FloTrac／vigileo监测小儿漏斗胸微创矫形术中手术操作对循环的影响

李 勇 华玉思 于大朋

江苏省苏北人民医院麻醉科，江苏省扬州市 225000

漏斗胸（Pectus excavaum，PE）是儿童时期最为常见的胸壁畸形之一，其发病率国外报道男孩发病率约为1／400，男孩约为女孩的5倍［1］。由于凹陷的胸壁对心肺造成挤压，心输出量及呼吸功能受限，有时活动后出现心慌气短、呼吸急促、心悸或心动过速等。胸腔镜微创矫形术（Nuss）因其伤口小、出血少、术后并发症少、效果显著而被广泛应用［2］。FloTrac／vigileo心排量监测提供连续血流动力学指标，指导麻醉实施，快速调整麻醉、镇痛深度、补液速度以及血管活性药物的应用，维护心血管功能，保障手术安全。我院自2009年以来开展60例FloTrac／vigileo监测小儿NUSS手术操作过程，其反应血流动力学变化的敏感性使得麻醉管理及时、有效，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年10月－2014年6月行胸腔镜辅助下NUSS手术的漏斗胸患儿60例（男42例，女18例），年龄4～12岁，体重18～42kg，ASA分级1～2级，术前合并完全性右束支传导阻滞、偶发房早1例（1.7%）；三尖瓣轻度关闭不全1例（1.7%），肺功能轻度受损2例（3.3%），全组术前均无肝肾功能异常。

1.2 麻醉及监测方法 麻醉前均常规禁食8h、禁饮4h，小儿入室后开放外周静脉，麻醉前10min静注长托宁0.01mg／kg，行左桡动脉、右颈内静脉穿刺置管，连接FloTrac／vigileo（型号：MHM1E；厂家：Edwards Lifesciences LLC；产地：英国），麻醉诱导：静注咪达唑仑0.1mg／kg、舒芬太尼0.5μg／kg、异丙酚1mg／kg和顺式阿曲库铵0.2mg／kg，待麻醉深度和肌松满意后行气管插管，连接麻醉机行压力控制机械通气，吸入氧浓度100%，吸气与呼气时间比为1∶1.5，呼吸频率15～25次／min。人工气胸形成后，适当调节呼吸参数，使气道压力维持在25cmH2O以内，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）维持在40～50mmHg。麻醉维持：1～2MAC七氟醚持续吸入，同时静脉连续输注瑞芬太尼和顺式阿曲库铵。

1.3 观察指标 分别记录机械通气时（T1）、手术开始时（T2）、胸腔镜充气时（T3）、矫形板植入时（T4）、胸腔镜放气时（T5）各时点的FloTrac／vigileo血流动力学指标（心输出量CO、心脏指数CI、每搏量SV、每搏量变异度SVV）。术后行间断、低压缓慢膨肺，待患儿PETCO2恢复正常，自主呼吸恢复，苏醒后拔管回麻醉恢复室（PACU）继续观察。

1.4 统计分析 采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用重复测量方差分析。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

与T1比较，T2时点CO、CI、SV、SVV无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）；与T1时比较，T3、T5时CO、CI下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；T4时SV、SVV下降，T5时SV、SVV上升，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 患儿不同时点CO、CI、SV、SVV变化的比较

表1 患儿不同时点CO、CI、SV、SVV变化的比较

注：与T1比较，＊表示P＜0.05；单位：CO［L／（min·m2）］，CI［L／（min·m2）］，SV（28～42ml／beat），SVV（%）。

T1 T2 T3 T4 T 5 CO 6.0±0.5 6.2±0.8 5.2±1.4＊ 5.8±0.6 4.6±1.5＊CI 4.0±0.6 4.2±0.6 3.6±0.2＊ 4.2±0.4 3.4±0.4＊SV 64±8 63±10 65±6 55±6＊ 70±4＊SVV 7±0.8 7±1.2 8±1.4 4±0.8＊ 10±1.0＊

3 讨论

虽然胸腔镜辅助下NUSS手术用于小儿漏斗胸的治疗具有创伤小、出血少等优点，但鉴于小儿解剖、病理生理特点以及手术操作过程中的特殊性，对于麻醉过程中小儿呼吸及循环的管理有着严格的要求。小儿心肺发育不成熟，对缺氧、手术刺激、低血容量等的耐受性很差，手术操作易触及心脏、胸膜和大血管，易发生心动过缓、心律失常、心输出量下降、血压降低甚至心脏骤停［3］。而FloTrac／vigileo心排量监测依据动脉脉搏波形，通过Flotrac运算公式每20s计算1次，能准确及时地提供CO、CI、SV、SVV等心脏功能及血流动力学指标，及时显示异常数据，为有效治疗提供依据［4］。

与T1时比较，T2时CO、CI、SV、SVV变化无统计学差异（P＞0.05），提示在足够的镇痛镇静深度下，手术切皮刺激对于CO、CI、SV、SVV无明显影响。与T1比较，T3、T5时CO、CI下降，提示手术胸腔镜充气和放气操作均可引起心输出量下降，心脏指数也出现明显影响。T4时SV、SVV下降，T5时SV、SVV上升，提示在矫形板翻转、退镜放气操作时易引起胸腔压力变化，也易刺激心脏、胸膜及大血管，使每搏量和回心血量改变，每搏量变异度也相应发生明显变化，导致循环不稳定、脏器缺血、心律失常等风险。这与McLean AS［4］等研究结果一致。FloTrac／vigileo心排量监测可及时显示异常数据变化，指导麻醉深度调控，容量治疗以及血管活性药物的应用，便于纠正低氧血症、低血压、心动过缓等，必要时暂停手术操作。当术中出现低氧血症时，混合血氧饱和度（SvO2）和动脉血氧饱和度（SaO2）值均降低。当SvO2低于70%且SaO2也低时，应增加氧供或者使用PEEP，若SaO2正常（＞90%），血红蛋白（HB）＞7g／dl，vigileo监护仪显示CI＞2.5，CO＞4.0，则应加深麻醉，加大镇痛；当CI＜2.5，CO＜4.0，SVV＞13%，提示血容量不足，需要加快补液。当CI＜2.5，CO＜4.0，SVV＜13%时，需看SVI值，SVI＜40，提示心功能差，使用强心药效果佳；SVI＞50，说明肺容量过多，有肺水肿征象，利尿效果好；40＜SVI＜50，外周阻力低，需用缩血管药物。

小儿漏斗胸解剖异常，影响心肺功能，胸腔镜下NUSS手术有其特殊操作步骤和麻醉管理要求，特别是人工气胸引起胸内负压消失，肺顺应性下降，双肺萎陷肺容量减少，通气血流比例失调，另外胸内操作时采用低潮气量、高频率机械通气，均可导致低氧和高碳酸血症。可增加氧流量，改手控呼吸增加氧供，排出二氧化碳。术中翻转矫形板时，手术刺激性较大，操作易触及心脏，引起心动过速、心律失常；手术操作失误刺破胸膜，气体进入胸腔，引起纵膈摆动，引起每搏量、心输出量下降，血压下降，且可能导致严重心律失常和心跳骤停的风险。退出胸腔镜后，手控呼吸膨肺排气常会出现心率减慢、血压下降、心输出量下降。FloTrac／vigileo用于小儿NUSS手术等特殊手术的麻醉监测，能迅速而准确的反映出异常的血流动力学指标，及时指导麻醉过程中镇静和镇痛深度的调节；指导术中补液速度、补液量以及排出量的准确调控［5］；指导术中选择合适的血管活性药物种类及准确的剂量，维持呼吸及循环的稳定。

总之，FloTrac／vigileo心排量监测有创伤小、并发症少、指标准确可靠、反应迅速、可连续监测等优点，将为小儿、老年、危重患者及NUSS手术等特殊手术的麻醉管理提供精确的血流动力学依据，对保障手术期安全具有很高价值。

［1］ Huddleston CB.Pectus excavatum〔J〕.Semin Thorac Cardio vasc Surg，2004，16：225－232.

［2］ Nuss D.Minimally invasive surgical repair of pectus excavatum〔J〕.Sem－In Pediatr Surg，2008，17：209－217.

［3］ Malek MH，Fonkalsrud EW，Cooper CB.Ventilatory and cardiovascular responses to exercise in patients with pectus excavatum〔J〕.Chest，2003，124：870.

［4］ McLean AS，Huang SJ，Kot M，et al.Comparison of cardiac output measurements in critically ill patients：FloTrac／Vigileo vs transthoracic Doppler echocardiography〔J〕.Anaesth Intensive Care，2011，39（4）：590－598.

［5］ 许福生，吴志云，等.FloTrac／Vigileo系统在大面积烧伤患者早期切痂手术中的应用〔J〕.临床麻醉学杂志，2014，30（3）：254.