自控静脉镇痛泵在剖宫产术后护理中的应用价值

柴亚玲，白根玲，朱雪荣，陈 颖

（西安市第一医院妇产科，陕西 西安710002）

焦虑是围手术期患者普遍存在的一种负性心理情绪，而术后镇痛则是新近才受到围手术期临床所重视。在西方发达国家，术后镇痛与焦虑控制是医疗护理质量管理的重要内容［1］。在术后镇痛技术领域，自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）是由患者通过特制的机械泵自行控制止痛药物给药时间和剂量的术后镇痛方法［2］，能更有效地维持血药浓度，基本满足了不同患者、不同时刻或不同疼痛强度下对镇痛的需求［3］，进而提供较为满意的镇痛效果。基于此，本文探讨了自控静脉镇痛泵在剖宫产术后护理中的应用及其对产妇焦虑情绪的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2012年10月～2013年11月在本院产科行择期剖宫产术后产妇600例，入选产妇既往均无严重器质性和精神性疾患，均顺利娩出活胎儿，新生儿均未检出器质性疾患。以随机数字表法将600例术后产妇分为观察组和对照组各300例，对照组产妇年龄21～38岁，平均（26．3±3．9）岁；剖宫产时孕周34～40周，平均（38．9±4．2）周；初产妇230例，经产妇70例；合并头位妊娠脐带绕颈80例，胎儿宫内窘迫56例，妊娠期高血压疾病38例，其他36例；娩出单胎者283例，娩出双胎者17例新生儿34例；男婴172例，女婴145例。观察组产妇年龄19～39岁，平均（26．5±4．0）岁；剖宫产时孕周34～41周，平均（38．5±3．5）周；初产妇248例，经产妇52例；合并头位妊娠脐带绕颈76例，胎儿宫内窘迫63例，妊娠期高血压疾病35例，其他35例；娩出单胎者285例，娩出双胎者15例新生儿30例；男婴177例，女婴138例。本研究经医院伦理委员会批准同意，所有产妇均自愿参加本研究，并签署知情同意书。两组产妇的年龄分布、孕周、产次、合并症、新生儿情况等一般资料比较，差异均无统计学意义 （P＞0．05），组间均衡性好，具有可比性。

1．2 镇痛方法

1．2．1 对照组 术后产妇自诉切口疼痛时，给予哌替啶50mg肌肉注射。

1．2．2 观察组 剖宫产术后即应用一次性自控静脉镇痛泵，经三通接头接外周静脉置管。麻醉药配制：芬太尼1mg＋氟哌啶5mg，加生理盐水至100ml，流速2ml／h；产妇麻醉清醒后，先给2～3ml负荷量，而后开始匀速输入直至疼痛减轻或消失；如产妇感觉疼痛加重，自己按压PCIA泵按钮即可临时调控，术后保留36小时。

1．3 PCIA护理

1．3．1 基础护理 常规巡视术后产妇，监测产妇的体温、脉搏、呼吸、血压、心率等生命体征，观察手术切口恢复情况，记录产科术后护理要点等。同时做好心理护理，使产妇心情愉快，以促进术后康复。

1．3．2 宣教护理 做好宣教指导工作，向产妇详细说明术后镇痛的重要性和必要性，详细地、运用通俗易懂的语言介绍PCIA泵的原理、安全性、使用方法、可能出现的不良反应及注意事项等。告知产妇PCIA仅使疼痛缓解到能够耐受的程度，即安静时不痛，活动时可有轻微疼痛，避免产妇过度依赖PCIA泵，或盲目增加药物剂量，掩盖某些症状。

1．3．3 静脉通道护理 观察静脉留置管与镇痛泵之间三通接头衔接是否正确、牢固；穿刺部位贴膜是否平整，泵内的剂量是否准确；妥善固定好静脉通道，防止产妇翻身、换衣、下床活动时脱落；保持管道通畅，防止发生堵塞、扭曲和脱落；如发现衔接处分离，要及时在常规消毒下，抽净管道内空气，妥善连接好，以免引起感染。

1．3．4 预防相关不良反应［4，5］①血压下降：对于使用静脉镇痛泵期间发生的低血压，如果脉搏较快、血压偏低，排除心功能不全及其他影响因素，可适当加快输液速度，增加血容量；密切监测尿量，必要时减慢镇痛药物输入速度，以减轻镇痛药物的扩血管反应。②嗜睡：严密观察产妇的意识变化，轻度嗜睡对产妇休息有益，但应防止中度以上嗜睡。产妇持续嗜睡而不易唤醒，这反映产妇体内镇痛药血药浓度已超过疼痛治疗需要，需立即通知医生，适量减少泵注药量，以防嗜睡而掩盖其他病情。③恶心、呕吐：减少对产妇患者的搬动，避免不良刺激；若产妇呕吐，嘱其头偏向一侧，及时清理呕吐物，防止呕吐物误吸；必要时汇报医师适当应用止吐药物。④腹胀及便秘：应尽量缩短禁食时间，术后只要身体允许尽早进食及离床活动；指导产妇多饮水，进食富含纤维果胶的食物；给予腹部热敷和按摩。⑤尿潴留：严密观察尿液的色、量、性状，尿管不应常规24小时拔出，以PCIA泵拔除5～8小时后为宜，产妇感觉能自主排尿或者延长保留导尿管到48小时。对于尿潴留产妇，可给腹部按摩、热敷、温水冲洗外阴、听流水声等物理治疗，以促进排尿。⑥皮肤瘙痒：向产妇解释皮肤瘙痒发生的原因，轻度搔痒1～2d可自动消失，避免增加心理负担。对于较严重者，嘱产妇避免抓伤皮肤；局部涂搽炉甘石洗剂或按医嘱给予苯海拉明或异丙嗪等抗组织胺药物以缓解症状。

1．4 评价指标 根据产妇主诉，由统一培训的主管护士评估下列指标。

1．4．1 疼痛评分 术后36小时依据 WHO疼痛四级评定产妇疼痛情况，分为：Ⅰ级：完全无痛；Ⅱ级：轻度疼痛，静卧时无痛或稍有疼痛，但不需加用镇痛剂；Ⅲ级：用药后疼痛减轻，能够忍受，活动时加重；Ⅳ级：切口重度疼痛，迫切要求加用镇痛剂。

1．4．2 镇静评分 术后36小时采用Ramsay评分［6］进行镇静评分。1分：焦虑或烦躁不安；2分：合作、定向力良好或安静；3分：嗜睡，能听从指令；4分：对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷；5分：睡眠，对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝；6分：深睡，对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应。2～4分镇静满意，5～6分镇静过度。

1．4．3 SAS评分 术后36小时采用焦虑自评量表（SAS）测评产妇的焦虑值。

1．4．4 护理满意度 采用设计的《护理服务满意度调查表》于产妇出院前行护理满意度评价。

1．5 统计学方法 采用SPSS 15．0统计软件行数据分析，计量资料用±s表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用秩和检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 疼痛程度与镇静评分 两组产妇术后36小时疼痛程度及Ramsay评分比较见表1。由表1可见，对照组Ⅰ级、Ⅱ级疼痛比例均低于观察组（P＜0．05或P＜0．01），而Ⅲ级、Ⅳ级疼痛比例均高于观察组（P＜0．01）。对照组Ramsay评分1分的比例显著高于观察组（P＜0．01），2分的比例低于观察组（P＜0．05），而两组3～6分的比例差异无统计学意义（P＞0．05）。

表1 两组产妇术后36h疼痛程度及Ramsay评分比较（n）Tab 1 Comparison on pain and Ramsay score 36hafter operation

2．2 焦虑情绪 术后36小时，对照组与观察组SAS评分分别为（21．05±4．58）和（11．35±2．16）分，对照组SAS评分高于观察组（t＝4．92，P＜0．05）。

2．3 患者满意度 对照组与观察组分别回收有效问卷279份和285份，两组患者对护理工作的满意度分别为（97．9±1．3）%和（90．0±2．5）%，差异具有统计学意义（t＝4．51，P＜0．05）。

3 讨论

对于剖宫产产妇，一般于术后24小时在协助下逐渐下床活动，术后镇痛的时限也多集中于术后24小时内，临床实践显示以术后4～12小时产妇疼痛最为剧烈，其原因在于此时手术所使用的麻醉药药效逐渐消退，因而通常需要使用镇痛药物。肌肉注射哌替啶是目前临床常用的术后镇痛方法［7，8］，具有较好的术后镇痛效果。但临床应用一般先予以较小的剂量，部分产妇难以有效缓解疼痛；然而重复用药易致过量并导致产妇呼吸抑制，因而延迟给药或减少使用次数在一定程度上影响了产妇术后镇痛效果［9］。

自控静脉镇痛泵技术是近年来应用于术后疼痛治疗的一种新方法，该装置通过特制的高分子材料机械泵以微孔毛细血管限流控制输注量，将镇痛药物按照设定的时间和浓度进行微量均匀给药，使血药浓度维持在患者基本不痛的最低水平，具有可预先确定流速及自控加药、用药量少、血药浓度维持恒定、止痛持续、镇痛效果好、操作简单等优点，这些均是优于肌肉注射哌替啶镇痛的特点。在镇痛药物选择上，芬太尼是一种高选择性、高强度阿片受体激动剂，具有强大的镇痛作用，对各种疼痛有效，而与氟哌啶联合应用可使产妇产生一种特殊的镇静状态，称为“神经安定镇痛术”。

由于芬太尼与氟哌啶联合应用具有较强的镇静作用，且产妇可能为了镇痛而盲目加大剂量，因此在自控静脉镇痛泵的应用过程中应给予密切的护理监护。在本研究中，在对患者进行例行巡视、心理护理等常规护理措施的基础上，护理的重点在于PCIA泵科学使用的宣教、静脉通道护理和预防相关不良反应。通过有效的护理宣教，指导产妇掌握正确的PCIA泵使用方法；通过静脉通道护理保障了通道输液的安全性和有效性；在不良反应的护理干预方面，则是针对自控静脉镇痛泵使用过程中可能出现的情况予以具体的预防性处置。如由于镇痛药有较强的镇静作用，使用后产妇易出现嗜睡，应加强巡视；由于阿片类药物能降低机体的呼吸频率和幅度，因而应加强对产妇生命体征的监测。

对于剖宫产孕产妇而言，新生儿的诞生在带来喜悦心情的同时，孕产妇的心情也是复杂的；且由于术后手术切口和疼痛的影响，产妇多存在紧张、焦虑、恐惧等不良心理情绪，可引起生理功能紊乱，对术后身体的康复和新生儿哺育都将产生不利影响。因此本研究一并将焦虑纳入镇痛效果的评估指标之中，是基于术后产妇疼痛和焦虑具有一定相关性的考虑。在研究对象的分组方面，尽量避免可能存在的偏倚影响研究结果，如在两组孕产妇一般资料的比较方面，本研究亦考虑了新生儿对产妇镇痛及焦虑情绪的影响，如新生儿性别、单双胎以及新生儿有无器质性疾病等方面的差异，尽量剔除其他外界可能因素的干扰。

本研究结果显示，对照组术后36小时Ⅰ级、Ⅱ级疼痛比例低于观察组，而Ⅲ级、Ⅳ级疼痛比例高于观察组，表明对照组疼痛程度高于观察组；对照组Ramsay评分1分的比例显著高于观察组，2分的比例低于观察组，表明观察组术后镇静效果优于对照组；两组3～6分的比例均较少，且差异无统计学意义（P＞0．05），表明两组均无过度镇痛的发生。对照组SAS评分高于观察组，护理满意度低于观察组，表明观察组产妇焦虑程度较低，护理满意度较高。这可能是由于观察组产妇术后镇痛恰当，有效缓解了焦虑情绪，进而提高了对护理工作的满意度有关，这与其他文献［10～12］报道的结果是一致的。因手术麻醉的影响，以及伦理学因素的限制，本文未在剖宫产术后即刻对产妇疼痛及焦虑程度进行评价，是本研究的不足之处。

4 结论

自控静脉镇痛泵在剖宫产术后护理中的应用具有较好的效果，有效缓解了产妇的术后疼痛和焦虑，在密切的护理监护措施和护理干预下，有效预防了相关并发症的发生，取得了较高的护理满意度，对剖宫产术后护理具有一定的指导和借鉴意义。

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