以下肢缺血为主要临床表现的急性主动脉夹层的临床特点及影响因素研究

郭治国，张玉梅，郑亚安，马青变

急性主动脉夹层 (AAD)是严重威胁患者生命的心血管急症，年发病率为30/100万［1］，且死亡率较高［2］，如不及时诊断和治疗，50%的患者于48 h内死亡，90%于3个月内死亡［3］，早期识别干预有助于降低病死率［4］。AAD的典型表现有助于临床医师的早期识别［5］。主动脉夹层具有沿主动脉纵行扩展特性，如累及主动脉不同分支而出现相应缺血表现时可使临床表现不典型。更重要的是，伴有这类缺血的AAD患者病死率明显高于无缺血患者［6］，所以更需引起临床医师的关注。目前对于以下肢缺血为主要临床表现的AAD患者的临床研究较少，本研究对比分析了以下肢缺血为主要临床表现的AAD患者和非下肢缺血AAD患者的临床特点，以增强临床医师对本病的警惕性，提高诊断率，降低其病死率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2002年1月—2013年1月北京大学第三医院连续收治的明确诊断为AAD的患者147例，将19例以下肢缺血为主要临床表现的AAD患者作为下肢缺血组。从同期收治的非下肢缺血ADD患者中通过随机数字生成器方式随机抽取64例作为非下肢缺血组。均排除发病至就诊时间超过2周的亚急性或慢性患者，创伤性、医源性主动脉夹层患者，单纯急性主动脉壁内血肿、渗透性溃疡及主动脉瘤患者。

1.2 诊断标准 AAD通过全主动脉计算机断层扫描血管造影术 (CTA)、磁共振血管造影术 (MRA)或主动脉造影检查，发现存在真腔、假腔或分离内膜片而确诊。下肢缺血的诊断依据为下肢疼痛、感觉异常、无力、股动脉搏动明显减弱或消失、皮肤苍白。肾缺血的诊断依据为少尿、无尿或肌酐水平升高超过177 μmol/L(2.0 mg/dl)。肠系膜缺血的诊断依据为急性腹痛、代谢性酸中毒或有明显肠缺血证据［7］。

1.3 研究方法 对两组患者的临床资料进行回顾性分析，对比分析两组患者的性别、年龄、既往史、临床症状和体征及实验室检查结果。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析，正态分布的计量资料以 ()表示，两组间比较采用t检验;非正态分布的计量资料以中位数 (四分位数间距) 〔M(QR)〕表示，两组间比较采取非参数Mann－Whitney检验;计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验;采用多因素非条件Logistic回归分析检验以下肢缺血为主要临床表现AAD患者的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较 两组患者的性别、年龄及既往史间差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

表1 两组患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

2.2 临床资料比较 两组患者的背痛、腹痛、肠系膜缺血、Standford A型发生率及血D－二聚体水平间差异均有统计学意义 (P＜0.05)，其余指标间差异无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。

2.3 多因素非条件Logistic回归分析 以背痛、腹痛、肠系膜缺血、血D－二聚体水平和Standford A型作为自变量，以是否发生下肢缺血AAD作为因变量进行Backward:LR回归分析，以P≤0.05为纳入标准，P＞0.05为排除标准。结果显示背痛、血D－二聚体水平、Standford A型是以下肢缺血为主要临床表现的AAD患者的影响因素 (P＜0.05，见表3)。

表2 两组患者临床资料比较Table 2 Comparison of clinical data between the two groups

表3 以下肢缺血为主要临床表现的AAD患者影响因素的多因素非条件Logistic回归分析Table 3 Multivariate unconditional Logistic regression analysis on influencing factors for AAD with lower limbs ischemia patients

2.4 诊断结果 19例以下肢缺血为主要临床表现的AAD患者中初步诊断未考虑主动脉夹层者10例(52.6%)，其中误诊为急性脑血管病3例、下肢动脉狭窄或栓塞2例、脊髓炎1例、肾结石1例、肠梗阻1例、消化道出血1例、胆囊炎1例。

3 讨论

3.1 AAD是严重威胁患者生命的心血管急症，是急诊科日常工作中常需要面对的危重症。AAD临床表现多样，但临床医生对本病多样性的认识不足、警惕性不高，早期易造成误诊［8］。早期识别对AAD患者的预后至关重要，因为从开始出现症状，每延长1 h，AAD患者的早期死亡风险增加1% ～2%［9］。以下肢缺血为主要临床表现的AAD患者，由于其主要表现为下肢无力、麻木或疼痛症状，常误导临床医师考虑其他疾病而延误诊断和治疗，增加了夹层进一步扩大的风险。本组19例以下肢缺血为主要临床表现的患者中10例初始诊断为其他疾病，提示临床医师对本病的认识不足。

3.2 本研究显示，以下肢缺血为主要临床表现的AAD患者占AAD患者总数的12.9%，提示此类患者临床上并不罕见。近年来的研究显示，14.5%的Standford A型AAD患者出现肢体动脉灌注不足的表现，且肢体动脉灌注不足在各种脏器动脉灌注不足中所占比例最高，最常发生［10］。Bossone 等［11］报道，Standford A 型 AAD 患者中有近10%出现下肢动脉灌注不足，其他研究显示，6.8% ～30.0%的AAD患者出现下肢动脉灌注不足［6，12］。

3.3 根据Standford分型可将AAD分为A、B两型。所有侵及主动脉近段即升主动脉的夹层为A型，否则为B型。本研究显示，下肢缺血组Standford A型发生率高于非下肢缺血组，提示Standford A型更易出现在下肢缺血患者中。既往研究亦发现，Standford A型AAD患者的下肢缺血发生率高于B型患者 (27%和17%)，且通过直接的 (中心)胸主动脉修复，92%的主动脉夹层所致的外周脉搏缺失可以恢复［13］。另一研究也显示，近段主动脉修补术后78%下肢动脉灌注不足的患者脉搏缺失恢复而不需要进一步的手术处理［14］。这些结果从侧面说明，主动脉近段病变 (Standford A型)对远段下肢病变有重要影响。近年来有研究发现，Standford A型AAD患者住院病死率显著高于B型，Standford A型是AAD患者死亡的独立危险因素［2］，所以及早识别AAD患者的Standford分型具有重要意义，临床上应对怀疑有下肢缺血的AAD患者及早完善CTA等检查，以早期明确分型。

3.4 临床表现方面，下肢缺血组背痛的发生率较非下肢缺血组低，这可能与下肢缺血组Standford B型患者所占比例较低有关，因Standford B型AAD患者更容易表现为肩背痛［15－16］。本研究还发现，下肢缺血组腹痛发生率较非下肢缺血组高，与近期研究报道的有下肢缺血的Standford A型AAD患者腹痛的发生率更高 (23.5%和9.2%)［14］相一致。但本研究多因素非条件Logistic回归分析结果未显示出腹痛是以下肢缺血为主要临床表现的AAD患者的独立影响因素，因此需要今后更大样本量的临床研究进一步明确。

3.5 血D－二聚体作为交联纤维蛋白原的降解产物，能够反映体内的纤溶活性，同时也能反映凝血功能。有研究发现血D－二聚体水平在急性主动脉夹层患者中明显升高［17－19］。本研究同样发现，下肢缺血组患者的血D－二聚水平明显升高，这可能由于下肢缺血组夹层远及下肢，累及范围更广泛、假腔更大、血栓形成数量可能更多，导致血D－二聚体水平更高。有关研究也表明，AAD夹层范围越大，血D－二聚体水平越高［20－21］，支持本研究结果。

3.6 发生AAD时，如存在肠系膜或肾缺血，患者病死率明显增加［22－24］。本研究显示，下肢缺血组肠系膜缺血发生率较非下肢缺血高。虽有研究显示下肢缺血患者存在多个脏器缺血，其中也包括肠系膜缺血［14］，但本研究结果未显示出肠系膜缺血为独立影响因素。另外，本研究两组肾缺血发生率间无明显差异。

总之，表现为下肢缺血的AAD患者并不罕见，临床医师需要保持足够高的警惕性以防止误诊。以下肢缺血为主要表现的AAD患者背痛发生率较低，但血D－二聚体水平明显升高;且Standford A型更易出现在下肢缺血AAD患者，所以对临床上怀疑有下肢缺血的AAD患者更应及早完善CTA等检查以明确分型，尽早给予积极的治疗。本研究样本量较小，存在一定的局限性和偏倚，还需在今后的研究中扩大样本量并进行多中心研究。

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