单侧半球脑梗死导致吞咽困难一例及文献复习

夏 程，李 曼，曲 方，陈会生

单侧半球脑梗死导致吞咽困难一例及文献复习

夏 程，李 曼，曲 方，陈会生

目的探讨单侧半球梗死导致的吞咽障碍的诊治方法。方法 对1例幕上单侧半球脑梗死致明显吞咽困难的诊治过程进行回顾性分析。结果 患者主要临床症状为言语不能，吞咽困难伴饮水呛咳。头CT示右侧额叶片状低密度灶，岛叶完全受累。头MRA示右侧颈内动脉显影不良，右侧大脑中动脉M1段闭塞。吞咽检查口腔期吞咽功能减退，双侧咽反射减退。洼田饮水试验评分5级。给予低频脉冲电疗法、针刺运动疗法、吞咽功能障碍训练等治疗后吞咽功能、饮水呛咳明显改善。结论 单侧半球梗死(尤其是岛叶)也可引起明显的吞咽困难，早期开展吞咽功能康复训练和预防误吸有重要意义。

吞咽障碍;脑梗死;岛叶

吞咽困难是脑梗死的常见临床表现，严重的吞咽困难主要发生在双侧半球损伤引起的假性球麻痹或脑干病变所致的真性球麻痹，通常合并饮水呛咳，以及相应的临床症状和体征，而单侧半球损伤通常不会引起严重的吞咽功能障碍。本文对我院收治的1例一侧岛叶脑梗死致明显吞咽困难的诊断及治疗进行回顾性分析，现报告如下。

1 病例资料

男，51岁，右利手，主因言语不清20 d，左上肢活动受限14 d入院。患者在一般活动中无明显诱因出现言语不能，张口费力，吞咽困难伴饮水呛咳，发病当天住当地医院，查CT示:右侧侧脑室前角旁、左侧基底节、双侧侧脑室旁、右侧半卵圆中心可见点片状低密度灶。按脑梗死给予依达拉奉、长春西汀、神经生长因子等药物治疗，上述症状未缓解，6 d后突然出现左上肢无力，不能持物，不伴头晕、恶心、呕吐、视物成双等。复查头CT示:右侧额叶片状低密度灶，岛叶完全受累(图1A)。当地医院治疗20 d，言语不能、吞咽困难，左上肢活动受限缓解不明显，但能张口，不能伸舌，为求进一步治疗来我院门诊。既往史:长期饮酒吸烟史，脑梗死病史，遗留语言欠流利后遗症，否认糖尿病、高血压病、冠心病史。入院查体:体温36．8℃，脉搏68/min，呼吸18/min，血压120/70 mmHg。双下肢无浮肿，心肺听诊未见明显异常。专科查体:意识清楚，完全性运动性失语，听力正常，能通过点头或摇头回答医生提问，双侧瞳孔等大同圆，直径2．5 mm，双侧瞳孔对光反射灵敏，双眼球向各方向运动充分自如，双侧额纹、鼻唇沟对称存在，能张口但不能伸舌，左上肢肌力2级，余肢体肌力、肌张力大致正常，腱反射对称正常，深浅感觉未见减退。双侧Babinskin征阴性，脑膜刺激征阴性。吞咽检查发现口腔期吞咽功能减退，主要是左侧唇肌、舌肌无力，左侧软腭力弱，双侧咽反射减退，喉上提幅度尚可，吞咽启动潜伏期＜2 s。实验性吞咽发现:吞咽5 ml纯净水3次，均发生呛咳，洼田饮水试验评分5级。医技检查:全血黏度 23．98 mPa，脂蛋白-a 757 mg/L，总胆固醇6．74 mmol/L，血纤维蛋白原 5．88 g/L。血常规、肝肾功能、尿便常规正常。免疫相关检查正常。心电图正常。颈动脉超声示:双侧颈动脉硬化样改变伴斑块形成，右侧颈内动脉闭塞症。踝臂指数(ABI)正常，头MRA示:右侧颈内动脉未显影，右侧大脑中动脉M1段闭塞(图1B)。临床诊断右侧脑梗死，入院后给予抗血小板、改善循环、营养神经及他汀类药物等治疗，同时给予低频脉冲电疗法、针刺运动疗法、吞咽功能障碍训练、运动疗法等康复治疗。经上述治疗后患者完全性运动性失语稍改善，可说出简单词汇，吞咽功能、饮水呛咳明显改善，住院2周出院，复查洼田饮水试验为3级。6个月后随访遗留轻度吞咽功能障碍及不完全性运动性失语。

图1 单侧半球脑梗死影像学表现

2 讨论

吞咽困难可增加卒中后吸入性肺炎和营养不良的发生率，增加住院费用，延长住院时间，增加病死率［1］。半球梗死导致吞咽困难的可能原因为:半球梗死导致舌肌无力，影响咀嚼运动和口腔期食团推进，造成吞咽启动延迟或不能，舌骨喉复合体共济运动失调。由于口腔期舌、面肌、下颌运动不协调，使食团内部压力下降，从而延长了咽部通过时间。通常认为双侧半球损伤容易导致吞咽障碍，而单侧半球损伤不会显著影响吞咽功能。此例是单侧大脑半球梗死导致严重吞咽困难的典型病例。从吞咽困难评估结果可以看出，患者存在卒中后吞咽障碍。

尽管吞咽困难在卒中患者中常见，但控制吞咽功能的神经机制目前尚不清楚。有研究已经发现了几个与吞咽相关的重要功能部位，包括初级感觉运动皮层、岛叶、前扣带回、内囊、基底节和丘脑等［2-5］。研究表明半球内部损伤部位不同，误吸发生率不同。半球前部(中央沟之前)损伤较后部损伤更容易损伤吞咽功能［6］。损伤单侧中央前回最下部和额下回后部可导致严重吞咽困难［7-8］。因半球梗死损伤范围广，程度较单侧基底节区、半卵圆中心等部位更严重，更易造成误吸，故恢复时间长。近来研究发现，脑梗死患者吞咽困难与左侧侧脑室周围白质损伤有关，而右侧相同部位损伤的卒中患者未出现吞咽功能障碍［9］。本例患者病灶位于右侧大脑中动脉支配区，岛叶完全受累，应是导致吞咽困难的主要原因。

目前对于哪侧半球病变更易引起吞咽障碍尚有争议。早期的研究发现吞咽困难的发生与半球的侧别无关［10］。另有研究发现左侧半球卒中可导致吞咽行为改变［11］。Robbins等［12］的研究发现，左侧半球损伤易导致口腔期吞咽困难，而右侧半球损伤更易导致咽期吞咽困难，以咽部滞留、穿透、误吸为特征。最近研究发现，左侧半球梗死的患者更易出现吞咽困难［9］。

有报道，左侧半球梗死患者吞咽时，食物的口通过时间及咽通过时间均长于正常组，电视透视揭示此吞咽模式以口咽部肌肉协调运动困难及失用为特征［13］，而右侧半球损伤者显著影响咽期吞咽［3，12］，从而导致咽期明显延长、误吸的概率增加。其可能原因是:右侧半球激活脑干吞咽运动神经元群的作用比左侧半球重要。有研究发现，激活吞咽运动系统的神经元体系双侧并不对称，右侧半球在介导神经元激活中占主要作用［14］，右侧半球可同时激活同侧和对侧运动神经元。这种机制也可能是右侧半球卒中患者吞咽功能减退的原因［12］。但也有作者认为，半球损伤侧别对吞咽困难、误吸的预测价值不大［3］。本病例为右侧半球梗死导致吞咽障碍，而且主要为口腔期吞咽困难，提示单侧半球梗死(尤其是岛叶)也可引起明显的吞咽困难，应引起临床重视，以便于早期识别，对于患者早期开展吞咽功能康复锻炼和预防误吸均有重要的临床意义。

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Dysphagia Induced by Unilateral Hem ispheric Cerebral Infarction:A Case Report and Literature Review

XIA Cheng，LIMan，QU Fang，CHEN Hui-sheng(Departmentof Neurology，General Hospital of Shenyang Military Area Command，Shenyang 110840，China)

ObjectiveTo investigate dysphagia induced by unilateral hemispheric cerebral infarction．Methods

The diagnosis and treatment for one patient with dysphagia induced by unilateral hemispheric cerebral infarction was retrospectively analyzed．ResultsThemain symptoms of the patientwere logagnosia，dysphagia and drinking bucking．Head CT imaging showed low density in lamellar right frontal lobe and completely involved insular lobe．Head MRA showed poor visualization of right internal cervical artery，and occlusion of rightmiddle cerebral artery in M1 segment．Swallowing test displayed hypofunction during oral stagewith bilateral impaired gag reflex．Water swallowing testwas the 5thlevel．The symptomsof swallowing function and drinking buckingwere significantly improved after low frequency pulse therapy，acupuncturemovement therapy and swallowing function training．ConclusionUnilateral hemispheric cerebral infarction(especially involved insular lobe)also can cause obvious dysphagia，and early rehabilitation training for swallowing function and aspiration prevention have important clinical significance．

Deglutition disorder;Cerebral infarction;Insular lobe

R743．33

B

2095-140X(2014)04-0029-03

10．3969/j．issn．2095-140X．2014．04．008

辽宁省科技攻关计划(2011225021，2013225089)

110840沈阳，沈阳军区总医院神经内科

陈会生，E-mail:chszh@aliyun．com

2013-11-18 修回时间:2013-12-16)

临床研究
·论著·