指动脉逆行岛状皮瓣改良重建回流的临床应用

孙中建 王智慧 徐 鹏

山东省枣庄矿业集团中心医院急诊科 277800

手指软组织缺损在临床工作中常见的修复方法有：邻指皮瓣、交臂皮瓣、指动脉逆行岛状皮瓣、游离趾腹皮瓣、指背顺行筋膜蒂岛状皮瓣、手背、指背皮神经营养皮瓣等［1］，手指是手部最为敏锐的部位，指端缺损的修复应以尽可能确保手指长度，并具有良好的外形和感觉功能为原则。指动脉逆行岛状皮瓣因手术简便，效果良好，被普遍重视［2］，但是该术式术后常遗留蒂部臃肿、静脉回流障碍致皮瓣颜色暗紫影响美观甚至导致皮瓣坏死的情况，我院自2008年5月－2011年9月期间对逆行指动脉岛状皮瓣移植手术改良应用V－V吻合重建回流的术式，通过将包含在皮瓣内的指侧方静脉与手指远端伤口的静脉断端行端端吻合的方法重建回流，取得了较为满意的效果，现报告如下。

1 资料方法

1.1 资料 选择2008年5月－2011年9月在本院住院的手指软组织缺损行吻合静脉重建回流的逆行指动脉岛状皮瓣移植术的患者36例，共36指。其中男21例，女15例，年龄19～40岁，平均年龄27岁。受伤时间1～4h，平均2.5h，皮肤缺损位于远指间关节以远，范围1.0cm×1.8cm～1.5cm×2.3cm，其中食指皮肤缺损16指，中指皮肤缺损13指，环指皮肤缺损7指，采用吻合静脉重建回流的逆行指动脉岛状皮瓣移植术修复创面，皮瓣切取范围为1.2cm×2.0cm～1.8cm×2.6cm。

1.2 手术方法 术前常规进行手指的Allen试验，了解指动脉相互吻合情况，相互吻合不佳者应考虑选用指背筋膜蒂逆行岛状皮瓣或其他皮瓣修复。

皮瓣设计：选择事先备好的样布测量并修剪成缺损创面形状备用，皮瓣设计在同指的近节，并尽可能的根据手指软组织缺损的部位将皮瓣设计在非优势动脉侧（手指优势动脉拇示中指为尺侧指动脉，环小指为桡侧指动脉），宽度不超过指掌及指背正中线，皮瓣长、宽应比实际缺损面积大2～3mm，设定手指远指间关节近侧0.5cm处为旋转点；轴线为手指侧中线，解剖层次位于腱周组织浅层。

手术均应在臂丛神经阻滞麻醉下进行，上臂充气止血带止血，彻底清创，结扎双侧指动脉在远指间关节以远的断端，找到并标记创面神经断端备用，在伤口的皮瓣切取侧的对侧，向背侧切开寻找并游离背侧或指侧方静脉断端备用，于皮瓣的最近端切开皮肤于皮下寻找到指动脉及指固有神经，再按设计画线环皮瓣切开，将指固有神经在近节的背侧分支向近端适当游离0.5cm备用，在皮瓣近端背侧找到指侧方静脉向背侧游离0.5～1cm备用，锯齿状切开蒂部皮肤至真皮向两侧游离各约0.3cm，保留深筋膜和部分浅筋膜，筋膜蒂宽不小于0.5cm，从皮瓣近端切断指动脉并结扎断端，切断指固有神经背侧支与近侧的联系将其包含在皮瓣内，在腱周组织浅面向远端掀起皮瓣至旋转点，筋膜蒂长依旋转点至创面近端的距离而定，本组皮瓣筋膜蒂长1.0～2.0cm，从旋转点至创面近端做一切口将两侧皮肤在浅筋膜上分离形成一明道，皮瓣完全游离后放止血带观察皮瓣血运良好后转位，转位时将旋转点背侧筋膜在腱膜上掀起成扇状将皮瓣向指端旋转180°覆盖创面，并注意防止蒂部受压，10倍显微镜下将皮瓣内的指固有神经背侧支与创面的神经断端行端端吻合，将皮瓣内的指侧方静脉断端与手指远端伤口的静脉断端行端端吻合以重建皮瓣的回流，皮瓣供区取前臂内侧全厚皮片游离植皮，加压包扎，皮片供区直接拉拢间断缝合。

2 结果

36例36指皮瓣术后全部成活。22例22指皮瓣松止血带后即时红润；13例13指皮瓣术后颜色略苍白，但皮瓣内均可触及动脉搏动，经抗炎、抗凝、抗痉挛治疗1～3h后颜色转红润；1例患者术后22h皮瓣出现肿胀及颜色发紫并有张力性水疱，考虑为静脉吻合口栓塞，经注射器刺破水疱放出液体并部分拆线放血，皮瓣成活，未再次手术探查，但皮瓣成活后颜色暗紫。全部患者伤口均愈合，皮瓣供区植皮均成活。术后随访6～16个月，平均9个月，手指功能与外观均满意，皮瓣质地良好，指端饱满，无触压痛，感觉恢复良好，静止两点分辨觉5～10mm。所有皮瓣均无需二期整形。

典型病例：患者男，30岁。机器压伤致左手示指末节约1.5cm×2.2cm骨外露创面。臂丛神经阻滞麻醉下行示指创面彻底清创，于近节指背设计皮瓣，大小约为1.8cm×2.6cm，旋转点定位于中节中段。皮瓣逆行转移修复示指末节创面，供区全厚皮片植皮（图1a～d）。术后皮瓣成活良好，随访1年时皮瓣色泽正常，质地柔软，两点分辨觉为9mm。示指远指间关节活动度为76°，近指间关节活动度为90°。

图1a 示指末节缺损

图1b 解剖游离静脉

图1c 皮瓣移植成功

图1d 术后1周

3 讨论

3.1 解剖学基础 （1）手指的双侧指固有动脉走行于屈肌腱鞘的两侧，第2～5指两侧指固有动脉在末节指腹及中节掌侧常有3个交通支相连，最远的交通支在掌侧远节指纹以远。此解剖特点即为指动脉逆行岛状皮瓣切取成功的基础，因此在结扎切断一侧指动脉近端并游离血管蒂形成皮瓣后，另一侧的指动脉即通过关交通支逆向灌注该侧指动脉进而营养皮瓣。（2）手指背面的浅静脉起自末节甲床两侧，距甲沟1～2mm，其口径约0.3～0.4mm，最后2条静脉汇合于甲根近侧指背正中，口径约为0.5～0.6mm［3］，适宜显微镜下吻合。

3.2 术中注意事项 （1）术前设计皮瓣时，皮瓣的长、宽应与手指缺损面积充分比较，实际切取皮瓣范围要比缺损面积周围均多出3～5mm，以免皮瓣过小勉强缝合后过紧影响皮瓣血运。（2）术中分离指神经血管束时要尽量保证无损伤锐性分离，动作仔细、轻柔，避免损伤血管，尽量将指固有神经从神经血管束中分离出来，然后将皮瓣连同血管蒂及周围筋膜一起游离转位；既能有效避免皮瓣与血管蒂的分离，又有利于皮瓣的静脉回流［4］。（3）切开皮瓣后应将皮瓣的皮下组织与皮肤缝合固定数针，以免皮肤与皮下组织分离影响皮瓣的血供。（4）游离指侧方静脉及手指远端伤口的静脉备用吻合时应充分考虑皮瓣转移后指侧方静脉与受区吻合静脉的相对位置，选择皮瓣转移后相对位置最为利于吻合的血管游离备用，并预留足够长度。（5）术中吻合血管时应仔细显微镜下操作，保证血管吻合口的质量，保证手术的成功率。（6）注意皮瓣蒂部的切口与植皮边缘切口不要形成一条直线，以预防术后瘢痕挛缩［5］。

3.3 该术式的优点 （1）以往传统方法切取皮瓣时，为保证回流，手术时需设计带皮蒂且血管周围需保留较宽的筋膜组织以避免回流障碍，但转位缝合后外形较为臃肿，V－V吻合重建回流后有效解决皮瓣回流，提高手术成功几率，且血管蒂可较原术式宽度减小并可不带皮蒂，减轻缝合后臃肿，术后可获得较满意外形。（2）该皮瓣是带指动脉血供的皮瓣，血液供应丰富，从而大大提高了成活率和抗感染能力［6］，重建回流后有效解决经典术式常出现的皮瓣颜色发紫的现象，皮瓣成活质量佳。（3）不损伤指固有神经，皮瓣含有指背神经［7］，且位置表浅，解剖方便［8］，与伤口处指神经断端吻合修复后建立了感觉功能，可以较早地恢复皮瓣感觉［9］，手术效果确定。（4）较带蒂皮瓣术式手指需制动很长时间再断蒂，本术式手指无需固定，手术一次完成，减少了患者的痛苦，利于早期活动和功能康复［10］。（5）可根据创面及修复的需要设计各种外形不同的岛状皮瓣，如国内报道的旗形皮瓣、风筝皮瓣等，也可多个皮瓣组合应用，多个指动脉皮瓣瓦合，指动脉皮瓣与掌背动脉皮瓣瓦合等［11］。（6）符合皮瓣移植就近取材的原则，且皮肤色、质与指腹相近［12］，利于皮瓣修复后的手指功能的修复。

3.4 该术式的缺点 （1）较经典术式多出了静脉游离及吻合的手术操作，增加一定的手术难度及操作时间，且需要术者有良好的显微外科操作技术，一旦吻合口栓塞就会面临更为严重的静脉回流障碍；（2）指动脉皮瓣需牺牲供指的一侧指固有动脉，仅留有一侧指固有动脉会造成手指供血量减少，对于寒冷地区户外工作者，应慎重选用［13］；（3）对合并高血压、糖尿病及其他血管性疾病的患者，应用指固有动脉逆行岛状皮瓣，术后易出现皮瓣血运障碍，要慎重［14］。

3.5 皮瓣供区处理 指动脉皮瓣供区宽度小于1cm者可以直接缝合，宽度大于1cm则以全厚植皮为佳，切忌勉强直接缝合创面，以往有直接缝合后局部过紧造成部分皮肤坏死暴露指神经需再行局部皮瓣修复的病例。在较大面积的皮瓣切取中，尽可能利用指背侧组织，勿累及指蹼及过多指掌侧的皮肤，以免有损手指功能。

指端缺损的修复，逆行指动脉岛状皮瓣移植修复因皮瓣血供良好、成活，色、质均较佳，临床中应用较为广泛，在指动脉逆行岛状皮瓣移植手术中改良应用静脉吻合重建回流的术式，可有效解决皮瓣回流，提高手术成功的几率，改善了皮瓣的成活质量，且对供区功能无明显影响，是指动脉逆行岛状皮瓣移植手术中改良重建回流一种较为有效的方式，具备临床显微外科应用价值。手术时应注意，合理的设计、精细的解剖、术后密切的观察和适当应用抗凝解痉药物是皮瓣成活的关键［15］。

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