分段切除减压治疗连续多节段重度胸椎黄韧带骨化症

杨小彬 郝定均 贺宝荣 吴起宁

分段切除减压治疗连续多节段重度胸椎黄韧带骨化症

杨小彬 郝定均 贺宝荣 吴起宁

目的 探讨半关节全椎板分段切除减压对连续多节段重度胸椎黄韧带骨化症的治疗效果及手术技巧。方法 2008 年 1 月至 2010 年 1 月，26 例连续多节段重度胸椎黄韧带骨化症患者接受全椎板分段切除减压治疗，其中男 11 例，女 15 例；平均 51.2 ( 43～69 ) 岁。所选患者均为连续多节段胸椎黄韧带骨化，其中 T5～8椎 3 例，T5～9椎 2 例，T6～9椎 2 例，T6～11椎 2 例，T7～10椎 3 例，T7～11椎 3 例，T8～11椎 8 例，T7～T12椎 2 例，T8～L1椎 1 例。采用改良 JOA 评分法 ( 11 分 ) 和 Nurick 分级评价神经减压效果。结果 本组患者手术均安全顺利完成，减压节段 3～5 个，平均 3.7 个。手术时间 3.0～5.5 h，平均 4.1 h，出血量 900～2100 ml，平均 1300 ml。术后出现脑脊液漏 21 例。术后 6 例发生短暂脊髓损伤加重，另 1 例术后症状改善不明显，但未加重。未发生切口感染。随访 12～36 个月，平均 24.4 个月。术后 JOA 评分与术前比较有较大改善，评分术前为 3.00±2.32，术后 2 周为 7.23±2.18，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )。Nurick 分级与术前比较，9 例较术前提高 3 级，12 例提高 2 级，4 例提高 1 级，1 例未提高。末次随访时无加重病例。结论 半关节全椎板分段切除减压治疗连续多节段重度胸椎黄韧带骨化症安全、可靠，疗效满意。应特别注意其手术技巧。

椎板切除术；减压术，外科；黄韧带；胸椎；黄韧带骨化

胸椎黄韧带骨化 ( ossification of ligamentum flavum，OLF ) 是临床较为常见的一种脊柱韧带骨化性疾病。其发病机制尚不明确，早期诊断困难，术后可能的并发症多，一直以来是脊柱医生关注并亟需解决的难题。胸椎黄韧带骨化的患者常合并颈椎、腰椎退变性疾病，症状多以下肢麻木、无力和间歇性跛行为主，极易漏诊，较典型的临床症状出现时病情已较为严重，治疗难度大，病残率高，非手术治疗效果差。早期诊断与手术治疗是提高胸椎 OLF 治愈率的关键[1]。随着手术器械及技巧的发展，目前治疗 OLF 的手术方法很多，病残率不断下降，本研究拟探讨半关节全椎板分段切除减压术式治疗连续多节段重度胸椎黄韧带骨化症的疗效及手术技巧。

资料与方法

一、一般资料

2008 年 1 月至 2010 年 1 月，26 例连续多节段重度胸椎黄韧带骨化症患者，接受全椎板分段切除减压治疗，其中男 11 例，女 15 例；平均 51.2 ( 43～69 ) 岁。判断为“重度”的标准：( 1 ) 临床表现、影像学、肌电图等符合胸椎管狭窄；( 2 ) 影像学骨化黄韧带椎管占位＞50%；( 3 ) 连续多节段黄韧带骨化，≥3 个节段 ( 表1 )；( 4 ) 与影像学一致的明显神经症状。

表1 26 例患者一般临床资料Tab.1 The general clinical data of 26 patients

二、手术方法

患者全麻后取俯卧位，术区常规消毒铺无菌巾单。取后正中一直切口 ( 病变椎体上下各一个椎体范围 )。剥离显露病变椎体上下各一个椎体范围棘突、椎板及关节突关节。切除棘突，于双侧关节突关节的中线外纵向开槽，使用高速磨钻逐步向内下磨透骨性结构，根据术前三维 CT 影像结果确定各节段横向打磨位置 ( 两严重黄韧带骨化凸起点中间薄弱安全区，即两椎板结合部附近 )，从病变轻到重、远端到近端顺序，逐一横向打磨至椎管。先从病变较轻节段的远端未肥厚骨化区打开椎板，分离黄韧带与硬脊膜，从远端骨化交界处提起硬脊膜，换头低脚高位，尖刀切开放出脑脊液，硬脊膜即与蛛网膜分离。依据三维 CT 横断面黄韧带骨化形态，从较轻一侧挑起，用尖刀及神经剥离子小心分离，切除此节段椎板及骨化黄韧带。如黄韧带与硬脊膜粘连严重，挑起及剥离时一定要仔细轻柔 (图1 )。同法切除其它节段。分别在双侧减压区置入椎弓根螺钉，选取适当长度连接棒，预弯后安装。多处硬脊膜缺损，蛛网膜完整，人工硬脊膜或腰背筋膜修补，覆盖明胶海绵，处理各节段植骨床，用减压下的自体骨行后外侧融合。安装横连。术区置引流管，逐层缝合关闭伤口，术毕。

图1 A：术前矢状位 CT；B：术前三维 CT；C：术中可见纵向打磨区；D：纵向磨透后用尖刀或神经剥离子一侧挑起，仔细剥离粘连；E：分段切除后可见硬脊膜缺损，但蛛网膜完整；F：分段取下的骨化黄韧带及硬脊膜 ( 红色为横向打磨的两骨化区间“中空区”)Fig.1 A: The preoperative sagittal CT; B: The preoperative 3D-CT; C: In the operation, the vertical grinding zone could be seen; D: After the vertical grinding, stiring up 1 side by the sharp knife or nerve, and then stripping the OLF carefully; E: Subdural defects would be seen after the segmental resection, but the arachnoid was complete; F: The ligamentum flavum and spinal dura mater were cut down ( The red band indicated grinding interval of the 2 ossification “Safety Zone” )

三、术中及术后处理

减压前 30 min，常规静脉滴注 20% 的甘露醇125 ml，甲基泼尼松龙 20 mg / kg 冲击治疗，以降低再灌注损伤的发生率。所有患者术中体感诱发电位监护，监测操作。术中预计无脑脊液漏者可保留伤口负压引流 1～3 天，出现脑脊液漏者术后头低脚高位，间断夹闭引流管，引流少于 100 ml 时，夹闭引流管，加压包扎，24 h 未出现神经功能障碍加重后可拔除引流，缝合引流管口，加压包扎。术后适当脱水治疗，常规应用抗生素。术后 1 周，患者开始佩戴胸腰支具适当下床活动，佩戴支具 2～3 个月。

四、疗效评价

术前、术后 2 周及末次随访时 X 线片观察脊柱曲度变化；术后及随访时三维 CT 扫描判断减压情况；采用改良日本骨科协会 ( japanese orthopaedic association，JOA ) 评分法 ( 11 分 ) 和 Nurick 分级评价神经减压效果及手术疗效。应用医用统计学软件SPSS 17.0 版，对所得数据进行 t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

本组 26 例均顺利完成手术，减压节段 3～5个，平均 3.7 个 (图2 )。手术时间 3.0～5.5 h，平均4.1 h；出血量 900～2100 ml，平均 1300 ml。术中缺损修补后，术后早期仍出现脑脊液漏 21 例，发生率80.8%，但均在 3～5 天后拔除引流管，经适当处理后治愈。术后 6 例发生短暂脊髓损伤加重，给予甲基泼尼松龙冲击，营养神经及改善微循环药物等治疗，分别于术后 7～10 天均至少恢复至术前水平；另 1 例术后症状改善不明显，但未加重。未发生切口浅表感染。

本组 26 例均获得随访，随访 12～36 个月，平均 24.4 个月 ( 表1 )。末次随访时除术后改善不明显的 1 例患者外束带感均消失。下肢麻木、无力、疼痛 12 例完全消失、13 例部分消失，1 例无明显恢复。术前、术后 2 周及末次随访时 X 线片观察减压固定节段脊柱曲度无变化。术后及随访时三维 CT扫描观察，减压区未出现再次压迫，减压效果良好。JOA 评分术前为 3.00±2.32，术后 2 周为 7.23± 2.18，与术前比较有较大改善，差异有统计学意义( P＜0.05 )；末次随访时为 8.08±2.19，与术前及术后 2 周比较，差异均有统计学意义 ( P＜0.05 )。术后 Nurick 分级与术前比较，9 例较术前提高 3 级，12 例提高 2 级，4 例提高 1 级，1 例未提高。术后Nurick 分级与术前比较有较大改善，分级术前为4.38±0.90，术后 2 周为 2.27±1.46，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )，末次随访时为 1.73±1.28，与术前及术后 2 周比较，差异均有统计学意义 ( P＜0.05 )，详见表2。末次随访时无加重病例。

图2 A：术前 MRI 可见连续多节段骨化黄韧带；B：术后侧位 X 线片；C：术前 CT 可见严重黄韧带；D：术后 CT 可见骨化黄韧带已完全去除Fig.2 A: The preoperative MRI showed continuous multi-segmental thoracic OLF; B: The postoperative lateral X-ray; C: The preoperative CT showed severe OLF; D: The postoperative CT showed OLF had been removed completely

表2 26 例患者手术前后 JOA 评分及 Nurick 分级比较 (±s )Tab.2 The comparison of the preoperative and postoperative JOA scores and Nurick classifications among the 26 patients (±s )

表2 26 例患者手术前后 JOA 评分及 Nurick 分级比较 (±s )Tab.2 The comparison of the preoperative and postoperative JOA scores and Nurick classifications among the 26 patients (±s )

注：*P ＜ 0.05 示差异有统计学意义，术前&术后、术前&末次、术后&末次，均 P ＜ 0.05Notice: *P＜0.05 meant the differences were statistically significant preoperatively & postoperatively, preoperatively & in the latest follow-up and postoperatively & in the latest follow-up, and P＜0.05 in all cases

*P 值A vs B A vs C B vs C JOA 评分 3.00±2.32 7.23±2.18 8.08±2.19 -20.91 -20.01 -5.90 ＜ 0.05 Nurick 分级 4.38±0.90 2.27±1.46 1.73±1.28 13.22 16.98 5.40 ＜ 0.05指标 术前( A )术后 2 周( B )末次随访( C ) t 值

讨 论

一、术式关键点

对多数黄韧带骨化患者，薄层揭盖法[2]及半关节突椎板整块切除术式[3]均获得满意疗效，但对“重度”患者，薄层揭盖法高速磨钻大面积薄化脊髓损伤风险大，半关节突椎板整块切除法因连续粘连骨化物而不易整块掀起，故我们结合已有经验后提出分段切除减压术式。本术式关键点：( 1 ) 三维CT 定位“中空”地带。术前通过三维 CT 重建，明确每节段骨化黄韧带间“中空”地带，确定该区域在椎板上的位置。三维 CT 上测量分段减压时打磨深度及范围，指导术中操作。( 2 ) 横向分割，化整为零，由远及近，分段操作。连续多节段重度黄韧带骨化患者，压迫节段多，骨化物大，加之硬脊膜与骨化的黄韧带粘连骨化，高速磨钻大面积薄化振动加大脊髓损伤风险，而整块切除会对硬脊膜大面积撕扯，造成严重脊髓损伤风险，故选择分段切除减压法，从而孤立各节段骨化物，对连续多节段压迫“化整为零”。去除致压物时先横向薄化“中空”地带，将连续多节段进行分割，这样可保证打磨时的稳定性，再纵行薄化两侧，减少了激惹范围，几乎对胸脊髓达到“零激惹”。同时根据情况尽量选择“由轻到重，由远端向近端”的方法，降低可能的神经损伤范围。( 3 ) 最大限度减少硬膜囊缺损。减压原则是尽量去除致压物及粘连骨化物，以免再次压迫。“重度”患者中，骨化黄韧带与硬膜囊融为一体，整块切除会造成硬脊膜大面积撕脱，造成严重脑脊液漏，加大修补修复难度及效果。分段切除虽不可避免的切除骨化硬膜囊，但仍然保留了“中空”区域的硬膜囊，将大面积缺如变为多个较小缺如，利于人工硬脊膜、生物胶或周围筋膜覆盖修复。

二、手术时机

本研究观察显示患者术前症状持续时间与术后疗效无相关性，可能是脊髓在长期慢性压迫中有一定的适应，此与以往研究结果一致[4]。但术前神经症状严重程度与术后疗效有相关性，症状重，预后相对差，恢复期长，这是因为脊髓在长期压迫中缺血缺氧出现不可逆的组织病理和生理学变化，有研究认为是神经纤维化、脱髓鞘改变、脊髓内神经元细胞的丢失[5]。

“重度”胸椎黄韧带骨化治疗效果的优劣，关键在于患者术前神经功能损害程度及术者合理的手术操作，本组结果良好也是基于此点。本研究组中，患者手术前后神经功能改善有统计学意义，但术前神经功能损害重的患者，末次随访时仍有明显神经功能障碍，这提示我们，胸椎黄韧带骨化症早期诊断的重要性。

三、并发症的发生机制及预防应对策略

对于术后近期神经功能加重的可能因素有：( 1 )手术操作直接损伤。脊髓的微侵袭操作是预防脊髓损伤并发症的关键[6]。( 2 ) 血肿压迫。长期受压后硬脊膜不能很快膨起，局部深层紧密缝合胸背筋膜层后使管腔压力增大，局部血肿再次压迫。( 3 ) 脊髓缺血再灌注损伤。术中及术后应用脱水及甲基泼尼松龙等药物很重要。

本术式对胸椎的后柱结构破坏大，影响相应节段的稳定性，均辅以适当固定融合。有研究指出胸椎后柱结构过多的破坏，脊柱后凸有加重的趋势，远期神经症状可能复发甚至加重[7-9]，椎弓根钉棒系统固定可以预防术后后凸的加重和节段不稳的发生[10-11]，降低脊髓张力，从而改善脊髓血供，促进脊髓功能的恢复[12]。本组患者预后良好，未见后凸明显加重。

综上所述，半关节全椎板分段切除减压术式对重度多节段胸椎黄韧带骨化症的治疗是一种安全可靠的方法。

[1] Shiokawa k, Hanakita J, Suwa H, et a1. Clinical analysis and prognostic study of ossified ligamentum flavum of the thoracic spine. J Neurosurg, 2001, 94(2 Suppl):S221-226.

[2] 郝定均, 贺宝荣. 椎板薄化分解揭盖法治疗胸椎黄韧带骨化合并脊髓病. 中华骨科杂志, 2010, 30(11):1030-034.

[3] 张志成, 孙天胜. 半关节突椎板整块切除治疗胸椎黄韧带骨化合并硬膜囊粘连. 中华骨科杂志, 2010, 30(11):1039-1043.

[4] Kuh SU, Kim YS, Cho YE, et a1. Contributing factors affecting the prognosis surgical outcome for thoracic OLF. Eur Spine J, 2006, 15(4):485-491.

[5] Okada K, Oka S, Tohge K, et a1. Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum: clinicopathologic study and surgical treatment. Spine (Phila Pa 1976), 1991, 16(3):280-287.

[6] Groen RJ, Middel B, Meilof JF, et a1. Operative treatment of anterior thoracic spinal cord herniation: three new cases and an individual patient data meta-analysis of 126 case reports. Neurosurgery, 2009, 64(3 Suppl):S145-160.

[7] Matsuyama Y, Yoshihara H, Tsuji T, et a1. Surgical outcome of ossification of the posterior longitudinal ligament (OPLL) of the thoracic spine: implication of the type of ossification and surgical options. J Spinal Disord Tech, 2005, 18(6):492-498.

[8] Min JH, Jang JS, Lee SH. Clinical results of ossification of the posterior longitudinal ligament (OPLL) of the thoracic spine treated anterior decompression. J Spinal Disord Tech, 2008, 21(2):116-119.

[9] 王哲, 罗卓荆. 下胸椎黄韧带骨化症合并腰椎管狭窄症的诊断与一期外科治疗. 中华骨科杂志, 2010, 30(11):1096-1100.

[10] Dimar JR 2nd, Bratcher KR, Glassman SD, et a1. Identification and surgical treatment of primary thoracic spinal stenosis. Am J Orthop, 2008, 37(11):564-568.

[11] Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Oda H, et al. Effectiveness of posterior decompression for patients with ossification of the posterior longitudinal ligament in the thoracic spine:usefulness of the ossifieation-kyphosis angle on MRI. Spine (Phila Pa 1976), 2006, 31(1):E26-30.

[12] Kawahara N, Tomita k, Murakami H, et a1. Circumspinal decompression with dekyphosis stabilization for thoracic myelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament. Spine (Phila Pa 1976), 2008, 33(1):39-46.

( 本文编辑：马超 )

Segmental resection and decompression in the treatment of severe continuous multi-segmental thoracic ossifcation of ligamentum favum

YANG Xiao-bin, HAO Ding-jun, HE Bao-rong, WU Qi-ning. Department of Spinal Surgery, Hong Hui Hospital, the School of Medicine of Xi’an Jiaotong University, Xi’an, Shaanxi, 710054, PRC

ObjectiveTo investigate the clinical outcomes and surgical techniques of hemi-articular total laminectomy and segmental decompression for severe continuous multi-segmental thoracic ossifcation of ligamentum favum ( OLF ).MethodsFrom January 2008 to January 2010, 26 patients with severe continuous multi-segmental thoracic OLF underwent the treatment of total laminectomy and segmental decompression. There were 11 males and 15 females, whose mean age was 51.2 years old ( range; 43-69 years ). T5-8OLF occurred in 3 cases, T5-9in 2 cases, T6-9in 2 cases, T6-11in 2 cases, T7-10in 3 cases , T7-1lin 3 cases, T8-11in 8 cases, T7-12in 2 cases and T8-L1in 1 case. The surgical outcomes were evaluated using the improved Japanese Orthopaedic Association ( JOA ) scoring system ( 11 scores ) and the Nurick classifcation.ResultsThe operation procedures were carried out successfully in all patients. There were 3.7 decompressed segments on average ( range; 3-5 ). The mean operative time was 4.1 hr ( range; 3.0-5.5 hr ). The mean blood loss was 1300 ml ( range; 900-2100 ml ). The postoperative cerebrospinal fuid leakage occurred in 21 cases. 6 patients had temporarily aggravated spinal cord injuries after the operation. The symptoms of another patient were not obviously improved, but did not get worse. No superficial wound infection was found. All patients were followed up for an average period of 24.4 months ( range; 12-36 months ). The preoperative JOA score was 3.00±2.32 points, which was signifcantly improved to 7.23±2.18 points at the 2nd week after the operation, and the differences were statistically signifcant ( P＜0.05 ). According to the Nurick classifcation, the results were improved by 3 grades in 9 cases when compared with that preoperatively, 2 grades in 12 cases and 1 grade in 4 cases, with no improvement in 1 patient. The symptoms of all patients did not get worse in the latest follow-up.ConclusionsHemi-articular total laminectomy and segmental decompression is a safe and effective surgical procedure for severe continuous multisegmental thoracic OLF, with satisfactory clinical results. Special attention should be paid to the surgical techniques.

Laminectomy; Decompression, surgical; Ligamentum flavum; Thoracic vertebrae; Ossifcation of ligamentum favum ( OLF )

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.01.004

R686.5, R687.2

710054，西安交通大学医学院附属红会医院脊柱外科

2013-03-24 )