便携式超声在急诊床旁诊断主动脉夹层中应用

张云山，吕莎莎，沈燕华

便携式超声在急诊床旁诊断主动脉夹层中应用

张云山，吕莎莎，沈燕华

目的探讨急诊床旁超声诊断主动脉夹层的临床价值。方法回顾分析我院2006年8月－2013年7月间33例主动脉夹层术前超声诊断及术后随诊资料。结果本组33例主动脉夹层术前均进行床旁超声检查，全部患者均进行手术治疗，证实急诊床旁超声无误漏诊病例。结论便携式超声在急诊床旁能够快速、准确诊断主动脉夹层，减低病死率，提高手术成功率。

诊床旁超声；主动脉夹层；诊断

主动脉夹层（aortic dissection，AD）起病急、变化快、发展迅速，尤其重症期病死率高，未经治疗24 h内病死率高达21%，48 h内病死率更高达50%，2周内病死率达75%，早期诊断和治疗对降低其病死率十分重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2006年8月－2013年7月因胸痛等原因住院并从临床方面考虑不宜搬动需行急诊床旁超声检查的患者，其中诊断主动脉夹层患者33例，男性19例、女性14例，年龄26～77岁、平均年龄50.8岁，所有患者均进行手术治疗。

1.2 方法 采用开立公司便携式S6彩色多普勒超声仪，探头频谱2～4 MHz。嘱患者平卧位或左侧卧位，经胸骨旁、心尖区、剑突下区、胸骨上窝等几个常规切面进行多切面、全方位扫查，观察主动脉管腔内径及内膜情况，主动脉瓣受累及其反流情况，彩色多普勒显示真假腔内血流动力学的改变及心包、胸腹腔积液情况。

2 结果

2.1 临床表现 AD常见的临床表现为突发的撕裂样胸痛或上腹痛，疼痛部位的不同也一定程度显示AD发生部位，33例的临床表现见表1，其中23例发病早期D-二聚体明显升高（＞500 ng／mL）。

表1 33例AD患者的临床表现

2.2 超声检查 本组33例患者术前均进行急诊床旁超声检查，根据De Bakey分为型［1］：Ⅰ型17例（51.52%），为夹层始于升主动脉，并延展至无名动脉起始处远端；Ⅱ型7例（21.21%），为夹层局限于升主动脉Ⅲ型9例（27.27%）为夹层起始于左侧锁骨下动脉，其中ⅢA型终于膈以上、ⅢB型终于膈以下，本组9例均为ⅢB型。AD超声表现为不同程度扩张的升主动脉管腔内线样回声；当主动脉的分支受累，彩色和脉冲多普勒显示其开口处血流速度明显增快或者不能显示（闭塞）见图1；动脉壁内壁局限破裂剥离，分离内膜将血管分隔成真假两腔，分离的内膜随心动周期来回摆动，收缩期向假腔移动，舒张期从假腔移向真腔见图2；内膜破裂处血流明显紊乱，色彩杂乱，流速明显升高，色调明亮，真腔内收缩期流速快，色彩明亮，而假腔内流速缓慢，色彩暗淡，当真假腔间血流形成交通时，内膜破裂入口处血流于收缩期由真腔流向假腔，于舒张期由假腔流向真腔，真假腔内可提取两种不同性质的流速曲线。全部患者均进行手术治疗，证实与超声检查结果相符。

2.3 CT检查 主动脉夹层的位置及范围见图3、4。

图1 主动脉的分支受累超声影像

图2 动脉壁内壁局限破裂剥离超声影像

图3 增强CT矢状位

图4 增强CT轴位

3 讨论

目前认为本病的基础病理学变化是遗传或代谢性异常导致主动脉中层囊样退行性变，部分患者为伴有结缔组织异常的遗传性先天性心血管病，但大多数患者基本病因并不清楚。高血压可导致主动脉壁弹力纤维和胶原纤维的形态发生变化，增加血管壁的压力，使得其僵硬度增加，血管内膜容易撕裂而引致主动脉夹层［2］。本研究中48.5%患者合并高血压，马凡综合征患者占9.1%。

由于AD进展快、误诊率、病死率高，是临床上少见而严重的急症，其早期诊断是关键。D-二聚体升高对怀疑急性主动脉夹层患者的危险分层以及在症状最初24 h内排除急性主动脉夹层的诊断起着十分重要的作用。即在发病的最初24 h内，将D-二聚体值500 ng／ml作为排除急性主动脉夹层的诊断的临床界值［3-4］，其敏感性达94%～97%，但其特异性差，部分夹层内有血栓或夹层较短的患者D-聚体并不高［5-6］。本组33例患者均行血浆D-二聚体检查，其中23例患者发病早期存在D-二聚体明显升高（＞500 ng／ml），占69.7%，另有10例患者没有明显升高（＜500 ng／ml），低于相关文献报道，可能与夹层较短或检验的方法不同有关。増强CT检查是目前最有价值的诊断方法，能较快速、准确显示主动脉夹层的位置及范围（图3、4），但因价格较贵，不可床旁操作，对于病重患者无法搬动以及小部分患者对造影剂有过敏反应等，诊断AD有一定局限性。同时，因AD的病因及临床症状表现较复杂，需与以下疾病相鉴别：①急性心肌梗死，是心肌缺血性坏死，在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死，临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物的增高及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭，属于急性冠状动脉综合征的严重类型［7］；②急性坏死性胰腺炎，可表现为腰背部疼痛，且多有饮酒史或暴饮暴食诱因，化验血淀粉酶、血脂肪酶可明显升高［8］；③急性肺栓塞，为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，可发生胸痛、呼吸困难、休克等，超声可见肺动脉明显增宽，右心显著扩大，室间隔可向左室膨出，X线胸片可显示区域性肺纹理变细，稀疏或消失，肺叶透亮度增加，肺动脉高压征及右心扩大，动脉血气分析、心电图等可明确［9］。急诊床旁超声对行动不便患者诊断AD具有巨大优势，方便快捷，对观察主动脉根部扩张、主动脉内分离的内膜片摆动症及主动脉真假双腔征非常可靠，对主动脉夹层分型、破口定位、主动脉瓣反流定量分析及左心室功能测定等都具有重要诊断价值，能够协助临床早期诊断及选择治疗方案，尤其在评价主动脉瓣功能以确定手术方案上，超声检查是目前唯一手段，且易识别并发症，如心包积血、胸腔积血等，可对与胸腹腔疼痛相关疾病进行鉴别诊断。本组33例AD患者术前超声检查均与手术结果相符，证实急诊床旁超声无误漏诊病例。

便携式超声可在床旁、无创、价廉、可重复、快速及准确地对AD作出诊断，评估手术风险及术后疗效观察均具有重要价值，从而降低患者的死亡率，但在完整地显示整个胸主动脉全貌，特别是局限性主动脉夹层或降主动脉夹层诊断方面的应用受到限制，假阳性率也相对较高；超声对胸主动脉检查因受到肺气的影响而显示不清，本组Ⅲ型9例均为ⅢB型，无一例ⅢA型，可能与此有关。另外还会存在一些因素的干扰，如受仪器分辨率、患者的配合程度、胸腹腔气体对图像干扰及操作医师的技巧及经验等诸多因素，是其发生漏诊及误诊的原因。因此，超声医师要全方位、认真、仔细、多切面的进行扫查，只要临床医师提示可疑为AD，床旁超声仔细观察还是能够作出正确诊断的。

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Application of emergency bedside-echocardiography in diagnosis of aortic dissection

ZHANG Yunshan1，LÜShasha2，SHEN Yanhua1
（1.Department of Ultrasound，Navy General Hospital，Beijing 100048，China；2.LiangXiang Airport Health Team，Beijing 102443，China）

ObjectiveThrough the study of emergency bedside ultrasound in the diagnosis of aortic dissection to provide greater application value for clinical treatment.Methods Thirty-three cases of aortic dissection diagnosed in our hospital from August2006 to July 2013 were retrospective analyzed.Results Thirty-three cases were all diagnosed for AD through bed-side echocardio graphy without mis diagnosis，26 cases underwent spiral CT angiography（CTA）examination.All patients were confirmed by operation treatment，and emergency bedside ultrasound without misdiagnosis.Conclusion Bedside-echocardiography is very useful in emergency diagnosis for AD because it is fast，accurate and can help to reduce the mortality and to improve the survival rate.

Emergency bedside ultrasound；Aortic dissection；Diagnosis

R445.1；R543.1

B

2095-3097（2014）01-0037-03

10.3969／j.issn.2095-3097.2014.01.009

2013-09-07 本文编辑：冯 博）

100048北京，海军总医院超声诊断科（张云山，沈燕华）；102443北京，良乡校区机场医疗团队（吕莎莎）