腹腔镜下胃旁路手术应注意的关键技术问题

梁辉 管蔚 吴鸿浩 刘欢 曹庆

肥胖已经成为世界流行性疾病，肥胖带来的代谢综合征已经成为影响肥胖患者生活和生命的重要因素，肥胖和肥胖伴发2型糖尿病已经受到全世界的关注，减重手术被证明是长期有效减重和治疗2型糖尿病的重要手段，胃旁路手术(Roux-en-Y gastric bypass)以其减重效果理想，并发症少成为病态肥胖和2型糖尿病治疗的首选术式[1]，胃旁路手术可以减少多余体重的70%以上，对于2型糖尿病的缓解率为85%左右[2]。中国已经进入一个肥胖和糖尿病高增长阶段，肥胖人口估计在6000万～7000万，糖尿病人口在1亿以上，随着减重手术被接受用于治疗2型糖尿病，在国内越来越多的中心引入减肥手术[3]。胃旁路术是国际上治疗病态肥胖和肥胖型2型糖尿病的首选术式[4]，但是引进国内不久，大多数中心仍然处在学习曲线阶段，因此如何提高手术技巧，避免手术并发症，达到术后最佳减重及降糖效果成为大家关切的问题。几乎所有减重术后并发症均源自术中的意外及并发症，因此如何解决腹腔镜下胃旁路术的关键技术问题成为当务之急，在此将我们术中并发症的预防与处理经验报告如下。

资料与方法

一、一般资料

南京医科大学第一附属医院普外科自2010年6月至2013年6月完成腹腔镜下胃旁路手术150例，149例患者在腹腔镜下完成，1例中转开腹，无死亡病例。所有患者均有完整的手术录像，临床资料完整。

二、术中并发症统计

复习所有腹腔镜下胃旁路术录像，记录术中并发症的类型、例次、发生的时间、术中处理的方法。复习所有患者的临床资料，分析其年龄、性别、体质量指数(BMI)、手术史等。术中并发症的类别主要包括：建立气腹损伤，肝脏损伤，肠道损伤，小胃囊切割错误，小胃囊或者大胃囊损伤，术中出血，术中肠管混淆。为便于统计，将150例患者按时间先后顺序分为三组，每组50例，分别统计术中并发症和意外情况。

三、手术方法及步骤

患者平卧位，全身麻醉气管插管，关节保护及保温。常规五孔法，术者站在患者右侧操作。手术的主要步骤包括：小胃囊成型-袢式胃肠吻合-离断胆胰支空肠-肠肠吻合-关闭系膜裂孔和Petersen裂孔。

四、统计学方法

采用SPSS软件(13.0版)进行统计学分析，采用单因素方差分析或χ2检验比较三个手术组在年龄、BMI、手术时间、性别和并发症发生率方面的差异；使用t检验或χ2检验比较无并发症组和并发症组在年龄、BMI、手术时间、性别方面的差异，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

150例胃旁路术患者中，149例均在腹腔镜下完成，手术顺利；1例中转开腹，发生在第64号病例，女性，BMI为54.6 kg/m2，由于术中胆胰支吻合后方向旋转，中转开腹完成手术。全部病例无术中大出血，无手术死亡病例。手术后随访6～36个月，没有发生一例内疝，无Trocar疝，无术后死亡病例，无术后大出血、肠梗阻、吻合口梗阻等严重并发症。

三个阶段患者基本情况见表1，三阶段患者在平均年龄、平均BMI以及性别等方面差异无统计学意义。第三阶段在手术时间以及并发症发生率方面与前两阶段比较，差异均具有统计学意义(P<0.01)。第一组在12例中发生17次并发症，第二组在4例患者中发生5次并发症，在第三组中在1例患者发生1次损伤(表1)。

表1 三阶段患者基本情况

所有150例患者发生术中并发症17例(11.3%)23次，主要表现在各种损伤、错断胃囊两大类，其他有术中系膜出血1例，予以缝合止血。三个阶段主要并发症的发生情况见表2，术中并发症主要包括：气腹损伤、肝脏损伤、肠道损伤、胃囊损伤、错断胃囊等。

表2 三阶段患者并发症发生情况(例次)

对发生并发症的17例患者基本情况分析，与没有术中并发症的133例进行比较(表3)，可以发现损伤的相关因素是BMI(P<0.01)。

讨 论

一、腹腔镜下胃旁路手术学习曲线

腹腔镜下胃旁路手术减重效果理想，对2型糖尿病缓解率高[5]，目前认为仍然是减重外科的首选术式，但是该手术步骤相对复杂，在腹腔镜下完成有一定的学习曲线，大多数的文献报道该手术学习曲线例数在50～200例[6]，要求术者不仅要对减重手术有扎实的训练，而且要对腹腔镜下胃肠手术有一定的基础。

表3 有无并发症组患者基本情况

本中心的病例按时间顺序分为三组：在第一组50例中有12例(24.0%)发生术中并发症(17次)，在第二组50例中有4例(8.0%)患者发生术中并发症(5次)，在第三组50例中有1例(2.0%)发生并发症(1次)，按手术顺序比较可见第三阶段和之前的两阶段之间差异具有统计学意义(P<0.01)。本研究显示，术中并发症发生率在三个阶段差异明显。而手术时间差异也有统计学意义(P<0.01)。可见腹腔镜下胃旁路手术学习曲线明显，随着病例数的增加，术中并发症的发生率会逐渐下降，这也与文献报道相符[6,10]。因此在尽可能短的时间内完成学习曲线是减少该术式并发症的关键因素。

二、术中、术后并发症

腹腔镜胃旁路手术的术后并发症主要表现在：吻合口的梗阻与出血、内疝、溃疡、瘘以及其他的少见并发症[7-8]。腹腔镜下胃旁路手术的并发症和手术技巧密切相关[9]，如何避免术中并发症从而减少术后并发症成为当务之急。我院普外科自2010年6月开展该手术至2013年6月已完成150例腹腔镜下胃旁路术治疗肥胖和糖尿病，回顾性分析发现该手术的术中主要并发症在于：建立气腹时导致损伤；术中肝脏的损伤；切割或吻合时肠道损伤；肠系膜损伤出血；切割胃囊时损伤；错断胃囊(食管离断，小胃囊与食管不通)；以及其他的意外情况。

(一)穿刺并发症

肥胖患者腹壁厚，腹腔内空间狭小，并发症的发生与患者的腹部暴露困难程度有关，建立气腹是重要的第一步，本中心建立气腹的方法主要包括经脐气腹针注气，以及可视穿刺器从预定观察孔穿刺两种方法。在建立气腹时发生损伤的主要原因是由于患者腹壁过厚，脐周脂肪垂肥厚导致穿刺困难，初期也有穿刺器不够长造成的，在本组4例气腹并发症中2例CO2注入肝圆韧带，1例注入腹膜外，1例可视穿刺至肠系膜在腹膜后注气。本组气腹建立发生注气错误的患者总的来说BMI偏大(BMI平均38.3 kg/m2)，由于病例数较少，与没有并发症组之间没有明显的差别。建立气腹是腹腔镜下胃旁路手术第一步，由于患者腹壁较厚，我们目前常规经脐以加长穿刺针进腹建立气腹，也可以可视穿刺器建立第一个观察孔，使用可视穿刺器最好使用0°镜头，避免观察盲区。对于有腹部手术史的患者可以直视穿刺器观察[11]，或者小切口进腹建立气腹。

(二)肝脏损伤

重度肥胖患者常常伴有重度脂肪肝，患者左半肝脏体积大，甚至呈球形，由于大量脂肪细胞浸润，肝脏弹性差，不容易暴露，本组发生肝损伤患者BMI平均39.6 kg/m2，与无并发症组差异明显(P<0.05)。本中心使用扇形牵开器、肝脏穿刺悬吊以及自制蛇形拉钩暴露肝脏，在150例患者中发生9例(6.0%)肝脏损伤，主要包括穿刺器损伤肝右叶2例，操作过程中挡肝脏器械损伤4例，缝合和切割时损伤肝脏3例。肝脏损伤发生的主要表现为出血，表浅损伤我们以电凝止血，较深的创伤曾试图缝合，对于边缘的创伤常常缝合有效，但对于靠近内侧的肝实质损伤发现压迫是最好的止血方法，本组4例采用压迫方法皆成功止血，而且无术后再出血。如何改善暴露，减少肝脏损伤？文献报道术前适当减重可以减少肝脏的损伤以及手术的并发症[12]。

(三)小肠损伤

本组发生肠道损伤均是空肠损伤，1例是在上提空肠袢式胃肠吻合时，助手肠钳损伤肠壁全层，1例是电凝钩在做近端空肠对系膜缘开口时电凝至系膜侧，1例是缝针穿过肠壁牵拉撕裂伤，还有1例是在测量时由于肠管有粘连导致肠管部分撕裂。肠道的误损伤主要和操作的细心、术者的流畅程度、助手的熟练等有关。肠道所有可疑损伤均要缝合，以避免术后可能发生瘘等并发症。

(四)胃小囊损伤

腹腔镜下胃旁路手术关键的步骤是胃小囊的成型，按照多数文献[13-14]的要求，胃小囊容积应该在30 ml以下，胃肠吻合口直径在2 cm左右，由于近端胃后壁筋膜较厚，缺少明确间隙，游离难度大，所以本组在断胃及做小胃囊所用时间占总操作时间的20%～30%。本组150例患者发生胃壁损伤6例(4.0%)，主要包括解剖后壁时穿通胃壁2例，切割缝合器损伤2例，两侧切缘电凝止血时损伤远端胃1例，电凝钩电灼小胃囊后壁开口时夹层损伤1例。胃小囊的成型时应该尽量避免损伤，在胃内置入胃镜或者校正棒(bougie)可以起指示引导作用[15]，可能减少胃壁损伤；此外，由于左半肝肥大，空间狭小，因此在切割前应该抽吸净胃内气体和液体，在断胃时要避免切割缝合器损伤胃壁和肝脏。本组术中并发症患者在多因素分析上与BMI明显相关，但是其中胃小囊并发症4例发生于初期第一阶段，可能与学习曲线有关。小胃囊的损伤或者切割时损伤千万不能漏诊，否则术后会造成严重的瘘或者出血、感染等，我们在胃肠吻合以后常规经胃管或者胃镜注气检查，也可以经胃管注射美蓝观察瘘的位置，损伤可以直接缝合关闭或者利用损伤口作胃肠吻合。在用切割吻合器时一定要暴露出足够的胃后空间，避免钉砧顶穿胃壁。在腹腔镜胃旁路术的学习曲线阶段做小胃囊是比较困难的一步，也是术中并发症比较多的部分，在分离胃后壁的时候还会出现出血等术中并发症，只是作者所遇到的情况均可以在超声刀的帮助下止血。

本组150例患者中在做胃囊成型时有1例患者错断胃小囊，主要是贲门小弯侧前壁做成独立小囊袋，而与食管隔绝，此外在做小胃囊时发生1例将食管完全离断，做出的所谓小胃囊与两端完全隔绝。发生前一种情况时我们把所谓的“小胃囊”切除，在贲门下方重新做出胃囊，再行胃肠吻合；针对后一种类型并发症我们在腹腔镜下行食管胃囊吻合，再重新做胃囊和空肠吻合。所有手术均成功纠正，术后无并发症。该类术中并发症是比较严重的，如果处理不好术后会产生严重的后果，此类并发症均发生于我们手术初期阶段，特别是术中没有使用胃镜和校正棒的情况下，自从术中使用胃镜和校正棒以后没有再发生此类并发症。胃囊的损伤特别是后壁的损伤常常会漏诊，我们在术野注水，经胃管注气测漏时检测出1例后壁穿孔漏诊的患者，予以缝合。所以在早期开展减肥手术时要警惕胃囊的损伤和错断，建议早期使用校正棒或者胃镜检查[16]。

(五)术后内疝

术后内疝是常见的腹痛原因，也是比较严重的并发症之一[17]，本文病例没有发生此并发症。我们术中常规连续关闭两侧系膜，由于系膜增厚关闭系膜裂孔时发生出血1例，采用薇乔线予以缝合，也有的术者会用钛夹夹闭，在关闭系膜缝合时尽量避免过深，并且在关闭裂孔时避免张力过大，打结时可以由助手把系膜向对侧轻推，防止撕裂系膜，对于已经发生撕裂的系膜，常常需要更换进针位置重新缝合。

三、术者情绪、患者手术史对手术并发症的影响

不同的中心和操作者可能遇到的术中困难和并发症不同，总体看来主要可以分为损伤、错断胃囊、出血、肠袢混淆以及气腹困难等。我们体会术中并发症的发生可能还与术者的情绪有关，我们曾经在每一例手术术后对术者情绪进行自我评分，按照1～10分等级，最愉快、精力饱满自我评价为10分，结果发现在发生并发症的手术中87%左右的评分均低于6分，有时甚至在上手术前会有明显的情绪低落或烦躁。虽然没有更合理的评判标准，但是由于重度肥胖胃旁路手术难度大，操作多，所以术前应该有饱满的热情，稳定的情绪，避免在术中粗暴操作或者对助手造成过大压力，反而会使手术不流畅，造成术中并发症增加。

本组部分患者有手术史，但是没有表现出对术中并发症的影响，腹部正中手术切口对气腹的建立增加一定的风险，我们在遇到有手术史的患者时会格外小心，经脐建立气腹或者在相对远离粘连的地方穿刺，虽然我们的有手术史病例没有增加风险，但是如果是其他减肥手术的转化手术(二次手术)则可能增加术后并发症[19]。

四、小结

从我们对术中并发症的处理来看，除了肝脏出血几乎所有的并发症均是缝合处理，而且没有术后并发症。需要强调的是腹腔镜下缝合技术对于胃旁路手术来说至关重要，可靠的缝合是避免术后并发症的关键，所以在开展腹腔镜下胃旁路手术之前应该有熟练的胃肠手术基础，应该在开展该手术前度过腹腔镜的学习曲线。有文献报道经过系统正规减重训练的术者和自学的术者之间并发症差异明显[18]。

腹腔镜下胃旁路术手术过程相对复杂，术中并发症的发生不仅与学习曲线相关，而且与BMI密切相关。德国的大规模统计研究中发现，术后并发症在性别之间也是有明显差异的，男性患者术后并发症高于女性患者[20]。中国的肥胖患者以腹型肥胖为主，腹腔内脂肪含量高于同等BMI的西方患者，加重操作困难，所以有作者建议术前适当减重能减少术后并发症[21]。

相信随着学习曲线的完成，术中并发症的发生率会明显下降，同时完善规范的手术流程会减少术中并发症的发生[22]，随着多中心的研究影响术中并发症发生的关键因素可能会进一步明确，会有更适合中国肥胖患者的操作流程和规范，相信术后并发症的发生率会大幅度下降。

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