腹腔镜下纤维胆道镜取石与直视下取石在胆囊并胆总管结石治疗中的对比研究

魏林

胆囊合并胆总管结石是临床肝胆科常见病种之一，其发病机制往往是胆囊结石患者失治误治导致胆总管结石[1]。随着医疗科技的发展，微创技术应用到各个临床专业，腹腔镜技术应用于肝胆外科并引起人们的广泛关注，腹腔镜技术具有创伤小、痛苦小、康复快等众多优点，受到广大临床工作者及肝胆病患者的广泛认可[2]。作者应用腹腔镜治疗胆囊并胆总管结石取得了显著的临床疗效，作者设计本研究旨在探讨腹腔镜下维胆道镜取石与直视下取石治疗胆囊并胆总管结石的临床疗效，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2010年5月至2013年5月期间我院收治的100例胆囊合并胆管结石患者作为研究对象，本次研究对象均无中转开腹患者。将上述研究对象按住院时间分为观察组与对照组，2010年5月至2011年12月期间，我院尚未引进胆道镜，采用直视下取石的50例患者作为对照组，2012年1月至2013年5月期间采用胆道镜下取石的50例患者作为观察组。两组患者均知情同意并签署知情同意书，并且经过医院伦理委员会批准。观察组50例中包括男性19例，女性31例；年龄34～62岁，平均(45.94±5.46)岁；病程7个月至12年，平均(4.92±3.57)年。对照组50例，包括男性20例，女性30例；年龄33～61岁，平均(45.16±5.74)岁；病程9个月至14年，平均(5.13±3.74)年。两种患者性别、年龄、病程、结石数量、结石位置等方面相比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

二、治疗方法

两组患者均采用腹腔镜下胆总管切开取石T管引流并胆囊切除术，不同之处在于观察组患者采用纤维胆道镜探查胆管进行取石，而对照组患者采用腹腔镜下直视取石。术前准备同一般腹腔镜胆囊切除手术，可不必安放胃管及尿管，如估计手术时间长者可安放尿管[3]。常采用气管内插管，静脉复合麻醉，腹壁松弛好，手术间隙宽，视野佳[4]。手术步骤如下：

1.常规处理 先完成腹腔镜胆囊切除术，切下胆囊后，调整患者体位为平卧右斜5°位，通过剑突下10 mm转换器放入结石收集袋于肝下间隙(也有的先将胆囊管及胆囊动脉切断后，先不切下胆囊，将胆囊向上牵引，最后再切除胆囊)，更好地显露肝下间隙，将纱布条置于网膜孔，防止胆汁、渗液进入小网膜囊内，必要时还可用于压迫止血[5]。

2.寻找胆总管 无损伤抓钳提起肝十二指肠韧带浆膜层，用电极钩电切或超声刀解剖肝十二指肠韧带浆膜层[6]。根据解剖标志辨认出胆总管，如根据胆囊管残端的延续部分判断，胆总管表面呈浅蓝色，用钳子触之为有弹性的管道组织，它位于肝十二指肠韧带右前部，手术中看见胆总管的形态也可以与胆道造影片比较。其左侧可见搏动的肝总动脉，可用抓钳夹持7号针头穿刺胆总管，或在体外直接用长针经皮穿刺胆总管见胆汁溢出即可证实[7]。

3.切开胆总管

(1)胆总管切开部位可有以下选择：一般可于胆总管与肝总管交界处切开，该处的胆管壁血管分布较少，血少且易控制，切忌靠近十二指肠上缘切开，该处血管分布多，一旦损伤，出血多且不易止血[8]。如果胆囊管口径粗，并汇合于肝总管右前壁，则可选用胆囊管-胆总管弧形切开。该处胆管壁较厚，当胆囊管切开后，只需切开胆总管的一小部分就可以使胆道镜插入胆总管内探查胆总管，探查结束后缝合也较容易，而且该处切口关闭后不易渗漏胆汁[9]。

(2)用无损伤绝缘抓钳钳夹胆管壁的小血管电凝，或用电凝钩轻微电凝胆总管前壁，注意控制通电量及时间，仅使小血管组织轻度变性为度，以减少切开胆管壁的渗血[10]。胆管切开的方法可用微型左弯手术剪在胆管前壁剪一小口，再纵行扩大到适当大小。也可以用细针形电极钩扩大切口，电切时电极钩接触的组织宜少，通电时间短。切缘遇少量出血可以轻微电凝或纱布压迫止血[11]。一般切开1.0～1.5 cm。如果结石过大可适当延长胆管切口[12]。

4.取出结石

(1)对照组采用腹腔镜下直视取石：当胆管切开后先吸出胆汁，如胆管内结石多，往往在胆管切口处可发现结石，用左手持钳子牵开胆管切口，直接用右手所持钳子夹出结石，放于结石收集袋内。可以用钳子由下向上轻轻挤压胆管外面，并向切口部推挤，可使胆管下端结石靠近胆管切口，用钳子夹出[13]。如结石过大用钳子不能取出时，可用铲形电极伸入胆管内撬出。位于肝内一级胆管结石，也可以牵开胆管切口，看见肝内胆管开口后，伸入尖抓钳，扩张胆管口，发现结石后用钳子钳夹结石取出。如左肝管开口处狭窄，可用弯剪剪开狭窄部取石，取石后将T管横臂直接放入左肝管内支撑[14]。

(2)观察组采用纤维胆道镜探查胆管进行取石：胆道镜经套管转换器孔插入腹腔，助手用尖抓钳提起胆管切口，并将肝脏向前上方推开，术者以无损伤抓钳帮助胆道镜头端将其置入胆总管切口，再往前推进并对胆道进行探查[15]。先探查胆总管下端，注意胆道炎症程度以及乳头开口是否通畅，有无开闭运动。如果发现了结石用取石网插过结石远端，张开取石网，抖动网篮使结石进入取石网内，再慢慢收紧取石网，连同胆道镜头端轻轻退出胆道，将结石取出胆管，放入结石收集袋，反复以上步骤直至取尽结石为止。当判定结石已取尽，也要将胆道上下端多次反复检查，以免遗漏结石，肝内胆管各分支也要检查，并了解有无结石、狭窄及炎症程度。在探查过程中，助手随时吸引腹腔内肝下间隙存留的液体及胆汁，以免液体流入右髂窝内甚至弥漫腹腔。

三、观察指标

观察对比指标包括：①手术情况：包括手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后切口感染等并发症的发生情况、住院时间等。②手术效果：包括术后胆总管通常度、结石残留率、结石复发率等。

四、疗效评价标准

随访时间7～38个月，平均随访时间为(22.34±10.31)个月，所有患者无一例失访，均通过电话随访取得联系。术后定期行B超或MRCP检查，监测胆总管通常情况、结石的残留和复发情况。

五、统计学方法

结 果

一、两组手术情况比较

两组的手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，术中出血量、术后排气时间、总住院时间两组间差异也无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术一般情况对比表

二、两组治疗有效率比较

两组患者由于结石残留与结石复发等因素，观察组患者术后胆总管通畅率、结石残留率、结石复发率、再次手术患者比例均显著优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗效果比较[例(%)]

三、并发症情况

观察组术后并发症的发生率为8.0%(4/50)，显著低于对照组的18.0%(9/50)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较(例)

讨 论

胆囊合并胆总管结石为肝胆外科常见病，常合并胆管感染、胆管狭窄、胆管梗阻等[16]。胆囊合并胆总管结石临床治疗以手术为主，既往多行开腹手术胆管切开取石并胆囊切除T管引流治疗，临床疗效肯定，已经为广大的医患所接受[17]。近年来腹腔镜技术开始应用于治疗胆囊合并胆总管结石，临床疗效得到人们的关注[18]。

腹腔镜胆总管切开取石手术适应证为：经术前或手术中胆道造影明确胆管有结石者；原发性肝内外胆管结石，无胆管狭窄，不需做内引流或肝切除，而且胆道镜能取出结石者；胆管结石伴黄疸或急性胆管炎者；胆管结石病曾有腹上区手术史，手术切口不影响腹腔镜手术套管针放入者；腹腔镜胆囊切除术后发现胆管残余结石，且又不适合行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)或EST失败者；腹腔镜胆总管探查术后再生结石者；开腹胆囊切除术或胆囊造瘘手术后胆管残余结石，估计切口及腹腔粘连不影响腹腔镜放入探查者[19]，胆总管直径≥1.0 cm。

手术禁忌证为：肝内胆管结石伴肝门胆管狭窄，胆道镜取石有困难者；肝内胆管结石需做肝切除手术或胆管整形者；多次腹腔或胆道手术，腹腔内广泛致密粘连者；不能排除胆管癌者[20]，胆总管直径<1.0 cm。

有学者曾报道早期的腹腔镜手术因器械和技术落后，手术的并发症和复发率较高,但是随着腔镜器械和技术的成熟，腹腔镜手术的安全性和有效率已经完全和开腹手术媲美甚至超越了开腹手术[21]。但是腹腔镜术中取石方法存在分歧，对于直视下取石与联合纤维胆道镜取石法的利弊以及能否将胆道镜作为首选方法意见不统一，大体分为直视下取石与联合纤维胆道镜取石法。

本临床研究着眼于腹腔镜不同取石方法的对比，经过对比发现，两组患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间、总住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，因此不同取石方法对患者的手术过程及住院过程无显著的影响。观察组术后胆总管通畅率、结石残留率、结石复发率、再次手术患者比例均显著优于对照组，由此可见，纤维胆道镜探查胆管进行取石比腹腔镜下直视取石的临床效果更好，而且，观察组术后并发症的发生率为8.0%，显著低于对照组的18.0%，说明腹腔镜配合纤维胆道镜具有手术效果好、并发症少的优势。

综上所述，作者腹腔镜手术中纤维胆道镜探查胆管进行取石治疗胆囊和胆总管结石，安全性高、临床疗效显著且创伤小、痛苦小。但是腹腔镜手术中纤维胆道镜探查胆管进行取石对术者技术要求高，开展腹腔镜手术必须熟悉局部解剖结构，并具备相当数量腹腔镜手术治疗的经验。

1 阮洋,李佳,李伟健,等.腹腔镜胆囊切除术178例临床分析.中国误诊学杂志,2009,9:2913．

2 刘西平,鲁德斌,胡林忠,等.输尿管硬镜在腹腔镜胆总管探查取石术中的应用体会(附12例报告).长江大学学报(自然科学版),2011,8:164.

3 汪祖来,钟先荣.输尿管镜、气压弹道碎石在复杂性胆道结石腹腔镜手术中的应用.肝胆外科杂志,2010,12:300-301.

4 钟先荣,谆志军,孔勇,等.腹腔镜联合输尿管镜治疗肝胆管结石的临床研究.重庆医学,2010,3:1547-1549.

5 刘芳平,虞志强,吴子年,等.腹腔镜联合硬输尿管镜钬激光胆道探查取石45例.中华腔镜外科杂志(电子版),2011,10:224-226.

6 邵明远,王泓,蒋波,等.腹腔镜下经纤维胆道镜治疗肝内外胆管结石的体会(附730例报告).腹腔镜外科杂志,2010,15:476-478.

7 王勇,阮祤.腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石.中国实用医药,2012,7:27-39.

8 张寰.腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术现状与评价.中国实用外科杂志,2009,29:47-49.

9 索运生,徐琳,陈安平,等.腹腔镜胆总管探查一期缝合669例报告.中国微创外科杂志,2008，8:942-944.

10韩威,张忠涛,李建设,等.腹腔镜经胆囊管胆总管探查术的临床应用体会(附292例报告).腹腔镜外科杂志,2009,14:843-845.

11薛瑞华,欧阳才国,张利刚,等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石并胆总管结石.腹腔镜外科杂志,2010,15:474-477.

12李建,李学远,陈红兵,等.腹腔镜胆囊切除术与小切口胆总管探查术的联合应用.临床肝胆病杂志,2013,29:418-421.

13吕明,符国珍,宋文渊,等.腹腔镜辅助下小切口胆总管切开取石术的应用.广东医学，2010,31:3060.

14肖修林,苏树英.内镜技术在胆管结石的诊治进展.医学研究杂志,2012,41:178-181.

15王广义,吕国悦.胆石病微创外科治疗发展现状.临床肝胆病杂志,2011,27:906-908.

16许江平,王炜梓.腹腔镜胆囊切除术并发症及其预防对策.中外医学研究,2012,10:98-99．

17Mcmahon AJ,Russul IT,Baxter JN,et al.Laparoseopie versus minilaparotomy eholecysteetomy:a randomised trial.Lancet,2010,34:135-138．

18张宝杭,缪金透,刘璐庆.复杂性腹腔镜胆囊切除术手术安全性探讨.中国中西医结合外科杂志,2010,16:458．

19宁国强,朱湘南,蒋珂.腹腔镜下复杂性胆囊切除术应用的体会.赣南医学院学报,2010,30:73-75．

20郭慧.腹腔镜与胆道镜联合治疗肝内外胆管结石临床分析.中国实用医药,2009,9:21-92.

21冯思栋,惠明阳.小切口胆囊切除术治疗胆囊结石临床分析.中外医学研究,2012,10:106．