伴脑桥出血的高血压脑干脑病两例并文献复习

周中和，杨 璐，张景华，陈会生，曲 方

伴脑桥出血的高血压脑干脑病两例并文献复习

周中和，杨 璐，张景华，陈会生，曲 方

目的探讨伴有脑桥出血的高血压脑干脑病(HBE)的临床特点及预后。方法 回顾性分析我科收治的2例伴脑桥出血的HBE临床资料。结果 HBE临床特点为:存在控制不良的严重高血压;临床症状相对较轻，主要表现为头痛和轻度意识障碍;影像学表现严重，主要表现为以脑桥为主的弥漫性脑干受损。给予及时降压治疗，临床预后良好。结论 HBE是高血压脑病的一种特殊类型，早期的诊断和快速控制血压是保证良好预后的关键。

高血压脑干脑病;脑桥出血;磁共振成像

高血压脑干脑病(hypertensive brainstem encephalopathy，HBE)最早于 1999年由 Chang和Keane［1］提出，他们认为HBE的发病与高血压有关，主要累及脑干，因而将该病命名为HBE。有学者根据HBE临床特点，将其定义为:由未经良好控制的明显升高的血压急性诱发，以脑干、小脑等后循环受累为主、临床症状轻微而影像学表现严重且经及时控制血压预后良好的一组临床综合征［2］。近几年报道后循环受累的高血压脑病逐渐增多，我们曾于2010年报道1例［3］，国内2012年报道过累及脑干的高血压脑病2例［4-5］，到目前明确诊断为HBE的病例全球不足100例，而伴有脑桥出血的HBE尚未见报道。现将我科收治的2例伴脑桥出血的HBE报告如下。

1 病例资料

【例1】 男，36岁，因头痛、头晕、右下肢活动受限2 d入院。既往发现高血压6个月，最高血压220/180 mmHg，未系统治疗，近20年大量吸烟饮酒。入 院 查 体:肥 胖，体 重 110 kg，血 压230/130 mmHg，心肺查体未见异常，意识清楚，言语流利，颅神经检查未见异常，右下肢轻瘫试验阳性，余肢体肌力5级，四肢深浅感觉对称存在，双手指鼻、轮替试验正常，双侧 Babinskin征(+)，颈软，Kernig征(－)。入院时头CT检查示:左侧脑桥腹侧椭圆形出血，出血量约1 ml(图1A)，整个脑桥、双侧大脑脚肿胀，密度减低;头MRI检查示左侧脑桥腹侧等T1、长T2信号，余脑桥以及中脑大脑脚长T1、长T2信号，液体衰减反转恢复序列成像(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)示全脑桥、大脑脚、双侧侧脑室旁多发斑片状高信号(图1B、1C)。入院后医技检查:肝肾功能、血清离子、血糖、酮体正常，抗“O”、类风湿因子、红细胞沉降率正常，ANCA、ANA、dsDNA 抗体均阴性，血清 IgG、IgA、IgM水平正常，人类免疫缺陷病毒(HIV)阴性，脑电图轻度异常，颈动脉超声未见异常，经颅多普勒超声(TCD)示右侧椎动脉血流显著减慢。入院诊断:①高血压病3级(极高危);②脑干病变，原因待查。入院后立即给予乌拉地尔100 mg泵入，根据血压水平调整滴速，甘露醇125 ml静脉滴注，6 h 1次，4 h后血压降至170/110 mmHg，患者头痛消失，头晕明显缓解，12 h后血压控制在140/90 mmHg，患者头晕消失，右侧肢体轻瘫恢复正常，24 h后停用甘露醇、乌拉地尔，给予贝尼地平8 mg口服，1/d，缬沙坦氢氯噻嗪胶囊(含缬沙坦80 mg，氢氯噻嗪12．5 mg)1粒口服，1/d，3 d后血压维持在150～130/95～80 mmHg，患者未再出现头痛、头晕、肢体活动不灵等症状。17 d后复查头CT提示血肿吸收(图1D)，FLAIR提示脑干高信号基本消失(图1E)，侧脑室旁高信号范围明显缩小(图1F)。18 d后出院，仅遗留右侧Babinskin征(+)。出院诊断HBE伴脑桥出血。出院后继续给予贝尼地平和缬沙坦氢氯噻嗪口服。随访1年，血压控制良好，病情未再复发。

图1 入院时及入院17 d头CT及液体衰减反转恢复序列成像(FLAIR)表现

【例2】 男，33岁，因突发右侧偏身麻木、言语笨拙1 d入院。既往高血压病史2年，血压最高220/130 mmHg，间断口服硝苯地平片，未监测血压。入院查体:发育正常，血压220/120 mmHg，心肺查体未见异常，意识清楚，言语稍笨拙，无偏盲复视，眼球各方向运动充分，无面舌瘫，软腭抬举对称，咽反射存在，四肢肌力5级，双手指鼻、轮替试验正常，右侧偏身痛觉减退，双侧Babinskin征(+)，颈软，Kernig征(－)。入院时头CT检查示左侧脑桥中部出血约1．5 ml(图2A)，出血层面脑桥上部弥漫性低密度改变(图2B)，FLAIR示全脑桥高信号(图2C)，磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging，SWI)见左侧脑桥斑点状低信号改变(图2D)。入院后医技检查示:肝肾功能、血糖、酮体、血脂、血清离子正常，凝血功能检查示纤维蛋白原6．6 g/L(正常2～4 g/L)，抗“O”、类风湿因子、红细胞沉降率正常，ANCA、ANA、dsDNA抗体均阴性，尿17-酮类固醇、尿17-羟皮质醇、尿香草苦杏仁酸正常，双肾上腺CT未见异常。入院诊断:HBE伴脑桥出血。入院后立即给予乌拉地尔100 mg静脉泵入降压，七叶皂苷钠20 mg静脉滴注，1/d，减轻水肿，3 h后血压降至 180/100 mmHg，24 h 后血压降至 150/90 mmHg，患者右侧肢体麻木减轻，言语流利，改用硝苯地平控释片30 mg口服，1/d，氢氯噻嗪片25 mg口服，12 h 1次，美托洛尔12．5 mg口服，12 h 1次，5 d后血压维持在145～130/95～80 mmHg，复查头 FLAIR(加有脂肪抑制系列)示脑桥弥漫性水肿消退，仍可见左侧脑桥出血性改变(图2E)。1周后患者出院，无神经系统症状，查体右侧Babinskin征(+)，其余无阳性体征。出院后继续口服上述降压药物治疗，随访半年血压控制良好，病情无复发。

图2 入院时及入院5 d后头CT及液体衰减反转恢复序列成像(FLAIR)表现

2 讨论

2.1 发病机制 高血压脑病的发病机制尚未明确，目前有两种学说已得到广泛认同。小动脉痉挛学说认为，急剧升高的血压引起脑动脉痉挛收缩，致脑缺血或水肿，然而多数研究不支持该学说，因为大多数患者在平均动脉压下降后症状、体征和影像学损害迅速好转，很少发生缺血性梗死或神经系统功能缺失;自动调节功能崩溃学说认为，当平均动脉压超过脑血管的自动调节极限(60～140 mmHg)，导致脑循环障碍，脑血流量过度灌注，毛细血管压力升高，从而使血浆蛋白以及水分渗出导致血管源性水肿［6］。

高血压脑病病变部位常累及双侧大脑半球后部脑白质，因此也是可逆性后部白质脑病综合征(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS)的主要原因。其机制是因为前循环交感神经支配丰富，刺激血管收缩，对高血压的过度灌注提供保护性机制;椎基底动脉的血管交感神经支配缺少，后循环支配区对继发于高灌注的血管源性水肿易感性增加［7］。但是，HBE单纯累及脑干或脑干病变明显重于后循环其他支配区的原因目前还无明确解释。有研究发现，在幕上的白质病变中，中度高血压引起的脑水肿很少或不影响幕下结构，恶性高血压导致的幕下病变较幕上病变更严重，可能是由于胚胎型大脑后动脉(posterior cerebral artery，PCA)是由前循环供血，如果胚胎型PCA有丰富的交感神经支配，那么顶枕区可因此免受急性高血压引起的脑水肿损害［8］。有学者推测，脑循环的解剖变异是导致HBE特征性病理损害的基础［9］。但是，目前尚未发现对HBE患者进行脑血管解剖结构研究的报道来证实这一推测。我们报道的2例HBE患者也未进行磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)、数字减影血管造影(DSA)等脑血管的检查。这2例伴有少量脑桥出血，但水肿明显，显然不能用脑出血相关性水肿来解释，特别是例2患者，FLAIR示全脑桥高信号而SWI检查未见高信号，提示非细胞毒性水肿，而是血管源性水肿，这符合高血压性脑水肿的特点。

伴有出血的HBE罕见，目前其机制不清。Uchino等［10］报道1例以脑干受累为主的HBE患者伴发右侧丘脑出血，认为出血的原因并非是脑血管破裂，而是急剧升高的血压导致颅内压升高，血管调解功能崩溃以致局部血液渗出，因为这种出血导致的临床症状很轻而且吸收极快，不同于脑血管破裂所致出血的表现［11］。另有报道认为，此类伴有出血者多有服用抗凝剂史或血小板数量减少［12］，而我们报道的2例未发现凝血功能异常，出血原因考虑为高血压所致血管调解功能崩溃的可能性大。

2.2 临床与影像学特点 HBE通常急性或亚急性起病，可发生于任何年龄的成年人［10］。儿童发病罕见［13］。约20%患者病前无高血压病史，所有患者发病时血压显著增高，最高达280/160 mmHg，约72%有肾衰竭、子痫、系统性红斑狼疮、糖尿病、嗜铬细胞瘤等合并症［10］。本文报道的2例均有高血压病史，血压控制不良，发病时血压显著升高，但未发现其他合并症。

HBE临床表现相对较轻［14］，主要表现为头痛、视力障碍、恶心、呕吐、抽搐、轻度意识障碍，还可合并共济失调、轻偏瘫、失明、构音障碍、面瘫。有报道，40%患者以视力障碍为首发而且是主要症状［9］，出现视觉障碍的原因主要是高血压引起的视乳头水肿和视网膜出血。患者常就诊于眼科，所以眼科医生可能最早做出诊断［15］。

HBE影像学表现严重，脑桥受累明显，而且往往是全脑桥受累，同时多累及中脑、小脑、丘脑、脑室周围、基底节区，枕叶、颞叶内侧也可能是受累区域。发病早期头CT检查可无异常，数小时后CT显示上述区域低密度改变，最具特征性改变是全脑桥低密度改变，MRIT2相及FLAIR显示高信号改变，而T1相多显示等信号，DWI并不显示明显的高信号改变，表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)显示高信号改变。有研究报道经过积极控制血压1～2周，上述异常信号可显著改善甚至完全消失［16］。

临床表现与影像学表现分离现象是HBE的显著特点之一。有学者总结HBE的临床特征为:①存在控制不良的严重高血压;②临床症状相对较轻，出现头痛和轻度意识障碍;③脑干受累症状和体征相对较少;④头颅CT或MRI显示脑干广泛异常信号;⑤经抗高血压治疗后，头CT或MRI检查异常信号快速改善［14］。

我们报道的2例特点为:年轻男性;高血压病史，存在明显的血压控制不良;突然发病;发病时血压显著升高;临床症状较轻微，例1表现为头痛、头晕、右肢体轻瘫，例2为言语笨拙、右肢体麻木;影像学表现严重，表现为以脑桥为主的弥漫性脑干受损;经积极降压治疗后临床症状于24 h内很快缓解;1～2周内复查影像学提示脑干弥漫性病变几乎完全消失。此2例符合HBE临床和影像学特点，但是，我们报道的2例伴有脑桥出血，这在以往报道的HBE患者中未见到。

2.3 诊断及鉴别诊断 对于符合Shintani等［14］描述的临床与影像分离特征的患者，HBE的诊断并不困难，但是患者早期临床表现轻微，极易误诊。因此如何在未经治疗之前早期识别HBE，避免因未能及时诊断及治疗导致不良预后才是最重要的。Park等［17］认为HBE的诊断需具备3个必要因素:①严重高血压;②MRI检查示以脑干为主的弥漫性对称病变，DWI不符合卒中表现;③血压控制正常后，临床及影像学表现短时间内恢复。我们认为，凡是严重高血压患者，出现任何形式的神经系统表现，有必要立即进行头MRI+DWI+FLAIR检查，如果具备脑干受损症状、体征缺乏或轻微，而影像表现严重，要考虑HBE的可能。HBE需要与脑干梗死、脑桥中央髓鞘溶解症、脑干脑炎、神经白塞病等鉴别［16］。我们报道的2例存在显著的高血压、临床和影像学表现分离、经降压治疗后临床及影像学表现快速改善等特征，符合HBE诊断，并伴有脑桥出血。DWI低信号而FLAIR高信号以及缺乏脑干受损的症状体征，可排除脑干梗死或脑干脑炎;患者血清离子正常，不支持脑桥中央髓鞘溶解;患者无口腔溃疡、皮疹等表现，不支持神经白塞病。

2.4 治疗与预后 HBE是可逆的，绝大多数预后良好，关键在于及时诊断并迅速控制血压。一旦明确诊断，需在2～4 h内将血压降至140～160/90～110 mmHg，使平均动脉压维持在 60～130 mmHg［10］。早期以静脉降压为宜，如硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔均可，血压平稳后多需要不同类型的口服降压药物联合降压，如果血压未经很好控制，或者继续上升，就有可能发展为梗死或者出血［18］。我们报道的2例伴发脑桥出血，实际就是由于血压过高未能及时降压所致，入院后经及时诊断，快速控制血压，最终预后良好。由于HBE是血管源性水肿，同时给予脱水降颅压治疗也是必要的［17］。对于伴有其他疾病者同时治疗伴发病是保证良好预后的重要措施［13］。

［1］ Chang G Y，Keane JR．Hypertensive brainstem encephalopathy:three cases presentingwith severe brainstem edema［J］．Neurology，1999，53(3):652-654．

［2］ Karakis I，Macdonald JA，Stefanidou M，et al．Clinical and radiological features of brainstem variant of hypertensive encephalopathy［J］．J Vasc Interv Neurol，2009，2(2):172-176．

［3］ 曲方，张景华，陈会生，等．高血压脑干脑病1例［J］．沈阳部队医药，2010，23(4):285．

［4］ 章燕幸，陈怀红，吴承龙．累及脑干的高血压脑病一例［J］．放射学实践，2012，27(6):692-693．

［5］ 董少军．高血压脑病合并脑干、小脑损害1例［J］．蚌埠医学院学报，2012，37(4):496-497．

［6］ Pavlakis SG，Frank Y，Chusid R．Hypertensive encephalopathy，reversible occipitoparietal encephalopathy，or reversible posterior leukoencephalopathy:three names for an old syndrome［J］．JChild Neurol，1999，14(5):277-281．

［7］ Sheth R D，Riggs JE，Bodenstenier JB，et al．Parietal occipital edema in hypertensive encephalopathy:a pathogenicmechanism［J］．Eur Neurol，1996，36(1):25-28．

［8］ Doi Y，Kimura F，Fujiyama T，etal．Hypertensive brainstem encephalopathy without parieto-occipital lesion-two case reports［J］．Neurol Med Chir(Tokyo)，2006，46(2):75-79．

［9］ Ogaki K，Fukae J，Noda K，et al．Blurred vision with acute hypertension indicating hypertensive brainstem encephalopathy-case report［J］．Neurol Med Chir(Tokyo)，2009，49(12):625-630．

［10］ Uchino M，Haga D，Nomoto J，et al．Brainstem involvement in hypertensive encephalopathy:a report of two cases and literature review［J］．Eur Neurol，2007，57(4):223-226．

［11］ Schwartz R B．Hyperperfusion encephalopathies:hyper-tensive encephalopathy and related conditions［J］．Neurologist，2002，8(1):22-34．

［12］ Aranas R M，Prabhakaran S，Lee V H．Posterior reversible encephalopathy syndrome associated with hemorrhage［J］．Neurocrit Care，2009，10(3):306-312．

［13］Moosa A N，Eagam M，Moodley M．Reversible brainstem edema due to hypertensive encephalopathy in an 8-yearold girl［J］．JChild Neurol，2011，26(8):1033-1035．

［14］ Shintani S，Hino T，Ishihara S，et al．Reversible brainstem hypertensive encephalopathy(RBHE):Clinicoradiologic dissociation［J］．Clin Neurol Neurosurg，2008，110(10):1047-1053．

［15］ Albini T A，Lakhanpal R R，Foroozan R，etal．Retinopathy and choroidopathy as the initial signs of hypertensive brainstem encephalopathy［J］．Arch Ophthalmol，2006，124(12):1784-1786．

［16］ Thambisetty M，Biousse V，Newman N J．Hypertensive brainstem encephalopathy:clinical and radiographic features［J］．JNeurol Sci，2003，208(1-2):93-99．

［17］ Park J H，Kim S M，Shin H W，et al．Hypertensive brainstem encephalopathy involving deep supratentorial regions:does only blood pressurematter?［J］．Neurol Int，2010，2(1):e9．

［18］ Lee V H，Wijdicks E F，Manno E M，et al．Clinical spectrum of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome［J］．Arch Neurol，2008，65(2):205-210．

Hypertensive Brain Stem Encephalopathy Com p licated by Pontine Hemorrhage:A Report of Two Cases and Literature Review

ZHOU Zhong-he，YANG Lu，ZHANG Jing-hua，CHEN Hui-sheng，QU Fang(Departmentof Neurology，General Hospital of Shenyang Military Area Command，Shenyang 110840，China)

ObjectiveTo explore the clinical features and prognoses of hypertensive brain stem encephalopathy(HBE)complicated by pontine hemorrhage．MethodsClinical data of 2 patients with HBE complicated by pontine hemorrhagewas retrospectively analyzed．ResultsClinical features of HBE were severe hypertension with poorly controlled，relativelymild clinical symptomswith headache andmild disturbance of consciousness as themainmanifestations and poor imaging results such as diffused brain stem injury especially in pons．Good prognoseswere acquired after timely anti-hypertension treatment．ConclusionHBE is a special subtype of hypertensive encephalopathy，and early diagnosis and rapidly controlling of blood pressure can acquire good prognoses．

Hypertensive brain stem encephalopathy;Pontine hemorrhage;Magnetic resonance imaging

R743

B

2095-140X(2014)04-0024-05

10．3969/j．issn．2095-140X．2014．04．007

辽宁省科技攻关计划(2013225089)

110840沈阳，沈阳军区总医院神经内科

曲方，E-mail:fangqu168@hotmail．com

2013-11-18 修回时间:2013-12-13)