临床指标对急性肾损伤合并心肾综合征患者行连续性肾脏替代治疗的预测价值

万美燕，崔永军，夏 平，韩 昆，邹作君

作者观点:本研究拟通过对合并心肾综合征的急性肾损伤患者短期保守治疗前后各项临床指标进行对比分析，观察短期保守治疗后继续行保守治疗或行连续性肾脏替代治疗 (CRRT)患者的转归，揭示对于此类患者行CRRT具有预测价值的临床指标，旨在对此类患者行CRRT的适应证提供新的临床证据。

有研究表明，急性肾损伤 (acute kidney injury，AKI)在全部住院患者中的发生率为5%～7%，是危重患者的常见并发症［1－2］。在发生急性肾衰竭的ICU患者中，60%合并心力衰竭，其病死率达到了53%［3］。一项针对门诊心力衰竭患者的调查发现，31%的心功能Ⅲ级患者和39%的心功能Ⅳ患者，其内生肌酐清除率＜30 ml/min［4］。越来越多的证据表明，心脏和肾脏之间存在着内在联系，这种联系近年来被定义为心肾综合征。

心肾综合征是指心脏和肾脏的联合病理生理异常，即由心脏/肾脏急、慢性功能失常引起肾脏/心脏急、慢性功能不全［5］。心脏或肾脏功能衰竭的共同特点是患者容易发生水钠潴留，因此，心肾综合征患者的治疗必然围绕着安全、快速减轻患者容量负荷进行。减轻容量负荷的首选治疗是利尿剂，其次可以借助连续性肾脏替代治疗 (CRRT)清除多余水分，有调查表明，5% ～6%的 AKI患者需要行 CRRT［1，6－7］。何种临床指标对合并心肾综合征的AKI患者是否行CRRT具有预测价值目前尚无定论，本研究拟探讨不同临床指标对此类患者行CRRT的预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2010年10月—2012年12月符合心肾综合征［5］及 AKI［8］诊断标准的 50 例住院患者为研究对象。患者入院时心功能Ⅲ～Ⅳ级〔按照1982年美国纽约心脏病学会 (NYHA)分级法〕，入院后均先给予利尿及其他对症治疗，3 d后根据患者症状 (能否平卧，有无胸闷、憋气，能否耐受日常活动等)及体征 (有无颈静脉怒张，肺部听诊有无啰音，有无水肿等)评价患者心功能情况。将心功能好转者入选对照组，心功能无改善或继续加重行CRRT者入选CRRT组。排除标准:由肾前性病因导致AKI者;无尿或少尿者;严重高钾血症和/或酸中毒者;合并其他脏器功能衰竭者。本研究获得本医院伦理道德委员会批准，所有受试者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 临床资料 记录患者的年龄、性别、合并疾病，检测保守治疗前平均动脉压 (MAP)、清蛋白 (Alb)、血红蛋白 (Hb)、尿素氮－Ⅰ (入院6 h内检测)、血肌酐－Ⅰ (入院6 h内检测)、B型钠尿肽－Ⅰ (BNP－Ⅰ，入院6 h内检测)及第1个24 h尿量 (24 h尿量－Ⅰ)、呋塞米用量 (呋塞米－Ⅰ);检测保守治疗3 d后尿素氮－Ⅱ、血肌酐－Ⅱ、BNP－Ⅱ及第3个24 h尿量(24 h尿量－Ⅱ)、呋塞米用量 (呋塞米－Ⅱ)。入院3 d内行心脏彩超检查。

1.2.2 治疗 患者入院后3 d内均给予内科保守治疗，包括使用呋塞米、西地兰、米力农或氨力农、清蛋白、硝酸酯类、硝普钠，酌情加用钙通道阻滞剂 (CCB)类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ARB)等降压药物及其他对症治疗。

1.2.3 CRRT方法 采用ach－10(产地:天津)床旁血滤机，使用一次性高通量滤器hf－1200(Baxter公司，聚砜膜)，所有患者采用普通肝素或低分子肝素钠抗凝，置换方式为前置换，剂量2 L/h，采用经股静脉或颈内静脉留置单针双腔导管建立血管通路，血流量150～200 ml/min，置换液采用改良Port配方，根据临床需要调整电解质成分。超滤量根据患者容量状态与液体入量调整。患者心功能好转 (心功能Ⅳ级转为Ⅲ级，或Ⅲ级转为Ⅱ级)后记录CRRT时间和次数，测定肾功能与BNP。

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以 ()表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用χ2检验;描绘各项指标的ROC曲线并计算曲线下面积 (AUC)，评价各指标预测行CRRT的敏感度与特异度。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 50例患者中男28例、女22例，平均年龄 (66.4±13.7)岁，合并冠心病37例、糖尿病29例。无慢性肾脏病史者20例，在慢性肾脏病的基础上发生AKI者30例，最终行CRRT者26例，30 d内共死亡12例 (见表1)。

2.2 对照组和CRRT组临床指标比较 所有患者给予保守治疗3 d，心功能好转者入选对照组 (n=24)，心功能未好转者入选CRRT组 (n=26)。两组患者的年龄、性别构成、既往史、MAP、Hb、左心室射血分数(LVEF)、尿素氮－Ⅰ、血肌酐－Ⅰ、呋塞米用量、30 d内死亡率比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);两组患者的Alb、尿素氮－Ⅱ、血肌酐－Ⅱ、BNP－Ⅰ、BNP－Ⅱ、24 h尿量比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

2.3 对照组保守治疗前后临床指标比较 对照组治疗前后尿素氮、血肌酐、24 h尿量比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);治疗前后BNP、呋噻米用量间差异有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

表1 对照组和CRRT组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between control group and CRRT group

表2 对照组保守治疗前后临床指标比较 (n=24)Table 2 Comparison of clinical data before and after conservation treatment in control group

2.4 CRRT组保守治疗前后及CRRT后临床指标比较26例患者行CRRT至心功能改善时平均治疗时间为(35.7±8.4)h，治疗次数为2～4次，保守治疗前后尿素氮、血肌酐、BNP和24 h尿量间差异无统计学意义(P＞0.05);CRRT后上述指标均明显下降，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表3)。

表3 CRRT组保守治疗前后及CRRT后临床指标比较 (n=26)Table 3 Comparison of clinical data before and after conservation treatment and after CRRT in CRRT group

2.5 临床指标预测合并心肾综合征的AKI患者行CRRT的ROC曲线分析 ROC曲线分析显示，BNP－Ⅱ、24 h尿量－Ⅰ与24 h尿量－Ⅱ的AUC＞0.700，具有较好的预测价值 (见表4)。BNP－Ⅱ的ROC曲线显示，取884 ng/L为切点时，其敏感度与特异度分别为92.3%与75.0%;24 h尿量－Ⅰ的ROC曲线显示，取2 395 ml/24 h为切点时，其敏感度与特异度分别为84.6%与75.0%;24 h尿量－Ⅱ的ROC曲线显示，取2 490 ml/24 h为切点时，其敏感度与特异度分别为96.2%与75.0%。

3 讨论

如何判断合并心肾综合征的AKI患者行CRRT的时机是肾脏科专科医生面对的难题。本研究表明，经利尿等保守治疗3 d后BNP水平与保守治疗后的第1、3个24 h尿量，对于判断合并心肾综合征的AKI患者是否进行CRRT有重要的预测价值。

表4 临床指标预测合并心肾综合征的AKI患者行CRRT的ROC曲线下面积Table 4 AUC of factors to predict CRRT in AKI patients with cardiorenal syndrome

合并心肾综合征的AKI患者，实质为合并心力衰竭的AKI患者，而心力衰竭可以是急性的，也可以是慢性的，可以是AKI的“因”，也可以是AKI的“果”。对于此类患者，如果不存在少尿和/或严重电解质与酸碱平衡紊乱，决定其是否行CRRT的重要指征是保守治疗后心功能的好转情况。临床上，此类患者均存在不同程度的水钠潴留，若要使心功能得到改善，必须首先减轻容量负荷。对于AKI患者，迅速减轻容量负荷有两种方法，即通过利尿增加患者的尿量，或行CRRT清除多余水分，其中CRRT可以持续、缓慢地清除患者体内水分，在这方面具有其他治疗措施无可比拟的优势。国内有研究显示，在AKI患者的救治中，CRRT的应用率达到了35.5%［9］，但是CRRT也存在费用高，易发生出血、血栓及导管相关性感染等并发症的缺点。

国外一项纳入188例急性失代偿性心力衰竭伴心肾综合征患者的前瞻性随机对照研究显示，持续性超滤与应用利尿剂对减轻容量负荷的效果间无明显差别，但持续性超滤的不良反应发生率更高［10］。这说明对于心肾综合征患者，利尿剂的应用仍然有效，而CRRT需要掌握好应用时机。

需要指出的是，上述研究入选患者的LVEF均值为33%，血肌酐水平均＜309 μmol/L，与本研究的入组患者有很大不同。本研究的入组患者LVEF均值＞50%，血肌酐水平＞400 μmol/L，说明本研究患者以AKI为主，患者的左心室收缩功能无明显障碍，其心力衰竭多因容量负荷过度所致。本研究表明，对照组和CRRT组患者除了入院当天与治疗3 d后的24 h尿量不同外，保守治疗前的Alb、BNP及保守治疗3 d后的BNP和肾功能间也有差异。

本研究显示，两组患者在应用利尿剂后，对照组的尿量明显高于CRRT组。绘制ROC曲线分析，第1个与第3个24 h尿量预测伴心肾综合征的AKI患者行CRRT的AUC分别为0.734和0.833，提示24 h尿量是预测患者是否行CRRT的较好指标。根据本研究中第3个24 h尿量的切点，可以初步预测当患者经保守治疗3 d后，尿量在2 400～2 500 ml/24 h以上时，其心功能可以随着容量负荷的减轻逐步好转，一般无需CRRT;若保守治疗3 d后尿量＜2 400 ml/24 h，则患者可能存在一定程度的利尿剂抵抗，应尽早准备进行CRRT。

CRRT组患者经CRRT后尿量较前明显减少，考虑与以下几点有关:(1)该组患者经过超滤脱水后，体内容量负荷明显减轻，尿量自然会减少;(2)AKI患者从入院到CRRT前一直应用大剂量的利尿剂，而CRRT期间及治疗后通常停用所有利尿剂;(3)CRRT后容量负荷减轻，导致了肾脏一定程度上的灌注不足，尿量也会下降。因此，CRRT组患者在CRRT前后尿量有差异。

BNP主要由心室肌细胞合成和分泌，t1/2为18～22 min，当室壁压力增加时释放入血，极少被肾脏清除，目前被广泛用于心力衰竭的诊断。由于BNP水平反映了心脏负荷，对同一患者，其数值短时间内的变化往往意味着容量负荷出现改变。因此，对于心肾综合征患者，当肾功能下降导致水钠潴留时BNP水平往往会随之上升，而容量负荷减轻时BNP亦会随之下降。本研究入选患者LVEF的均值＞50%，说明患者心力衰竭的发生非心脏本身收缩力下降导致，更多是因为容量负荷过度造成。BNP水平在一定程度上反映了患者的容量状态。保守治疗前，两组患者BNP水平并无差异，保守治疗后，两组患者BNP水平间有明显差异。保守治疗后BNP预测伴心肾综合征的AKI患者行CRRT的AUC为0.820，具有较高的敏感度与特异度，当患者BNP＜884 ng/L时，提示患者保守治疗有效;当BNP＞884 ng/L时，提示患者需要借助CRRT来清除体内多余水分，以改善心功能。

综上所述，本研究显示经利尿等保守治疗后患者的尿量与BNP可以较好地预测AKI伴心肾综合征患者是否需要行CRRT。但本研究存在一定局限性:样本量较少、为单中心研究、所选指标有限，上述结论还需要大样本量的深入研究来进一步证实。

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