氟西汀对卒中后偏瘫患者神经功能的影响＊

翟月萍，伍 俊，宋鲁平，刘建军

（1．西安高新医院神经内科，陕西 西安710075；2．首都医科大学康复医学院，北京100068；3．北京中国康复研究中心神经康复科，北京100068）

脑卒中已经成为21世纪全球老年人群病死率和致残率最高的三大疾病之一，我国现有卒中患者600万，每年新增患者150万。卒中患者往往会遗留肢体偏瘫、认知损害等神经功能缺损症状，导致生活质量明显下降。对于恢复期患者的治疗，目前临床上主要以物理康复训练及二级预防为主，几乎没有相关的神经功能恢复药物。卒中后抑郁（post－stroke depression，PSD）是卒中后以持续情感低落、兴趣减退为主要特征的心境障碍，总体发生率高达40%～50%［1］，是脑卒中后最常见和最严重的并发症之一。国内的很多临床研究表明，氟西汀可以促进卒中合并抑郁患者的神经功能恢复。一些基础研究也提示氟西汀能促进海马神经的神经发生、突触再生和神经营养因子产生［2，3］。选择性5－羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类抗抑郁药在PSD的应用取得了较好的临床效果［3］，它可以通过改善患者痛苦情绪和躯体不适，增强康复信心，提高患者主动性和积极性，从而明显加快神经功能的恢复，提高总体康复水平。但氟西汀对卒中后的远期康复效果尚无定论。因此，陕西省西安高新医院将氟西汀应用于卒中后偏瘫恢复期的30例患者，取得了良好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2012～2013年在西安高新医院住院患者90例为研究对象。入组标准：①根据第四届全国脑血管病会议通过的脑卒中诊断标准入选，并经脑CT或MRI证实，病程1～6个月。②首次发病，年龄≥18岁，fugl－Meyer评分＜50分。③MMSE评价非痴呆。排除标准：①严重的神经功能缺损NIHSS＞16分。②合并其它神经系统变性疾病，如痴呆、帕金森病、运动神经元病，或病前有残疾。③有严重认知功能障碍，不能配合检查及康复训练者。④诊断抑郁症或者服用其它抗抑郁药物，HAMD＞20分。⑤对氟西汀过敏。

1．2 治疗方法 将患者随机分为治疗组、安慰剂对照组及常规对照组各30例，治疗组给予氟西汀胶囊（百忧解）20mg／日口服，安慰剂对照组给予氟西汀空胶囊每日1粒口服，常规对照组不使用氟西汀。3组患者同时给予脑血管病的常规二级预防口服药物及物理康复训练。

1．3 评定方法 分别于第0、90天及停药后90天对患者进行 Fugl－Meyer运动、NIHSS、Fugl－Meyer平衡、ADL等检查来评价运动功能，以MMSE来评价认知功能。

1．4 不良反应监测 在治疗前、治疗90天及停药后90天对所有患者进行血常规、肝肾功、电解质、凝血等生化检查，对主要不良反应进行记录。

2 结果

2．1 3组患者治疗前后认知、情绪和运动功能恢复情况见表1。治疗前3组患者HADM均＜15，治疗6个月时均＜5，各组与治疗前比较，差异明显（均P＜0．05），见图1A；而组间比较无明显差异（均P＞0．05）。治疗前及治疗3个月时3组患者间MMSE比较，无明显差异（均P＞0．05）；治疗6个月时3组间差异明显（P＜0．05），见图1B。

2．2 3组患者治疗后运动功能改变 3组患者治疗前组间差异不明显（P＞0．05）；治疗3个月及6个月后，ADL、fugl－Meyer上下肢及平衡均显著升高（均P＜0．05），见图2A、C、D、E，NIHSS在治疗后显著降低（均P＜0．05），见图2B。

表1 3组患者治疗前后认知、情绪及运动功能比较（±s）Table 1 Comparison of improvement in cognitive，emotional and motor function between the three groups after therapy

表1 3组患者治疗前后认知、情绪及运动功能比较（±s）Table 1 Comparison of improvement in cognitive，emotional and motor function between the three groups after therapy

组别 时间 认知（MMSE） 情绪（HAMD） 运动功能ADL F上肢 F下肢 F平衡NIHSS对照组 治疗前 22．8±7．0 11．7±7．6 34．2±10．6 14．3±5．1 11．9±7．8 5．0±4．7 8．9±1．9治疗3个月 26．6±5．6 8．2±5．3 54．2±9．6 35．4±7．5 20．5±5．5 12．4±1．3 6．8±1．9治疗6个月 26．9±6．6 4．2±3．7 57．6±11．6 38．1±5．0 26．6±6．2 13．5±1．2 3．7±1．5安慰剂组 治疗前 22．6±5．6 11．8±6．0 39．2±13．6 12．1±6．1 12．4±7．9 4．9±3．5 8．3±2．9治疗3个月 25．3±9．2 9．2±5．3 56．5±7．6 33．7±5．9 20．2±7．2 9．0±1．1 6．6±2．3治疗6个月 24．5±5．0 3．2±2．1 65．7±10．7 39．0±5．8 29．0±7．2 10．0±2．3 3．3±5．9治疗组 治疗前 22．1±6．2 11．6±6．1 37．8±14．6 13．9±5．9 12．1±6．1 5．0±3．7 8．9±3．9治疗3个月 24．5±6．1 6．5±3．6 65．3±11．3 35．5±8．2 26．1±5．8 11．3±1．6 3．1±1．5 31．4±6．5 13．6±5．3 2．2±1．9治疗6个月 29．7±5．8 4．1±3．9 80．2±12．1 47．2±2．4

图1 治疗前后HAMD和MMSE的变化情况Figure 1 Changes of HAMD and MMSE after therapy

图2 3组患者治疗前后运动功能改变Figure 2 Changes of motor function after therapy between three groups

2．3 不良反应 部分患者服用氟西汀2周后出现头痛、恶心、食欲下降，但患者均能耐受，无需特殊处理及停药，随治疗进行后有所减轻。治疗过程中有1例患者因再发脑出血死亡，退出统计。对照组及安慰剂组共有2例患者治疗过程中出现抑郁症状（HAMD＞20），退出统计。

3 讨论

3．1 本研究发现，氟西汀组患者运动功能恢复较对照组与安慰剂组明显升高（均P＜0．05），提示氟西汀对卒中后患者运动功能恢复有良好效果。这一结果与国内外类似研究相一致。国内学者研究认为，氟西汀通过改善患者痛苦情绪和躯体不适，增强康复信心，提高患者主动性和积极性，从而明显加快神经功能的恢复，提高总体康复水平［4，5］。段武钢等［6］研究表明，氟西汀可促进卒中后急性期合并抑郁患者的神经功能恢复，且神经功能恢复总有效率为92．2%。一些基础研究也提示，氟西汀能促进海马神经的神经发生、突触再生和神经营养因子产生［7，8］。本研究结果证明，氟西汀确能提高脑卒中病人的运动功能，应用于急性期及恢复期均有效，并且停药后3个月依然有其正性作用。治疗前后HAMD均轻度降低，治疗组与对照组、安慰剂组的降低程度并无显著差异（均P＞0．05），提示氟西汀促进神经功能康复有其特殊机制，与其抗抑郁作用无明显相关。

从本研究治疗前后HAMD值组间无差异及组内差异明显的变化中，我们似乎可以得出卒中后随着病情的发展，抑郁情况会逐渐好转，与是否应用抗抑郁药无关，这显然与我们的常识有出入。再仔细分析其中的原因，可能有以下因素：①我们入组的选择病例HAMD值基本在20以下，均值在10左右，临床属于可能存在抑郁症，尤其治疗组HAMD均值在6．5左右，基本没有抑郁，因此抗抑郁药的抗抑郁作用很难体现。②HAMD值组内的变化可能是由于物理康复训练的结果导致，而非自然出现。目前康复干预正逐渐成为抑郁症研究的一个新的方向，其独特的抗抑郁作用也正逐渐被认可［9］。

3．2 卒中患者因为脑的器质性病变往往伴有一定的认知功能障碍，抑郁情绪可进一步加重患者的认知障碍，严重时甚至出现心因性假性痴呆。陈湛愔等［10］研究指出，对PSD患者进行抗抑郁治疗后，随着患者治疗后HAMD评分降低，患者的P300潜伏期缩短，波幅降低，患者抑郁量表评分降低，认知功能也有显著好转，且抑郁评分和认知功能评分呈明显负相关。表明早期及时抗抑郁治疗可明显改善患者的情感障碍和认知功能，促进神经功能康复。目前SSRI类药物改善运动及认知功能所通过的信号途径并不十分清楚，而脑源性神经营养因子（BDNF）作为人体内含量最多的神经营养因子，能增加突触可塑性及神经发生，在抑郁症的发病过程中起重要作用。有研究报道显示，对PSD大鼠模型进行氟西汀干预后，BDNF蛋白有显著增加，抑郁行为有所改善［11］，进一步提示了抑郁症与BDNF的关系。本研究中MMSE值在治疗起始及3个月时，组间及组内均无差异（均P＞0．05）；而在6个月时组间有明显差异（均P＜0．05），结合HAMD值变化，提示氟西汀改善认知功能的效应可能与其抗抑郁作用无关，其提高认知功能是否还有其他机制有待今后进一步研究。但目前研究对于认知的评定过于单一，仅用MMSE尚不能系统评估患者认知功能，得出氟西汀能全面提高认知功能尚有待进一步研究。

4 结论

本研究发现，氟西汀应用于卒中偏瘫患者，可以明显提高患者MMSE值，降低HAMD值。这一结果对临床治疗具有重要证据，为今后卒中患者的临床治疗提供了重要的指导意义。

［1］ Carod－Artal F J．Post－stroke depression（I）Epidemiology diagnostic criteria and risk factors［J］．Rev Neurol，2006，42（3）：169－175．

［2］ 赵秀华，王金岩．脑卒中后抑郁状态患者的临床观察和分析［J］．中国临床医学，2005，12（6）：984－985．

［3］ Fruehwald S，Gatterbauer E，Rehak P，etal．Early fluoxetine treatment of post－stroke depression－a three－month double－blind placebo－controlled study with an open－label long－term follow up［J］．J Neurol，2003，250（3）：347－351．

［4］ 廖雪梅．百忧解对脑卒中后抑郁症的疗效分析［J］．吉林医学，2011，32（6）：1123．

［5］ 杨世展．百忧解治疗脑卒中后抑郁的疗效观察［J］．数理医药学杂志，2010，23（1）：41－42．

［6］ 段武钢，祝 峰．百忧解治疗脑卒中后抑郁的疗效观察［J］．中国民康医学，2010，（11）：1921－1924．

［7］ 秦锦标，周 红，郑秀琴，等．氟西汀对海马神经元生长的影响［J］．现代医学，2007，35（4）：272－276．

［8］ 谢鸿宇，吴 毅．抑郁症治疗的新进展——海马齿状回颗粒细胞下层内源性神经再生［J］．中国康复医学杂志，2011，26（1）：86－89．

［9］ 张晓斌，张志军，谢春明，等．氟西汀对大鼠星形胶质细胞分泌的胶质源性神经营养因子的影响［J］．中华精神科杂志，2009，42（1）：38－42．

［10］ 陈湛愔，刘中华，陈文荣，等．脑梗死后抑郁症患者百忧解治疗前后认知功能和情感障碍以及事件相关电位的变化［J］．医学研究杂志，2008，37（8）：75－79．

［11］ 方力群，王永贵，张 征，等．氟西汀对卒中后抑郁模型大鼠海马BDNF mRNA表达的影响［J］．哈尔滨医科大学学报，2011，45（5）：438－441．