戒烟治疗措施及其在社区卫生服务中的应用

曾 恒，傅士杰，刘 瑶，祝墡珠，江孙芳

世界卫生组织已将烟草依赖作为一种慢性疾病列入国际疾病分类，并确认吸烟是人类健康的最大威胁［1］。我国是世界上最大的烟草生产和消费国，目前有3亿吸烟者，其中一半以上的男性是现在吸烟者［2］，其所造成的疾病负担严重，因此控烟工作刻不容缓。

吸烟是医生职业生涯中面对的最大的可预防的致病因素，医生降低吸烟危害最直接的方法就是帮助患者戒烟［3］。社区或基层卫生服务是我国医疗卫生服务的一线，社区卫生服务中心就诊男性患者中现在吸烟率为44.8%。鼓励戒烟是社区医师和护理人员提高患者生活质量和延长患者寿命最有效的方法［4］。社区医生的服务人群广泛，因此在控烟工作中处于中心地位［5］。由此可见，探讨戒烟措施及其在社区卫生服务中的应用价值显得尤为重要。

戒烟治疗主要包括药物疗法和非药物疗法，非药物疗法又包括行为疗法、动机访谈、催眠疗法、厌恶疗法、运动疗法等［6］。治疗烟草依赖最佳的方案是药物疗法和心理、行为疗法的联合应用［7］。对于广大社区卫生服务工作者来说，选择有应用价值的戒烟方法非常重要。本文将探讨各项戒烟治疗措施及其在社区中的应用价值，为在社区参与控烟的卫生服务工作者提供参考。

1 药物疗法

药物疗法是近十余年来研究和应用最多的一种戒烟方法。除非存在一些药物使用的禁忌证 (如妊娠等)，否则临床医师应该给每位尝试戒烟的人开具戒烟药物［8］。2008年美国公共卫生署颁布的《烟草使用和依赖治疗的临床实践指南》(2008版)推荐了7种具有确切戒烟效果的一线临床戒烟用药，包括5种尼古丁替代治疗 (NRT)制剂 (咀嚼胶、贴剂、吸入剂、鼻喷剂及舌下含片)及2种非尼古丁类戒烟药 (盐酸安非他酮缓释制剂和伐尼克兰)［4］。

1.1 NRT 吸烟成瘾的主要物质基础是尼古丁。尼古丁替代药物用于戒烟的原理在于其以非烟草的方式提供尼古丁，但尼古丁的含量远低于烟草中尼古丁的含量，从而达到降低吸烟冲动、减轻戒断症状、避免烟草中有害物质对机体的毒害作用。一项对686名计划戒烟的吸烟者的研究结果显示:在戒烟后1年内，高依赖度组中接受安慰剂或2、4 mg尼古丁咀嚼胶治疗的吸烟者，其相应的戒烟率分别为6.1%、15.7%、20.7% (P=0.002)，尼古丁咀嚼胶的戒烟成功率较安慰剂组提高2倍以上［9］。在社区进行的一项研究显示，大多数坚持使用NRT进行戒烟的吸烟者其戒烟效果与处方量密切相关，NRT的处方量越大，戒烟的成功率越高［10］。NRT的缺点是有继发依赖的风险，但其发生率较低;此外，尚有一些不良反应如眩晕、头痛、胃肠道不适、呃逆、恶心、呕吐、下颌关节疼痛、口腔或咽喉痛等，但多为轻微或可逆的。

1.2 盐酸安非他酮 盐酸安非他酮原本是一种抗抑郁药物，后来发现其有辅助戒烟的作用，于1997年开始用于戒烟治疗［11］。该药物直接作用于烟碱成瘾通路，增加脑内多巴胺和去甲肾上腺素的含量，达到消除吸烟渴望、减轻戒断症状的目的。Tonstad等［12］通过检索Cochrane烟草成瘾组试验注册资料库，对随机、双盲、对照的多项研究进行了分析，发现随着盐酸安非他酮剂量的增加，戒烟率也不断增加，其中3项研究报道了12个月的戒烟率，安非他酮组戒烟率为27%～30%、对照组为12%～16%，持续戒烟率安非他酮组为18%～22%、对照组仅为6%～11%。对社区居民进行的一项研究显示，在戒烟成功率上，盐酸安非他酮 (19.1%)较安慰剂 (10.6%)有明显优势［13］。同时，盐酸安非他酮的使用安全、简单，耐受性和顺应性好，无成瘾性，停药后不会发生反弹，因此适合在社区中应用。

1.3 酒石酸伐尼克兰 是一种较新的辅助戒烟药物，是一种高选择性α4β2受体部分激动剂，具有激动剂和拮抗剂的双重活性，可缓解对尼古丁的渴望与戒断症状，并可阻断尼古丁与受体的结合，减少脑内多巴胺的释放，从而降低吸烟的奖赏效应。张静等［14］的研究显示，治疗组9～12周的持续戒烟率、9～24周的长期戒烟率及第12周的时点戒烟率均高于安慰剂对照组 (P＜0.05)。国外对于社区居民的一项研究显示，酒石酸伐尼克兰 (27.6%)的戒烟成功率较安慰剂 (10.6%)有明显优势［13］。酒石酸伐尼克兰片常见的不良反应包括恶心、失眠、梦境怪异、头痛、口干、便秘和头晕，罕有严重不良反应，且严重不良反应多为轻～中度。因此，酒石酸伐尼克兰的戒烟效果较好，安全性较高，但是由于其是一种较新的辅助戒烟药物，进入中国市场的时间不长，尚未进入医保范畴，目前存在价格昂贵的问题。社区卫生服务中心面对的大多是社区居民，经济承受能力有限，限制了其在社区的应用。社区卫生服务工作者可根据不同人群有选择地进行使用。

2 非药物治疗

2.1 运动疗法 戒烟治疗的良好开端首先需要有效地抑制吸烟者对烟草的渴望，延长吸烟间隔，减轻对尼古丁的依赖;其次需要缓解戒断症状。有研究表明，运动有助于抑制戒烟者对烟草的渴望，缓解戒断综合征，与静坐相比，运动组在运动过程中及运动后对吸烟的渴望均低于对照组，对戒断综合征也能有一定程度的缓解［15］。运动多作为药物疗法的一项重要补充措施，可提高戒烟的成功机会。由于其简单易操作，可作为社区戒烟的辅助治疗之一。

2.2 心理和行为疗法 吸烟者对烟草的成瘾性不仅有尼古丁的躯体性依赖，也有心理依赖，从而使戒烟行为屡遭挫败。我国青岛的一项研究采用健康信念模式的心理干预方法进行团体培训，干预方法包括提高对吸烟危害及放弃烟草所带来的健康效益的认识、纠正错误认知、树立健康信念、应对戒烟障碍的技巧及戒烟自我效能的训练等，结果显示干预组治疗6个月后戒烟率达到32.16%，高于对照组的9.16%［16］。

戒烟专业人员接受吸烟者个别戒烟咨询有助于吸烟者尝试戒烟并获得成功。一项Cochrane系统评价比较了个体咨询与最低限度行为干预的戒烟效果，共纳入了30项研究中的7 000例研究对象，结果显示，与最低限度行为干预相比，戒烟个体咨询的戒烟率较高〔RR=1.39，95%CI(1.24，1.57)〕;进一步对所有使用尼古丁替代治疗的研究对象进行亚组分析显示，个体咨询的效果较逊色〔RR=1.27，95%CI(1.02，1.59)〕;系统评价结论认为个体咨询有助于吸烟者戒烟［17］。群体行为治疗可为个人提供戒烟的相关技能，并能提供相互的支持。一项Cochrane系统评价将群体形式行为干预与自助戒烟或无任何干预的戒烟进行比较，同时将群体治疗与个体咨询的效果进行比较，共纳入13个研究，结果显示群体治疗组的戒烟成功率较高〔n=4 375，RR=1.98，95%CI(1.60，2.46)〕，但与高质量的个体咨询相比，还没有更多的证据［18］。

2.3 自我干预 自我干预性戒烟是指吸烟者通过自我戒烟计划而独立完成戒烟的行为。一项Cochrane系统评价分析了12项研究，比较自我干预组与对照组的戒烟效果，结果显示与对照组相比，自我干预组戒烟效果略高 〔n=15 711， RR =1.21，95% CI(1.05，1.39)〕［19］。一项纳入25项研究的Meta分析显示，与没有任何干预措施相比，为吸烟者提供个体化自我干预材料有助于戒烟〔n=28 189，RR=1.31，95%CI(1.20，1.42)〕，且与仅提供标准化自我干预材料者相比更为有效［19］。因此，社区医务人员还需要动员吸烟者自身的动力以提高其戒烟成功的机会。

2.4 动机访谈 动机访谈是一种直接的、以病人为中心的行为改变咨询技术，近年来被学者广泛地运用于各种不同领域，包括戒烟计划及慢性病的管理，皆取得一定效果。有研究显示，如果时间充裕，动机访谈较简短戒烟忠告能够取得更好的戒烟效果［20］。罗子超等［21］的一项纳入202例18岁以上在社区戒烟门诊治疗患者的研究显示，动机访谈介入后，访谈组6个月持续戒烟率、6个月时点戒烟率、烟害疾病严重性认知与戒烟利益性认知等得分均较对照组有明显增加。故建议社区医生对吸烟者进行简短的戒烟忠告，将其转诊至戒烟门诊进行动机访谈，以提高戒烟成效。

3 戒烟干预策略

上述戒烟方法的使用只有在吸烟者有意愿进行戒烟的基础上方能奏效，因此在社区卫生服务中医生需要采用一定的策略来发现吸烟者，评估其吸烟状况，促进其戒烟，并予以指导和随访。鉴于临床医生接诊患者的时间有限，来自多学科的加拿大烟草控制专家在汲取了包括美国、欧洲、澳大利亚等多个国际戒烟指南和相关文献的基础上，总结了基层卫生服务中的最佳戒烟干预策略，即30秒2A和3分钟5A的戒烟干预策略。5A戒烟干预策略是目前临床上常用的戒烟方法，2A方法是通过简短的30秒干预，接诊医生完成对就诊者吸烟情况的询问并采取戒烟干预［5］，如有需要可进一步制定戒烟计划并予以实施 (见图1)。在我国社区卫生服务中医生接诊患者众多，这也不失为一个好方法。

图1 基层卫生服务中最佳戒烟干预策略Figure 1 The best smoking cessation interventions strategy in community health service

综上所述，对于活跃于控烟工作一线的广大社区卫生服务工作者，应结合临床工作、采用有效的控烟策略、加强对烟民的行为和心理治疗，同时根据不同烟民的经济条件及药物耐受情况，选择合适的戒烟辅助药物，将药物疗法和心理、行为疗法有机结合，从而达到戒烟效果的最大化。

1 姜垣，杨焱.戒烟门诊操作指南［M］.北京:人民卫生出版社，2008:8－63.

2 GATS China(2010)Global Adult Tobacco Survey data:China Country Report:17 Aug 2010 ［EB/OL］.http://www.who.int/tobacco/surveillance/survey/gats/china/en/htm.

3 王辰.2007年版中国临床戒烟指南 (试行本)［M］.北京:人民卫生出版社，2007:12.

4 Clinical Practice Guideline Treating Tobacco Use and Dependence 2008 Update Panel，Liaisons，and Staff. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence:2008 update.A U.S.Public Health Service Report［J］.Am J Prev Med，2008，35(2):158 －176.

5 McIvor A，Kayser J，Assaad JM，et al.Best practice for smoking cessation interventions in primary care ［J］.Can Respir J，2009，16(4):129－134.

6 闫育平，董碧蓉，尹相利，等.戒烟方法的循证医学证据［J］.现代预防医学，2008，35(16):3118－3121.

7 许桂华.医院控制吸烟指导手册［M］.北京:中国控制吸烟协会，2007:72.

8 Le Foll B，George TP.Treatment of tobacco dependence:Integrating recent progress into practice ［J］.Can Med Assoc J，2007，177(11):1373－1380.

9 Garvey AJ，Kinnunen T，Nordstrom BL，et al.Effects of nicotine dose by level of nicotine dependence ［J］.Nicotine Tob Res，2000，2(1):53－63.

10 Hollands GJ，Sutton S，McDermott MS，et al.Adherence to and consumption of nicotine replacement therapy and the relationship with abstinence within a smoking cessation trial in primary care［J］.Nicotine and Tobacco Research，2013，15(9):1537 －1544.

11 罗振福.戒烟药物现状简评及 Zyban简介 ［J］.天津药学，2001，13(5):4－5.

12 Tonstad S.Bupropion as an aid for smoking cessation ［J］.Tidsskr Nor Laegeforen，2002，122(27):2612－2615.

13 Cahill K，Stevens S，Lancaster T.Pharmacological treatments for smoking cessation［J］.JAMA，2014，311(2):193－194.

14 张静，陈保元，等.酒石酸伐尼克兰片戒烟的疗效和安全性评价［J］.国际呼吸杂志，2012，32(8):592－595.

15 Taylor AH，Ussher MH，Faulkner G.The acute effects of exercise on cigarette cravings，with drawal symptoms，affect and smoking behaviour:a systematic review ［J］.Addiction，2007，102(4):534 －543.

16 林永峰，孙健平.健康信念模式的社区控烟心理干预研究［J］.中国全科医学，2010，13(3):775－777.

17 Lancaster T，Stead LF.Individual behavioural counselling for smoking cessation［DB/CD］.Cochrane Database of Systematic Reviews，2005，2:CD001292.

18 Stead LF，Lancaster T.Group behaviour therapy programmes for smoking cessation［DB/CD］.Cochrane Database of Systematic Reviews，2005，2:CD001007.

19 Lancaster T，Stead LF.Self－help interventions for smoking cessation［DB/CD］.Cochrane Database of Systematic Reviews，2005，3:CD001118.

20 Soria R，Legido A，Escolano C，et al.A randomized trial of motivational interviewing for smoking cessation ［J］.Brit J Gen Practice，2006，56(531):768－774.

21 罗子超，杨永瑶，等.动机性访谈的戒烟效果之研究［C］.第六届两岸四地烟害防制交流研讨会论文集，南京，2012.