腹腔镜腹股沟疝修补术后并发症分析

杨硕 王明刚 朱熠林 曹金鑫 申英末

近年来，腹腔镜技术在腹股沟疝修补手术中的应用逐渐为临床医师接受，早期的腹腔镜腹股沟疝修补手术后并发症报道较多，主要包括复发、浆液肿和慢性疼痛等。经过多年的摸索和技术改进，目前腹腔镜腹股沟疝修补术的疗效基本稳定。目前临床上常用的腹腔镜腹股沟疝修补手术主要包括经腹腹膜前补片植入术(transabdominal preperitoneal,TAPP)和全腹膜外补片植入术(total extraperitoneal,TEP)。本文结合我科室2013年1～12月期间收治的581例共计721例次腹腔镜腹股沟疝修补手术的临床资料，并通过术后1～12个月的随访研究，分析术后并发症的发病情况和病因，并探讨手术方式的选择问题。

资料与方法

一、一般资料

本研究入组的581例(712例次)腹股沟疝均由同组医师完成(3人)，包括TAPP 483例(577例次)，TEP 98例(135例次)，术式选择由术者根据患者病情决定。入组患者中男性447例，女性134例；年龄22～84岁，平均年龄(59.4±14.2)岁。术中根据腹腔镜探查结果判断疝类型，具体数据见表1。复发疝27例次，其中单侧24例次，双侧3例次。根据Gillbert疝分型[1]，本组Ⅱ型85例次，Ⅲ型411例次，Ⅳ型124例次，Ⅴ型疝18例次，Ⅵ型53例次，Ⅶ型21例次。

表1 本组581例(712例次)患者腹股沟疝类型(例次)

二、手术方法

手术采用静脉全身麻醉的麻醉方式，术前禁食水6 h，围手术期均未预防性使用抗生素，1例复发疝患者明确疝内容物为膀胱于术前留置导尿管，其余患者均未在术前留置尿管。术中探查发现对侧隐匿疝44例，其中TAPP 28例，TEP 16例。TAPP采用Dion YM技术[2]，TEP采用Mckernan JB技术[3]，补片采用聚丙烯补片，补片尺寸由术中根据情况裁剪。Ⅱ型腹股沟疝85例次，均未使用固定器；Ⅳ型腹股沟疝124例次使用泰科螺旋钛钉固定；其余腹股沟疝均使用康派特医用化学胶固定。

三、统计学方法

采用t检验、卡方检验，使用SPSS(13.0版)软件进行数据分析。

结 果

本研究中入组患者手术均顺利完成，无中转开腹，1例TAPP单侧腹股沟疝患者术前由超声诊断为合并有睾丸鞘膜积液，术前谈话时与患者交代相关风险，在TAPP手术修补腹股沟疝后给予开窗引流积液后行鞘膜翻转术。全部病例平均住院天数为(4.22±0.88) d，术后1周门诊复查，复工时间为(9.17±1.44) d。平均手术时间(44.76±5.72) min，TAPP和TEP手术时间分别为(45.27±5.81) min和(42.24±4.49) min，TAPP组与TEP组手术时间比较，差异无统计学意义(P=0.49)。

术后随访期内有2例复发，占0.3%(2/712)，TAPP和TEP各1例[TAPP 0.2%(1/577)，TEP 0.7%(1/135)]，复发均在术后6个月内，2例复发疝均为腹股沟斜疝术后因补片挛缩而引起斜疝复发，2例患者均有慢性便秘病史。

术后随访期内其他主要并发症发生率分别为：血肿和浆液性肿为7.4%(43/581)；尿潴留为3.6%(21/581)；术后疼痛以术后1周随访时疼痛视觉模拟评分(VAS)为依据，>3分诊断为术后疼痛，随访结果疼痛发生率为2.8%(16/581)，所有术后疼痛患者均在未给予外科处置的情况下，于术后1个月内缓解。手术中未出现误损伤肠管等脏器的严重并发症。TAPP和TEP在术后并发症发生率上差异无统计学意义(见表2)。各分型腹股沟疝的术后并发症见表3，统计显示，血肿和浆液性肿的发生率Ⅲ型腹股沟疝高于其他各型疝，Ⅲ型分别与Ⅱ型和Ⅳ型组间比较，差异均有统计学意义(P值分别为0.03和0.01)；术后尿潴留及术后疼痛发生率各型腹股沟疝间差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 TAPP和TEP术后并发症统计(%)

表3 各型腹股沟疝术后并发症统计[%(例)]

讨 论

在疝和腹壁外科领域，自20世纪70年代末第一次采用腹腔镜修补腹股沟疝以来[4]，腹腔镜技术在各种腹外疝的治疗中皆显示出了巨大的优越性，特别是针对一些复杂疝、复发疝，腹腔镜手术可以避开传统前入路手术的弊端。在腹腔镜腹股沟疝修补手术中，主要有TAPP和TEP两种经典的手术方式，其操作过程主要是游离充分的腹膜前间隙空间，使用人工合成材料补片覆盖耻骨肌孔的薄弱区，达到治愈腹股沟疝的目的。腹腔内补片置入术(IPOM)在腹股沟疝手术中应用较少[5]，主要应用于难以分离腹膜前间隙的复发疝等疑难病例。

腹腔镜腹股沟疝修补手术相对于传统开放手术的优势主要有创伤小、恢复快，术后疼痛和术后复发等并发症发生率无明显差异，因此，多数患者更容易接受腹腔镜腹股沟疝修补手术。这也是目前腹腔镜腹股沟疝手术得以快速发展的推动力[6]。

一、TAPP和TEP手术的选择

TAPP和TEP是腹腔镜腹股沟疝手术的主要手术方式，TAPP手术学习曲线较短，且操作空间较充裕，同时可以探查腹腔内其他脏器有无病变，对于滑疝等复杂疝尤其适合，但是国外文献报道，TAPP手术因为操作区位于腹腔内，存在一般腹腔镜手术的并发症：如腹腔内脏器损伤、残留气体刺激膈肌引起术后呃逆等，特别是人为打开的腹膜裂隙虽然经过缝合和固定等处理，仍有肠管沿空隙突出引起术后继发肠梗阻，从而引起严重的并发症的可能。TEP手术的优势是操作区位于腹膜前间隙内，避免了进入腹腔引起腹腔内脏器损伤的可能，同时由于不需要缝合关闭腹膜裂隙，其手术时间通常较短，恢复较快，国外已将其列为门诊手术[7]，但前提是腹膜在手术操作过程中不能引起损伤和破坏，否则需要再次进入腹腔，缝合处理腹膜裂隙。TEP手术的缺点是操作空间小，手术难度较大，且需要在术前花费时间建立充分的腹膜前间隙空间才能完成手术，学习曲线较长等[8-9]。

本研究患者中，TAPP手术平均时间与TEP手术时间比较，两者间差异无统计学意义，因为TAPP手术中缝合腹膜裂隙的操作时间会随着操作者手术技巧的日臻熟练而逐渐缩短，而TEP手术前建立腹膜前间隙的过程也需要一定时间和技巧。基于临床治疗过程的分析，我们建议病程短、疝囊小、非复发疝等患者首选TEP手术方式，操作时不进入腹腔，利于患者术后恢复；但是对于复发疝和下腹部有既往手术史，特别是前列腺、膀胱手术后，高度怀疑腹膜前间隙瘢痕粘连严重的病例，我们不推荐TEP手术，因为此时建立腹膜前间隙非常困难，容易在分离过程中破坏腹膜而导致手术失败。另外，需要注意的是，TEP手术中可疑腹膜破坏或腹腔内脏器损伤时，一定要再次进入腹腔，探查后对损伤的腹膜和脏器进行外科处理，方可结束手术，一旦腹膜损伤被忽略，补片可能会透过腹膜的孔隙接触到肠管等脏器，引起术后继发肠粘连甚至引起肠瘘等严重的并发症。

目前，国内仍然存在大量虚假广告的宣传，使许多患者因为迷信非手术治疗腹股沟疝而去接受疝气带和硬化剂注射等治疗，此类治疗后的患者多数存在严重的腹股沟区粘连，因此在选择手术方式之前，必须也必要针对这些病史进行详细询问，一旦确认有类似病史，我们推荐TAPP手术，以防止腹股沟区粘连导致的TEP手术失败。

二、术后复发

在应用了疝修补材料后，腹股沟疝的手术后复发率较之前的传统手术方式已经明显下降，而腹腔镜腹股沟疝修补术与传统的开放手术复发率无明显差异[10]。本研究中TAPP和TEP手术各有1例复发病例，整体复发率低于1%。TEP组的复发疝病例二次手术采用TAPP手术方式，探查可见前次手术的补片沿腹膜前间隙向膀胱方向偏移和旋转，初次手术已覆盖的内环口暴露出来，导致斜疝复发，术中分离了腹膜前间隙后置入新补片，使用螺旋钛钉将两次手术置入的补片桥接，再次覆盖内环口。TAPP组的复发病例二次手术仍采用TAPP手术，术中探查见前次使用的聚丙烯编织补片皱缩，内环口外侧补片边缘处再次因腹壁薄弱形成一处疝环，诊断为腹股沟斜疝，处置方式同TEP复发病例。总结上述手术经验后，我们认为，手术中分离操作应充分显露耻骨肌孔区，同时，挑选补片时尺寸不宜过小且分离操作时必须完全精索腹壁化以防止补片在腹膜反折处翻卷导致复发，另外应充分考虑聚丙烯补片本身挛缩导致因尺寸偏小引起的复发。需要关注的是，本研究中2例复发疝患者均有不同程度的慢性便秘，腹压增高也是疝复发的一个重要因素。因此，除了手术操作外，手术后应注意对腹压增高等原发疾病的控制，如慢性阻塞性肺疾病、肝硬化腹水、慢性便秘和良性前列腺增生症等。

三、术后血肿和浆液性肿、疼痛和尿潴留

腹腔镜腹股沟疝术后并发症中，除复发疝外，最容易引起患者注意的是术后血肿和浆液性肿，因为其临床通常表现为阴囊肿大，使患者误以为疝复发。在本研究中，血肿和浆液性肿的整体发生率为7.4%(43/581)，在疝类型的分类研究中，Ⅲ型腹股沟斜疝更容易出现血肿和浆液性肿，主要因为对疝囊的处理中，剥离疝囊后局部创面渗血容易沿精索进入阴囊引起血肿，而如果不剥离疝囊给予中途离断，远端残留的部分疝囊容易形成浆液性肿。本组43例浆液性肿均未给予二次手术，11例患者术后因阴囊积液过多，局部坠胀不适，术后1个月在门诊给予穿刺抽液换药处理后痊愈。我们建议，无症状的术后血肿和浆液性肿，如果无继发感染征象如发热、血象升高等，可暂不给予处理，可以定期使用超声检查判断积液量的变化；而对于有坠胀症状的患者，必须采取穿刺处理时，我们建议将其推迟到术后1个月以后，早期穿刺容易造成局部感染，引起补片继发炎症等严重后果。

随着腹腔镜腹股沟疝手术例数的增加，因手术引起的术后疼痛越来越引起重视，腹腔镜腹股沟疝手术中注意对“疼痛三角区”的保护已在指南中反复强调，这些是外科医师在手术中应该绝对注意的操作区域。本研究中，术后疼痛发生率为2.8%(16/581)，评定标准为术后1周复查VAS评分>3分，所有疼痛病例于术后1个月内均缓解。术后疼痛的发生率虽然在各型腹股沟疝中差异无统计学意义，但Ⅳ型腹股沟直疝的发生率明显高于其他各型，探究原因，腹股沟直疝病例为了防止补片移位我们建议使用螺旋钛钉固定补片于耻骨结节，这可能是引起术后疼痛的主要因素。国外许多学者已经注意到固定补片方式选择与术后疼痛不适的关联性，有些学者建议对于中小型腹股沟疝采用免固定方式以防止术后疼痛[11]。我科已将康派特医用胶应用于腹腔镜腹股沟疝修补术中补片的固定，对照研究证实其固定方式相比于螺旋钛钉术后疼痛明显好转，目前已成为我科应对中小型腹股沟疝的常用固定方法[12-14]。除了固定方式外，补片本身挛缩也有造成术后疼痛的可能，为了证实这一点，我们曾设计了一组对照实验，将通用公司的聚丙烯热压成型3D补片与传统聚丙烯编织补片进行对照，术后超声随访结果证实其挛缩率远低于传统编织补片，而术后疼痛不适的发生率亦明显降低[15]。

目前，腹腔镜腹股沟疝修补术前我们不常规留置尿管引流，术后尿潴留发生率为3.6%(21/581)，21例患者均为中、老年男性并有良性前列腺增生症病史，其中16例给予会阴区热敷后缓解，5例患者由于尿潴留严重给予放置尿管引流尿液，但均于术后24 h内拔除尿管正常排尿。TAPP和TEP手术及各型腹股沟疝分析中，尿潴留发生率差异均无统计学意义，考虑为腹腔镜手术中分离耻骨膀胱间隙及放置补片刺激尿道引起尿潴留，我们建议，对于良性前列腺增生症患者术前详细询问相关病史及既往治疗情况，充分考虑术后尿潴留的风险，做好预案，如果风险过高或对于膀胱滑疝等可能术中刺激尿道过多的病例，建议术前给予留置尿管引流尿液。

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15王明刚,陈杰,申英末,等.腹腔镜腹股沟疝修补术中疝固定器与医用胶固定补片的疗效研究.北京医学,2010,32:528-530.