广东省社区卫生服务人力资源配置现状及公平性分析

王 馨，余昌泽，王心旺，王家骥

自20世纪90年代开始试点推广社区卫生服务以来，广东省社区卫生服务初见成效［1］。但社区卫生技术人员的专业结构不合理，缺少公共卫生医师、中医师和其他人员，致使各项工作的开展不均衡，基本停留在传统的医疗、护理服务上，不利于社区卫生服务功能的发挥和实现［2］。同时，社区卫生服务人力资源分布不平衡，造成不同地区或区域间卫生服务水平和服务提供能力间出现差距，卫生服务提供的公平性受到了影响［3］。相关调查显示，虽然广东省社区居民对社区卫生服务有较高满意度，但非珠三角区满意度低于珠三角区［4］。2013年1月，本研究利用洛伦兹曲线、基尼系数和泰尔指数，对广东省2012年社区卫生服务人力资源配置的现状和公平性进行分析，为政府制定社区卫生人才培养和发展策略提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 广东省有2个副省级市 (广州、深圳)、19个地级市 (珠海、东莞、佛山、中山、惠州、汕头、江门、茂名、肇庆、湛江、梅州、汕尾、河源、清远、韶关、揭阳、阳江、潮州、云浮)。按经济发展水平又可分为4个经济区，依次为珠三角区 (包含7个地级市和2个副省级市)、粤东区(包含4个地级市)、粤西区 (包含3个地级市)和粤北区(包含5个地级市)。本研究采用普查法收集4个经济区2012年社区卫生服务人力资源配置状况。各副省级 (地级)市人口数、面积等资料来自2012年广东统计年鉴，人口数采用常住人口数;各地级市全科医师、社区护士统计资料来自广东省全科医学教育培训中心2012年统计报表。

1.2 评价指标及计算 本研究利用洛伦兹曲线、基尼系数和泰尔指数 (泰尔－L指数)分析广东省社区卫生服务人力资源人口分布和地理分布的公平性。

1.2.1 洛伦兹曲线 以人口 (面积)累计百分比为横坐标，社区卫生服务人力资源配置累计百分比为纵坐标，绘制出相应的按人口 (面积)分布的洛伦兹曲线。洛伦兹曲线的弯曲程度反映了社区卫生服务人力资源分配的不平等程度，弯曲程度越大，公平性越低。

1.2.2 基尼系数 45°对角线和洛伦兹曲线围成的面积与45°对角线下直角三角形的面积之比即为基尼系数。其可以较好地从总体上衡量不同收入人群占有公共卫生资源的公平程度。

1.2.3 泰尔指数 泰尔指数主要通过考察人口及其相应的收入是否匹配来判断资源分布的公平性，包括泰尔－T和泰尔－L两个有代表性的指标，其中泰尔－T指数对高收入水平的变化敏感，泰尔－L指数对低收入水平的变化敏感［6］。本研究选用泰尔－L指数进行评价。同时，泰尔指数具有可分解性，可以将社区卫生服务人力资源在广东省分布的总体差异程度分解为区域内差异和区域间差异。

泰尔指数的分解:T=T组内+T组间

以上各公式中T组内为区域内差异，即为珠三角区、粤东区、粤西区和粤北区内部社区卫生服务人力资源配置的差异;T组间为区域间差异，即4个区域之间的差异;Pg、Yg同公式1中Pi、Yi;Tg为各区的泰尔－L指数。对泰尔指数分解后，还可计算各部分差异对总泰尔指数的贡献率。区域内差异贡献率=T组内/T，区域间差异贡献率=T组间/T。

2 结果

2.1 全科医师、社区护士分布情况 截至2012年底，广东省共有18 480名全科医学执业 (助理)医师，占执业 (助理)医师总数的10.3%(18 480/179 381);社区护士共18 457名，全科医师与社区护士的比例为1∶1。省内80%以上的全科医师和社区护士集中在珠江三角洲地区 (见表1)。

表1 广东省全科医师、社区护士分布情况Table 1 Distribution of general practitioners and nurses in Guangdong province

2.2 全科医师、社区护士配置平均水平 截至2012年底，广东省平均每万名居民拥有全科医师 (社区护士)1.76名，每平方公里面积拥有全科医师 (社区护士)0.10名。不同区域内，珠三角区每万名居民和每平方公里面积拥有全科医师(社区护士)数最多，粤北区最少 (见表2)。

表2 广东省各经济区全科医师、社区护士拥有量Table 2 Possession quantity of general practitioners and nurses in different economic regions of Guangdong province

2.3 社区卫生服务人力资源配置公平性评价

2.3.1 洛伦兹曲线分析 全科医师、社区护士人力资源按人口分布的洛伦兹曲线分布在对角线 (绝对平均线)附近，公平性较高;按地理分布的洛伦兹曲线偏离对角线 (绝对平均线)的程度较大，公平性较低。广东省全科医师人力资源配置人口分布和地理分布的公平性优于社区护士 (见图1、2)。

图1 广东省全科医师、社区护士按人口分布的洛伦兹曲线Figure 1 Loernz curve for a population distribution of general practitioners and nurses in Guangdong province

图2 广东省全科医师、社区护士按地理分布的洛伦兹曲线Figure 2 Loernz curve for a geographic distribution of general practitioners and nurses in Guangdong province

2.3.2 基尼系数分析 按人口分布，广东省全科医师的基尼系数为0.277，处于最佳的平均状态;社区护士的基尼系数为0.311，处于正常状态，全科医师资源配置的公平性优于社区护士。按地理分布，广东省全科医师和社区护士的基尼系数分别为0.557和0.583，处于警戒状态，人口分布的公平性优于地理分布 (见表3)。

表3 广东省全科医师、社区护士的基尼系数Table 3 Gini coeifcient of general practitioners and nurses in Guangdong province

2.3.3 泰尔－L指数分析 广东省社区卫生服务人力资源的泰尔－L指数除了在量纲上与基尼系数有差异外，其呈现出来的公平性与基尼系数基本一致。对总泰尔指数进行分解，区域间差异对总泰尔指数的贡献率高于区域内差异的贡献率，说明区域间差异是造成全科医师、社区护士人力资源配置不公平的主要原因 (见表4)。

表4 广东省全科医师、社区护士的泰尔－L指数及贡献率Table 4 Theil－L index and contribution rate of general practitioners and nurses in Guangdong province

3 讨论

社区卫生服务人力资源配置的公平性是实现人人享有卫生保健的关键［7］，用可靠、有效的方法对其进行评价可为合理配置卫生资源提供依据。根据本研究结果，广东省社区卫生服务人力资源配置现状如下。

3.1 社区卫生服务人力资源总量水平不高，全科医师配置的公平性优于社区护士 本研究显示，目前广东省全科医师人才队伍已经初具规模，全科医师占执业 (助理)医师总数的10.3%，远高于国内3.5%［8］的平均水平。但每万名居民 (每平方公里面积)全科医师拥有量仍较低，尤其是非珠三角区。根据《国务院关于建立全科医师制度的指导意见》 (国发〔2011〕23号)要求“到2020年，基本实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医师”的最低标准计算，非珠三角区全科医师缺口在6 180人以上。广东省社区护士资源匮乏明显，社区护士与全科医师的比例仅为1∶1，远低于全国评估参考标准2∶1的水平;而且社区护士配置公平性低于全科医师，建议充分挖掘社区现有资源，强化政府的主导作用，同时发挥市场机制作用，吸引社会力量参与，增加投入，拓宽全科医师培养渠道［9－10］，切实加强全科医师培养体系建设;进一步完善社区护士教育与培养机制，结合社区护士的需求进行相应的教学改革和建立社区护理培训实践基地［11］，加快护理人员培养，以促进社区护理适应社区卫生服务的发展［12－13］。

3.2 社区卫生服务人力资源布局不合理，地理分布的公平性欠佳 本研究结果显示虽然全省全科医师和社区护士按人口分布配置达到了比较公平的程度，但珠三角区的基尼系数和泰尔－L指数最高，集中了省内80%以上的全科医师和社区护士资源，地理分布的不公平性较强;对总泰尔指数进行分解，结果显示区域间差异是造成广东省社区人力资源配置不公平的主要原因。此外，由于广东省全科医生、社区护士按地理分布的基尼系数处于警戒状态，公平性欠佳，需要引起警惕。建议卫生行政部门在进行社区人力资源分配时，充分考虑地理分布对社区卫生服务可及性的影响，进一步提高社区人力资源地理分布的公平性。

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