急性肾损伤不同肌酐清除率测定、胱抑素C对连续肾替代治疗上机时机评估作用*

张 彬，王忠勇，崔晓莉，王林华，赵宏胜

（南通大学附属医院ICU，江苏226001）

·论著与经验交流·

急性肾损伤不同肌酐清除率测定、胱抑素C对连续肾替代治疗上机时机评估作用*

张 彬，王忠勇，崔晓莉，王林华，赵宏胜

（南通大学附属医院ICU，江苏226001）

目的：探讨急性肾损伤（AKI）危重患者由传统内生肌酐清除率（CCr）测定和经Cockcroft-Gault公式血肌酐估测内生肌酐清除率（ECCr）的相关性，及对连续肾替代治疗（CRRT）开始时机评估作用。方法：急性肾损伤20例，APACHE II评分15.6±7.3分；入科时即留置尿管，导尿后弃去之前尿液，尿管置入后留取24h尿液，混匀后取5mL送检并计总量。入科后及次日采外周血3mL两份送检血清肌酐（SCr）、胱抑素C（Cys-C）。结果：全组血清肌酐（0h）189.6±37.5μmmol/L、（24h）258.4±43.6μmmol/L，CCr24.1±4.8 mL/min、ECCr（0h）32.2±6.4 mL/min、（24h）28.6±7.4 mL/ min。且按性别分组后与全组病例结果相比差异无统计学意义。全组：ECCr（0h）与传统CCr相比ICC为0.7246，但CCr 与ECCr（24h）间ICC为0.8731。其中男性：ECCr（0h）与传统CCr相比ICC为0.6941，但是CCr与ECCr（24h）间ICC为0.9032；女性ECCr（0h）与传统CCr相比ICC为0.7124，但CCr与ECCr（24h）间ICC仅为0.9106。各时点Cys-C与SCr呈明显线性正相关。结论：本研究结果显示CCr与ECCr（24h）间具有较好的一致性，经性别校正后其值与性别不相关；而且ECCr方法简便易行，有助于初步评测施行CRRT干预时机。

急性肾损伤；连续肾替代治疗；内生肌酐清除率；颗粒增强散射免疫比浊法

临床上及时正确评估肾小球滤过率（GFR）对评估急性肾损伤（AKI）患者的严重程度、预后和早期诊治均很重要。传统的溶质清除试验如菊粉等虽能反映GFR，但因操作繁琐难在临床普及。内生肌酐清除率（CCr）试验常被临床用作测定肾功能的经典指标,可粗略估计肾小球滤过功能和有效肾单位的数量，敏感性高、干扰因素较少,但标本留取过程中同样存在一定缺陷，所以其后出现了多个以血肌酐估测内生肌酐清除率（ECCr）。本文比较我科收治的AKI危重患者由留取24h尿传统方法测定CCr与估测ECCr、血清胱抑素C（Cys-C）测定的相关性，探讨对连续肾替代治疗上机时机的评估作用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 急性肾损伤20例，其中男12例，女8例，平均年龄57.3±6.8岁，APACHE II评分15.6±7.3分。均为入住时ICU血清肌酐增高、24h内未行肾替代治疗、可伴尿量减少（但前3h尿量≥50mL）患者。

1.2 方法 （1）尿样采集：患者入科时即留置尿管，导尿后弃去之前尿液，尿管置入后记每小时及24h尿量，留取24h尿液，混匀后取5mL送检并计总量。入院后及次日采外周血3mL 2份，分别送检血清肌酐（SCr）、胱抑素C（Cys-C）。（2）生化检测：血清和尿肌酐采用酶法检测，血Cys-C采用颗粒增强散射免疫比浊法，试剂盒（上海蓝怡科技有限公司），均使用HITACHI 7600-020全自动生化分析仪进行检测。（3）计算公式：内生肌酐清除率CCr（mL/min）=尿Cr （μmol/L）×每分钟尿量（mL/min）/血清Cr（μmol/L）；（Cockcroft-Gault公式）ECcr=[（140-年龄）×体重（kg）×（0.85女性）]/[0.818×Scr（μmol/L）]，ECCr计算过程中应注意肌酐的单位，若为女性注意按计算结果× 0.85。

1.3 统计学处理 统计软件使用SPSS13.0，计量指示用均数±标准差（±s）表示，均数的比较应用t检验，组内相关系数（ICC）是衡量和评价观察者间信度和复测信度的信度系数指标之一；一般认为信度系数低于0.4表示信度较差，大于0.75表示信度良好，P<0.05表示差异有统计学意义。Cys与血清肌酐、CCr间相关关系采用Pearson相关系数和一元线性回归分析。

2 结 果

2.1 全组和不同性别AKI患者两种肌酐清除率测定方法结果比较 全组：ECCr（0h）与传统内生肌酐清除率测定值（CCr）相比ICC为0.7246，但是CCr与ECCr（24h）间ICC为0.8731。其中男性：ECCr（0h）与传统内生肌酐清除率测定值（CCr）相比ICC为 0.6941，但是CCr与ECCr（24h）间ICC为0.9032；女性ECCr（0h）与传统内生肌酐清除率测定值（CCr）相比ICC为0.7124，但是CCr与ECCr（24h）间ICC仅为0.9106，见表1。

表1 全组和不同性别AKI患者两种肌酐清除率测定方法结果比较（±s）

表1 全组和不同性别AKI患者两种肌酐清除率测定方法结果比较（±s）

ECCr（24h）mL/min全组 20 189.6±37.5 258.4±43.6 24.1±4.8 32.2±6.4 28.6±7.4男性 12 181.3±45.9 248.5±49.7 26.4±5.6 35.6±7.3 29.3±8.1女性 8 186.2±33.4 263.2±40.5 23.3±6.2 31.5±6.8 22.9±7.8例数n血清肌酐（0h）μmmol/L血清肌酐（24h）μmmol/L CCr mL/min ECCr（0h）mL/min

2.2 不需连续肾替代治疗组 ECCr（0h）与传统内生肌酐清除率测定值（CCr）相比ICC为0.7503，但CCr与ECCr（24h）间ICC为0.8724；CRRT组ECCr （0h）与传统内生肌酐清除率测定值（CCr）相比ICC为0.5012，但是CCr与ECCr（24h）间ICC仅为0.8901。各时点Cys-C与血清肌酐呈线性正相关：（0h）r= 0.8035；（24h）r=0.8416；P<0.01。需行CRRT组（24h）（Cys-C）-1与CCr相关性：r=0.5927；P<0.01（见表2）。

表2 按病程是否需行CRRT分组两种肌酐清除率测定方法结果比较（±s）

表2 按病程是否需行CRRT分组两种肌酐清除率测定方法结果比较（±s）

与不需CRRT组比较，*P<0.05，**P<0.01

Cys-C（24h）mg/L不需CRRT 6 167.5±35.7 178.5±40.1 29.1±6.5 35.9±6.2 33.6±7.3 1.71±0.38 1.93±0.51 CRRT 14 193.1±56.9*276.9±51.8**14.1±7.2**28.5±7.5*16.9±8.2**2.23±0.72**2.56±0.69**例数n血清肌酐（0h）μmmol/L血清肌酐（24h）μmmol/L CCr mL/min ECCr（0h）mL/min ECCr（24h）mL/min Cys-C（0h）mg/L

3 讨 论

内生肌酐清除率（CCr）是临床上常用评估危重患者肾功能损害的重要指标。CCr测定传统的方法是留取24h尿、血标本测定其中的肌酐浓度，再据公式计算而来；一度被认为是评判肾小球滤过率（GFR）减退、肾功能改变的经典标准。尿标本留取多需从入院次晨起收集24h尿液，这样不仅延误了肾功能异常的诊断和干预治疗时间，且操作繁琐、标本收集（留24h尿）过程中存在操作失误多、早期行肾替代治疗等均能导致结果偏差。本研究使用Cockcroft-Gault公式，是经年龄、体重、性别校正过的估测内生肌酐清除率（ECCr）。将之与传统CCr测定值相比较，旨在寻找一种CCr估算的简便方法，用来指导肾脏替代治疗尤其是危重患者CRRT干预时机、决定治疗用药剂量调整。

Cockcroft-Gault公式是1973年由249例CCr介于30至130mL/min的男性患者总结出来的。原先是用来估算CCr，但后来也被广泛用于估算GFR[1]。Cockcroft-Gault公式经年龄、体重（kg）、性别（女性需×0.85系数）校正，应用血清肌酐值估算CCr。但临床应用时仍存在不足之处：一是与代谢相关肾小管会再分泌肌酐、再者公式本身没有经体表面积校正。尤其对于营养不良、肥胖或水肿、素食者Cockcroft-Gault公式计算出的ECCr可能会高估CCr和GFR，这也是ECCr应用于危重患者估测CCr的争议之处[2-3]。

ICU收治的AKI危重患者多因尿量减少需留置导尿观察每小时尿量，所以可从入科导尿后即开始收集尿液标本。从表1可看出，即时ECCr（0h）与CCr相关性一般，ICC均小于0.75（但大于0.4），而ECCr（24h）与CCr相关性较好，ICC均大于0.85，达到0.90左右。究其原因可能与患者前24h未行CRRT等干预措施、肾功能存在进一步损害、恶化有关。这一点从表2肾功能进一步恶化的需CRRT组患者中亦能得到证实。其ECCr（0h）与传统CCr测定值相比ICC为0.5012，CCr与ECCr（24h）间ICC为0.8901。

如上所述临床上某些特殊情况下，患者个体间存在血清肌酐的差异，可能会在一定程度上导致应用ECCr估计CCr、GFR产生一定偏差[4]。本组患者ECCr估测值较CCr值就略高，但是随着肾功能损害加重、GFR降低到一定程度时血肌酐逐渐升高。尤其是血肌酐升高的速度大于尿肌酐排出的速度，在肾功能失代偿期时应用Cockcroft-Gault公式、血肌酐浓度估算内生肌酐清除率，ECCr与CCr即具有更好的相关性[5]。同时应用Cockcroft-Gault公式估测内生肌酐清除率（ECCr），可减少24h尿标本留取的繁琐操作和过程中的失误，干扰因素少，可方便快捷地计算出ECCr值。值得注意的是，应用即时ECCr估测肾功能损害程度有可能被低估。如前所述可能因早期血清肌酐值升高幅度低、肾功能还在恶化中；表2可见需行CRRT的AKI患者动态观察血肌酐、尿量等变化，对危重患者AKI救治可能更有意义。

越来越多的文献报道，生物学标志物如胱抑素C（Cys-C）、中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白（NGAL）等用于AKI早期诊断、病情危重度和预后评估[7]。但能否用于CRRT干预时机少有报道。Cys-C无组织学特异性，在所有的有核细胞均能表达，机体内产量恒定。再者Cys-C是一种低分子量蛋白质，最终唯一的代谢清除途径是肾脏。所以理论上Cys-C是一种理想的反映GFR变化的内源性标志物，甚至有文献认为其评估GFR的价值要超过SCr。从表2可见各时点Cys-C与SCr呈明显线性正相关，但遗憾的是Cys-C倒数与CCr相关性检验因研究例数少不满意，所以是否能将需行CRRT组Cys-C （24h）2.5mg/L做为上机时机截点还有待更多的病例收集与统计检验来论证。

CRRT上机时机，现已达成共识的是存在危及生命的严重水、电解质及酸碱平衡紊乱应尽早施行。如严重高钾血症、酸中毒、血容量过多、肺水肿、溶质清除障碍所致心包炎、脑病等需紧急行肾脏替代治疗（RRT）。而存在争议的是临床指南建议的2期AKI即可考虑RRT干预，其中血流动力学不稳定者优先考虑行CRRT，而不是坐等观察尿素氮和肌酐水平变化[6]。但临床上2期AKI危重患者因病因治疗奏效、尿量恢复，肾功能逐渐改善而免于RRT者并不少见。所以究竟RRT干预时间要早到何时、肾损害达到何种程度临床上一直缺乏客观量化标准，对于非少尿的AKI危重患者仅凭血肌酐与尿量判断偏差更大。由于ECCr与传统的CCr较好的相关性，所以可被用来做CRRT上机时机的评判。但同时需关注少数情况下ECCr存在高估CCr的可能，ECCr作为CRRT上机时机截点时可能要适当调高。从表2可见，根据住院期间需行CRRT与否分组，需行CRRT组的AKI患者ECCr在30mL/min以下，这可能是个CRRT上机的截点。但因本研究例数少，仍需更多的病例佐证。结合AKI生物标志物Cys-C[7-8]、动态观察血肌酐浓度与ECCr值、尿量减少等变化更有利于初步评测AKI患者肾功能减退程度、指导用药剂量、及时施行CRRT干预最终改善AKI患者预后。

综上所述，在AKI患者中应用Cockcroft-Gault公式计算得ECCr，与传统的CCr具有较好的相关性，结合AKI生物标志物如Cys-C等临床上可用于GFR、肾功能损害的初步评估，指导CRRT干预时机和用药剂量调整。尤其是避免那些经肾代谢或清除的药物由于剂量不当造成再次肾损害[4]。但亦应考虑到个别情况下还可能存在一定偏差，若是要求精确，情况许可仍可留取24h尿测定CCr来评估肾功能。

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[5]李江涛，许晨，蒋晓峰，等.肌酐估测值对冠状动脉搭桥术后患者急性肾损伤的诊断价值 [J].中国血液净化，2010，9 （7）：372-374.

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2014-05-06

1006-2440（2014）03-0240-03

南通市2012社会事业科技创新与示范计划（HS2012052）。