；其次为自己，占55.81%；第三为配偶，占53.49%。农村居民选择最多的是老伴，占66.67%；其次为自己，占46.67%；第三为子女，占43.33%。此外，调查反映出，由于农转非居民中69.77%的受访者都与子女共同居住（见图11），因此，在子女赡养、照料老人方面的比例也较高，子女与老人共同生活且给予照料的占61.90%，为三群体中最高；子女不给付生活费的占30.95%，为三群体中最低（见图12）。可见，农转非居民中，子女参与照料老人的比例更高，而农村居民则更多依赖自己的老伴。

（三）受访老人就医情况分析

在三类群体中，城镇居民选择有病就去医院的，占45.16%；选择大病去医院、小病不去的，占41.94%。农转非居民中，选择有病就去医院的，占21.43%；选择大病去、小病不去的，占71.43%。农村居民中，选择有病就去医院的，占3.70%；选择大病去、小病不去的，占81.48%（见图13）。也即，三类群体在就医意愿上，农转非居民和农村居民中，各有七成、八成的人选择大病去医院、小病不去，而在城镇居民中，做出同样选择的只占四成。选择有病就去医院的，城镇居民占四成，农转非居民占二成，而农村居民只占4%，不足一成。

问卷反映出，之所以农转非居民以及农村居民大多只在大病时才选择上医院，一个重要的原因就是医疗费用较高。在填写为何做出以上选择的原因时，受访者提及的原因包括：省钱，医院收费高、住院费高、各种检查费太高，农村医保太少等。部分受访者甚至表现出对医院医疗行为的不信任，“医院不针对病情治病”，“开的药都很贵”。

（四）受访老人参加医保情况分析

城镇居民的受访者中，参加城镇职工医保的占51.62%，参加城乡居民医保的占35.48%；农转非失地人员中，参加第一类医保的占76.19%，参加第二类的占23.81%；农村居民中，参加第一类的没有，参加第二类的占92%。这反映出，大部分农村居民都参加了城乡居民合作医疗保险。由于农村老人大多在家务农种菜，因此，不能参加城镇职工医疗保险。但失地农民却因为通过其他方式就业，有机会参加城镇职工医疗保险。而城镇职工医疗保险无论是在保障范围还是报销比例上都优于城乡居民医疗保险。可见，现行医疗保险制度对农民的保障力度相对更小。值得注意的是，仍有小部分农村老人没有参加城乡居民合作医疗保险，一旦遭遇大病，这部分人由于经济能力有限，接受医疗救治的可能性更小，有悖于我国老年人权益保障法老有所医的立法目标。

（五）受访老人对医保制度的满意程度分析

受访老人中，城镇居民对现行医保制度感到满意的，占61.29%；农转非失地人员中感到满意的，占59.52%；农村居民感到满意的，占37.04%（见图15）。这反映出，农村居民对现行医保制度不满意的占六成以上。

四、农村老年人医疗保障现状的原因分析

比较2009年至2014年五年间渝北区的城乡居民合作医疗保险制度，可以发现，政府在农村医疗保障方面取得了较大进步。首先，尽管个人缴付金额有所提高，但政府加大了补助额度。2009年，一档每人每年20元，政府补助80元，二档每人每年120元，政府补助80元。①参见渝北区石船镇人民政府：《渝北区城乡居民合作医疗保险主要政策是什么？》，2009年10月28日，http://www.ybsc. gov.cn/html/bmfw/jhsy/09/10/28/2675.html.以下有关2009年渝北区的城乡居民医保政策都来自于这一文件。到2014年，一档每人每年60元，政府补助240元，二档每人每年150元，政府补助240元。第二，报销比例逐步增大。2009年，所有的医疗保险参加者在门诊就医最多只能报销参保金额的40%，如有住院情形的，以一档为例，在镇级、区级和市级医疗机构的住院报销比例分别为60%、45%、25%，最高可以报销金额达2.5万元。二档最高可以报销5万元。2013年后，渝北区城乡居民医保的报销比例再次提高。对于普通门诊，报销比例已经达到了100%，但限于定额报销60元/年以内。对于住院报销，购买一档的在镇级、区级和市级医疗机构的报销比例分别为80%、60%、40%，比2009年分别提高了20%、15%、15%。并且，住院保险的最高报销金一档最高达8万元，二档最高达12万元。②参见：《渝北区召开2014年城乡居民合作医疗保险参保筹资工作会议》，《渝北日报》2013年10月18日，http://yb.cq.gov. cn/(S(lyf0mq45qsspdv3dgpgofv3r))/Item.aspx?id=18024.比2009年分别提高220%、71.4%。此外，在慢性病和特殊疾病方面，2013年后的城乡居民合作医疗保险也有较大完善，相对2009年，新囊括了艾滋病机会性传染、唇腭裂、高血压、冠心病、精神分裂症等新的特别疾病、慢性病门诊报销，不设报销起付线，按比例报销，覆盖面更广，保障范围更宽。

但这些政策上的完善在实际生活中并未能充分满足农村老年人的就医需要。首先，在老年人的身体状况的自我评估上，65.52%的农村老年人认为自己身体有一般疾病或严重疾病，高于其余两类人群（见图9）。这可能有居住环境上的原因，包括丙社区位于机场排水系统的下游，机场污水顺势而下，加之机场噪音污染，给丙社区的生活环境造成较大影响。另一方面，农村居民的就医情况图（图13）也反映出，88%的农村居民在遭遇疾病时，只有严重了，才会上医院就诊。显然，不及时就诊会使农村居民的健康状况恶化，同时，加重了农村居民的医疗负担。此外，现有医疗保障制度未能制定针对农村老年人的定期健康检查制度，以帮助老人尽早发现自己身体是否存在疾病，疾病是否严重等症状。

其次，在生病照料方面，农村老年人由于子女外出打工，选择由老伴照料的占66.67%（见图10），而受访者认为配偶身体健康的，只占25.93%（见图9）。这反映出，由于配偶的身体状况，大部分农村老年人生病时对老伴的依赖往往不能完全满足他们的生病护理需要。与此相对，在农转非居民中，子女参与老人照料的情况表现得更加突出（见图10、图11、图12）。从原因上分析，这与子女是否与老人共同居住或就近居住有较大关系。农转非居民大都是住在失地后的安置房中，子女往往也就近就业，与老人同住或就近居住。这方便子女照顾、赡养老人。

第三，在就医情况方面，丙社区没有社区医院或卫生室，基层卫生医疗服务匮乏。现行医疗体制下，到医院就诊费用较高。另一方面，丙社区地处农村且交通不便，老年人需要乘车外出就医，但社区内又无就近通往城区的公交车站，健康人步行出去需要20分钟左右，这间接增加了老年人的就医成本，不利于腿脚不便的老年人就医。所以，受访的农村居民中，有81.48%的人都选择大病才去医院，小病不去。可见，农村老年人在医疗资源的可及性①可及性是指居民能够方便地获得质量可靠的医疗卫生服务。上，存在着不足。

第四，在医疗保险制度方面，尽管有92%的农村居民参加了城乡居民合作医疗保险，但现有制度下，普通门诊的报销金额较低，且报销范围有限。对于普通门诊，实行定额报销，60元/年。由于部分基本药品的价格比较昂贵，这不能满足农村居民治疗无需住院的小病、普通门诊的常见病以及支付部分检查费的实际需要。另一方面，本次调查问卷反映出，农村老年人的月收入较低，其中80%的受访者月收入在500元以下，他们的收入来源主要是政府发放的最低生活保障金，再加上部分由子女供给及自己劳动所得等。有受访老人说，自己在自留地种点菜，自己吃点，再卖点，但依靠卖菜所得收入很少。农转非失地人员中，月收入在500—1000元之间的占到74.42%，即近七成半。受访者根据重庆市对被征地农转非居民的政策，均参加了基本养老保险，这是他们的主要收入来源。在城镇居民中，46.15%的受访者月收入在2000—3000元之间，月收入在1000—2000元之间的占23.08%，3000元以上的占15.38%，他们的收入来源更加多样化，除了比较常见的离退休金、基本养老保险金外，个别受访者还有投资收益。可见，三类群体中，农村老人不但在收入的绝对值方面较低，而且也低于农转非老人和城镇老人。因此，其在医药费的负担能力上远低于城镇老人。相较城镇老人而言，农村老人在收入较低的情况下如果选择城镇的医疗资源就诊，自己负担的费用更高，制度不公平的问题较为突出。农转非老人在安置中得益于针对被征地失地人员的专门政策，在收入来源上好于农村老人，此外，在医疗资源的可得性②可得性是指居民尤其是低收入居民有能力购买医疗卫生服务。和可及性方面，有较大改善。这也是农转非居民在对现有医疗保障制度的满意度方面高于农村居民的一个重要原因。在医疗保险制度方面，我们的调查反映出，现有覆盖农村老年人的城乡居民医疗保险制度存在着筹资制度设计不完善、补偿制度设计不合理的问题。[3]对于农村居民而言，一方面，年度普通门诊总的报销额度太低；另一方面，在《住院费用》的报销上，有的农村居民可能连报销起付线下的费用也无法承担。一旦有大病，农村居民也存在即使能够报销，但报销后自己承担的部分依然太高、个人无力承担的现象。

第五，农村老年人对现有医疗保障制度不满意程度较高是因为现有医疗保障制度对农村老年人的保障程度较弱。依照现有医疗保障体制，政府鼓励城乡居民多缴费，这样遭遇大病的报销金额可以更高。但由于农村老人经济负担能力更弱，多缴费就意味着更重的经济负担。因此，这一政策安排尚有不够完善的地方。此外，农村老人对医疗资源的需求度较高，但距离农村老人较近、他们能够承担的医疗资源极其有限，医疗资源的供需矛盾较为突出。以上几方面原因都造成了农村老年人对现有医疗保障制度的不满意率占六成以上，高达62.96%（见图15）。与此相对，农转非居民在失地后，被安置在城区。因此，在医疗资源的可及性及可得性方面，较之农村社区有较大提高。以乙社区为例，社区内已建立起社区卫生服务站。此外，在社区内，还有3家私人诊所和9家药房（其中有4家可以通过医保卡买药）。从医疗资源的可及性上看，农转非居民在安置后，与城镇居民一同享用更加便利的医疗资源。因此，大部分农转非居民可通过社区卫生服务站或私人诊所治疗常见疾病。这也是七成以上的农转非居民选择“大病去医院，小病不去”的原因。而农村居民居住的丙社区不但没有社区医院，连药房也没有。农村居民需要外出到城区去看病买药，但又受限于个人经济状况，因此，八成的农村居民只能选择“大病去医院，小病不去”。对农村老人而言，他们可能会选择拖延医疗时间，以致延误病情，最终形成某些慢性疾病，有损身体健康；或者自行去城区药房买药或私人诊所看病，他们的时间成本和经济成本都要高于城镇居民。这正凸显了农村社区在基层卫生服务方面的短板。

五、农村老年人医疗保障制度的完善建议

第一，建议设立农村老年人定期免费或部分资助的体检制度。①比如距离我们调查社区较近的另一社区，就有开展针对老年人的免费体检活动。参见：《回兴社区卫生服务中心送免费体检到社区》，http://cqshlsq.com/1541，2014年3月25日。目前，在重庆市有条件的社区，已经开展了针对社区老年人的免费体检制度。我们认为，应将这一工作延伸到农村地区，为老年人进行免费体检，针对老年人易发、多发的常见病开展专门筛查。一方面，让农村老年人对个人身体健康状况有更准确的认识，另一方面，也可以对农村居民的某些疾病早发现，早治疗，这可以在一定程度上降低农村居民的医疗费负担。设立农村老年人定期免费或部分资助的体检制度，也能在一定程度上缓解农村卫生资源不足与农村老年人医疗需要的矛盾，是改变现有农村老年人医疗保障制度中重治疗轻预防模式的一个有效途径。[4]同时，利用这一制度，有效开展老年常见疾病的预防与治疗的健康知识讲座和宣传，把农村现有医疗保障制度中以单纯的医疗为主转向以健康管理为主的综合防治模式。

第二，建议为农村家庭养老提供社会支持。完善农村医疗保障制度，不能脱离我国社会的发展历史及现实。以优良的传统为基础的家庭保障和社会互助是可利用的社会资源。[5]我国现行的养老方式仍是以居家养老为基础、社会养老为依托、机构养老为补充。[4]受传统观念的影响,由家庭成员进行患病后或生活不能自理后的照顾是老年人首选的一种照顾方式。家庭照顾还具有成本更低、更人性化的优势。[6]因此，地方政府应为进城务工人员尽可能提供就近就业的机会，以方便他们回家照顾父母。我们的调查也显示，在对农转非居民的受访者进行访谈时，他们大多提及子女与他们同住或相距不远，因此，农转非人群在赡养父母、对父母生病时的照料、父母子女之间的联系方面比其他两个群体表现得更优。此外，对于子女外出打工、传统家庭养老模式存在困难的家庭，应从两方面着手进行支持：一是在家庭层面，重新挖掘养老敬老传统文化价值，对农民工进行宣传教育，让他们能够真正履行经济上供养的义务。二是在社会层面，通过建设农村社区养老服务机构帮助实现传统家庭养老的生活照料、精神赡养的部分功能。[7]

第三，针对老年人生病护理需求，建议政府加强农村基本公共卫生服务建设。政府应结合农村实际，逐步实现基本公共卫生服务均等化。根据《2010—2020年医药卫生人才发展规划》，政府于2011年始，已开始实行为农村订单定向免费培养医学生项目。[8]这可从人力资源方面解决乡村一级基本公共卫生服务的需要，但应注意的是如何在制度上解决这些乡村卫生员的后顾之忧，让他们能扎根基层，扎根农村。比如：应进一步出台相关制度，完善基层服务津贴等福利，建立健全病人转介方法流程，加强医疗事故的预防，从而降低职业风险，建立和谐有序的乡村基层医患关系等。地方政府应研究落实《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》中有关“稳定乡村医生队伍”的内容。②具体内容包括：研究制定提高偏远、艰苦以及少数民族等特殊地区执业乡村医生待遇的相关政策措施；落实乡村医生养老政策，采取多种方式、妥善解决好老年乡村医生的养老保障和生活困难问题，同时建立乡村医生退出机制；适时对乡村医生政策、落实情况进行专项检查；充分发挥基层计生工作者在普及健康知识、提高公民健康素养中的积极作用。参见：《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》，中国政府网，http://www.gov.cn/zhengce/content/2014-05/28/content_8832.htm.建立基本药物制度，完善基本药品和医疗服务定价政策。政府应通过增加农村基层公共卫生支出而使政府投资向乡村倾斜。[9]在农村基本卫生服务体系中采用价格相对便宜的草药等基础性药物，对于价格较高的常用药提供一定程度的补贴，让农村老年人看得起病，买得起药。在制度中摸索完善农村基本卫生服务体系，方便农村老年人口的基本医疗需求，真正做到老有所医。

第四，加大农村地区的公共医疗卫生服务力度，定期送医下乡。对于有条件的农村地区，可通过开展流动医疗服务队的方式，定期（比如：一周一次）将城镇的医护人员送到这部分地区，为农村老年人开展医疗服务，有特别需要的，也可开展医护人员上门服务，以此缓解农村老年人的医疗需求与医疗资源供给不足的矛盾。同时，在流动医疗服务队的药品使用方面，以价格实惠的基本药品为主，减轻农民的医药费负担。

第五，建议完善农村医疗保险的制度，逐步提高农村居民门诊医药费的年度报销比例，加强基层医疗卫生服务，并设立针对农村老年人特种疾病的专项救助基金。“广覆盖、低水平”的基本医疗保险无法有效降低参保人高昂的自付医疗支出。[10]我们的调查也证实，现有医疗保险实际并未增加农村老人的医疗卫生需求。这也是为何88%的农村居民选择大病去医院、小病不去的原因（见图9）。针对现有医疗保障制度下，门诊报销总金额较低、报销范围有限的情况，我们建议，进一步完善农村居民医疗保险制度，逐步提高农村居民门诊医药费的年度报销比例。在城乡统筹时，各地应考虑农村居民收入不高、前往城镇医院承担医药费用往往超出他们的经济承受能力的实际困难。故而，应通过加强基层医疗卫生服务，设立乡村卫生室，加强社区卫生服务中心建设，降低农村老年人的医药费用支出等措施，在一定程度上满足他们的基本医药卫生服务需要。对于个别由于疾病需要住院或手术治疗、个人经济能力又无法承受的情况，建议进一步加大社会救助的力度，设立针对农村老年人特种疾病的专项救助基金。在现有城乡居民医疗保险的基础上，加大救助力度和救助范围，减少由于制定社会保障政策时对“二元”结构的路径依赖[11]给农村居民带来的制度不公平，从而真正实现老年人权益保障法设定的“老有所医”的目标。

鸣谢：参加本次社会调查的人员有：重庆市渝北区宝圣湖街道人大工委干部赵凤英同志，西南政法大学民商法学院博士生张鑫、张庆林，硕士生罗西贝贝、孙双双、侯艳芳、卢秀平、司艳露、杨云、曾娜、吴奇慧、吕珊珊、易丽同学。此外，这些同学还参加了调查问卷的统计工作。在此我们对他们的辛勤工作表示感谢。

[1]民政部.2012年社会服务发展统计公报[EB/OL].http://cws.mca.gov.cn/article/tjbg/201306/20130600474746.shtml,2014-04-16.

[2]曹健,王云斌.老年人权益保障法律制度比较研究[M].北京:中国政法大学出版社,2012.

[3]刘峰.我国农村医疗保障制度改革的困境与突围[J].湖南师范大学社会科学学报,2011,（6）.

[4]杨宏，吴长春.完善我国老年社会保障体系[J].东北师大学报（哲学社会科学版）,2010，（2）.

[5]张齐林.关于农村医疗保障的历史思考与政策建议[J].卫生经济研究,2002，（11）.

[6]胡琳琳，胡鞍钢.中国如何构建老年健康保障体系[J].南京大学学报（哲社版）,2008，（6）.

[7]耿庆茹，卢彦军.西部农村养老保障的现状及模式选择[J].西安交通大学学报（社会科学版）,2007，（2）.

[8]2011年我国将为城乡基层医疗卫生机构培训1万名药剂人员[EB/OL].新华网，http://news.xinhuanet.com/health/2011-01/07/ c_12955107.htm，2011-01-07.

[9]朱玲.政府与农村基本医疗保健保障制度选择[J].中国社会科学,2000，（4）.

[10]温劭君，宋世斌.医疗保险对我国农村老年人健康需求的影响研究[J].中国卫生经济,2013，（7）.

[11]顾海.中国统筹城乡医疗保障制度模式与路径选择[J].学海，2014，（1）.

责任编辑：蔡锋

A Survey on Health Care of Rural Elderly and Suggestions on Perfection of Social Welfare Systems——Survey of Elderly Health Care in Three Communities in Yubei District in Chongqing Municipality

CHEN Wei,SHI Lei,AI Zhengtai

Survey of elderly health care in three communities in Yubei district in Chongqing shows that several problems exist in rural elderly health care system,such as a lower level of protection,a smaller scope of protection, difficulties in access to health care in rural areas for the elderly,and expensive health care costs etc.Scarcity of local health care services in some communities worsens the conflict between the health care need of the rural elderly and shortage of health care services.Poor traffic also increases costs for the rural elderly to go to hospitals.Accordingly, the following suggestions have been put forward:Firstly,establishing periodical free or partially subsidized medical examination for rural elderly;Secondly,providing social support for family support of rural elderly;Thirdly,perfecting basic health care facilities in rural areas;Fourthly,promoting health care service in rural places and sending medical staff there periodically;Fifthly,improving medical insurance system for rural citizens,improving ratio of medical costs reimbursement for these elderly,and setting up a specialized fund for those elderly to cure serious diseases.

rural elderly;health care;suggestion on perfection

10.13277/j.cnki.jcwu.2014.06.003

2014-09-25

D923.8

A

1007-3698（2014）06-0022-09

陈苇，女，西南政法大学民商法学院教授，博士生导师；石雷，男，法学博士，西南政法大学民商法学院讲师；艾正太，男，西南政法大学教授。401120