后路选择性减压固定融合治疗退行性脊柱侧凸

普有登 段洪 周兆文 闵捷 邵标 陈戈 尹劲 贺云 余鹏

后路选择性减压固定融合治疗退行性脊柱侧凸

普有登 段洪 周兆文 闵捷 邵标 陈戈 尹劲 贺云 余鹏

目的 探讨后路选择性减压、椎弓根螺钉内固定、椎体间植骨融合治疗退行性脊柱侧凸的手术方法及临床效果。方法 回顾性分析我院骨科 2005 年 8 月至 2012 年 6 月，后路手术治疗 32 例退行性脊柱侧凸患者的病例资料。对患者术前及术后行 Oswestry 功能障碍指数评分、下腰痛 JOA 评分，并用 JOA 改善率评估手术疗效。结果 32 例患者均行后路手术治疗，手术均顺利完成，无死亡病例，术后平均随访 3.4 年，影像学检查无钉棒松动、断裂，无术后继发性脊柱侧凸畸形。Oswestry 功能障碍指数评分术前、术后 6 个月、术后 2 年分别为：( 61.35±15.68 ) 分、( 26.21±16.32 ) 分、( 22.32±9.58 ) 分，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )；术前、术后 6 个月、术后 2 年 JOA 下腰痛评分为：( 12.26±2.34 ) 分、( 15.28±2.32 ) 分、( 23.86±2.67 ) 分，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )；JOA 改善优良率达 88.3%。结论 选择性后路减压、椎间植骨融合、椎弓根螺钉固定、适当矫形重建脊柱平衡，有利于提高退行性脊柱侧凸患者生活质量，是治疗退变性腰椎侧凸的一种有效方法。

椎间盘退行性变；脊柱侧凸；减压术，外科；内固定器；脊柱融合术；假体植入

退行性脊柱侧凸 ( degenerative scoliosis，DS ) 是指患者既往无脊柱侧凸病史，骨骼发育成熟后，伴随脊柱退行性改变而发生的脊柱侧凸，好发于腰、胸腰段，常导致持续性腰痛、神经根性痛和间歇性跛行。随着老年人对生活质量期望值的提高，越来越多的患者在保守治疗无效的情况下选择手术治疗。2005 年 8 月至 2012 年 2 月，我科使用后路选择性减压、固定融合治疗 DS 患者 32 例，中期疗效满意，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组男 23 例，女 9 例，年龄 54～78 岁，平均64.6 岁。21 例有神经根刺激症状。18 例有不同程度的神经源性间歇性跛行，感觉、肌力减退症状。23 例有严重腰背痛，不能久站。2 例有中度腰背痛，须非甾体类抗炎药物控制。全部经过正规保守治疗 3 个月以上，症状无明显改善。

二、影像学检查

术前腰椎正、侧位 X 线片显示患者脊柱均存在明显的退行性改变，胸腰段后凸 ( T10～L2)：0°～10°：5 例，11°～20°：10 例，＞20°：11 例。腰椎前凸 ( L1～S1)：20°＜11 例＜40°，10°＜15例＜20°。腰椎右侧凸 14 例，腰椎左侧凸 12 例，术前 Cobb’s角平均 25.6 ( 16～48 ) °。顶椎椎体旋转度参照 Nash-Moe 标准[1]，I°：7 例，II°：13 例，III°：6 例。腰椎CT 检查显示：小关节增生、肥大，顶椎区域大量骨赘形成。腰椎 MRI 检查显示患者均存在明显的腰椎退行性改变，椎间隙高度明显减少、神经根孔高度降低、黄韧带肥厚、侧隐窝和/或中央椎管狭窄。

三、手术方法

全麻俯卧位，悬空腹部，C 臂定位，后正中入路，显露固定节段；经椎弓根双侧置钉，根据腰椎生理前凸预弯固定棒，置棒后凹侧撑开，凸侧适当加压，适当矫正腰椎侧凸。对引起症状责任的节段行椎板减压，椎间盘切除，彻底松解受压神经根。取自体骨骨粒填充椎间融合器后置入“责任”椎间隙，视确认椎弓根钉及腰椎椎间融合器位置正确后，锁紧所有固定系统，满意后切口内常规留置胶管引流，将两侧棘上韧带连同椎旁肌严密缝合。存在矢状面严重后凸畸形者考虑行后路经椎弓根截骨( pedicle subtraction osteotomy，PSO )，身体条件不允许手术时间过长者采用单纯后路减压固定、椎体间植骨融合、减压节段钉棒固定。本组 27 例行椎管减压、椎间 CAGE 植骨融合、椎弓根螺钉固定术；5 例行后路椎管减压、椎间 CAGE 植骨融合、椎弓根螺钉固定适当矫形术。本组固定范围 2～6 个节段，L4，L5节段居多，其次为 L3，L4、L5，S1；其中单节段 2 例，双节段 3 例，3 节段 21 例，4 节段固定 3 例，6 节段固定 3 例。减压节段均行内固定；椎间盘切除、根管减压的予椎间 CAGE 植骨融合。

四、术后处置

单侧或双侧放置引流管，根据引流液情况 24～72 h 后拔除，术后常规给予预防感染、脱水和止血、输血、输蛋白治疗。卧床 2～4 周，佩戴腰背支具逐步下地活动，根据具体情况指导进行康复功能锻炼。

五、疗效评价和统计学处理

采用奥氏功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI ) 评分[2]对患者生活质量改善情况进行评估，临床症状改善率用日本矫形外科协会 ( japanese orthopaedic association，JOA ) 下腰痛评分标准[3]评分后计算，症状改善率＝( 治疗后评分－治疗前评分 ) / ( 29- 治疗前评分 )×100%。JOA 改善率 ≥75% 为优，50%～74% 为良，25%～49% 为可，25% 以下为差。数值均以±s 表示，使用 SPSS11.5 软件进行统计学分析，对手术前后的数值进行自身配对 t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、临床疗效

本组无围手术期死亡病例。切口延迟愈合3 例，肺部感染 3 例，急性左心衰 2 例，经对症处理后好转。S1神经根性损伤 1 例；腰背痛明显缓解20 例，椎管狭窄症状患者术后下肢神经根性症状和神经源性间歇性跛行明显缓解 17 例，术后 2 年85.6% 的患者认为生活质量明显提高，对手术疗效满意，JOA 改善优良率为 88.3%。术前、术后 6 个月、术后 2 年 ODI 评分、腰椎畸形情况及 JOA 评分差异均有统计学意义 ( P＜0.05 ) ( 表l )。

表1 术前、术后 ODI、下腰痛评分 JOA (±s，n=32 )Tab.1 The ODI and lower back pain JOA scores before and after the operation (±s, n=32 )

表1 术前、术后 ODI、下腰痛评分 JOA (±s，n=32 )Tab.1 The ODI and lower back pain JOA scores before and after the operation (±s, n=32 )

注：①与术前比较 P＜0.05，②与术后 6 个月比较 P＜0.05Notice:①When compared with the scores before the operation, P＜0.05;②When compared with the scores at 6 months after the operation, P＜0.05

评分项目 术前 术后 6 个月 术后 2 年ODI 评分 61.35±15.68 26.21±16.32① 22.32±9.58①②JOA 评分 12.26± 2.34 15.28± 2.32① 23.86±2.67①②

二、影像学结果

32 例经 6 个月至 4 年，平均 2 年的随访，影像学检查无钉棒松动、断裂，融合器无移位，无术后继发性脊柱侧凸畸形，未见假关节形成。

典型病例：患者，男，64 岁，因腰痛伴双下肢疼痛麻木 4 个月，加重 7 天入院，诊断：退行性脊柱侧凸症，腰椎管狭窄症，腰椎失稳症。于2007 年 12 月 5 日行 L4，L5，L5，S1椎弓根钉固定，L5，S1髓核摘除、Cage 置入、椎体间融合术，术后患者恢复可，腰痛、双下肢疼痛麻木、间歇性跛行症状消失。术后随访 56 个月患者病情无复发，术后多次复查腰椎正侧位片提示：腰椎冠状面及矢状面序列得到有效矫正，矫正度数及椎间隙高度无明显丢失，融合器无移位，椎弓根钉无松动，未见假关节形成见 (图1A～F )。

图1 A：术前腰椎正侧位 X 线片示：腰椎右侧凸，冠状面躯干代偿性向右侧倾斜 L5、S1间隙狭窄；B～C：术前腰椎 MRI示：L4～S1椎间盘突出、黄韧带增厚，椎管狭窄，责任节段在L4,5，L5，S1；D～F：术后 1 周、2 年、4 年腰椎正侧位 X 线片示：无钉棒松动、断裂，椎间融合器无移位，无术后继发性脊柱侧凸畸形Fig.1 A: The preoperative anteroposterior and lateral lumbar X-ray films showed right side convex of the lumbar, compensatory tilt of the torso to the right side in the coronal plane and narrow gap between L5and S1; B-C: The preoperative lumbar MRI showed L4-S1disc herniation, ligamentum flavum thickening, spinal stenosis, and responsible segments of L4,5and L5, S1; D-F: The anteroposterior and lateral lumbar X-ray films at 1, 24 and 48 weeks after the operation showed no loosening or breakage of screws and rods, interbody fusion cage dislocation or secondary scoliosis after the operation

讨 论

一、DS 的临床特点

DS 主要发生于 50 岁以上的中老年人[4]，病变节段多位于腰段，胸腰段次之，胸段少见。DS 是一种复杂的脊柱畸形，椎体侧方旋转性滑移是其典型特征[5]主要由椎间盘、椎小关节退变，骨质疏松等导致非对称性椎间隙塌陷，椎体旋转性脱位或侧方滑移而在冠状面上形成侧凸，矢状面腰椎前凸消失或节段性后凸形成[6]。顶椎多位于 L2或 L3，脊柱失平衡代偿后期，顶椎区域椎体终板凹侧侧方骨赘形成量大于凸侧，原因考虑为：顶椎区域凹侧椎间隙塌陷后，椎间应力高度集中所致。临床表现为不同程度的腰痛，神经根性痛和间歇性跛行。文献多数报道 DS 神经根性症状主要与凹侧神经根受压或凸侧神经根受牵拉有关，凸侧很少出现神经根损害症[7]，但本组部分病例发现多数 L3或 L4神经根在脊柱凸侧受压，原因多来自椎间盘非对称性倾斜导致相应椎间孔或神经根管狭窄。根据术中所见总结狭窄形成因素包括：椎间孔内壁黄韧带肥厚增生、椎小关节肥大等综合因素。而 L5或 S1神经根则多数在脊柱侧凸的凸侧受影响，压迫多源于侧隐窝狭窄，狭窄原因包括椎间隙变窄、椎板肥厚、上关节突及侧方椎管神经根通道的黄韧带增生等[8]。腰痛主要与脊柱矢状面失平衡导致腰背肌劳损相关[9]。

二、DS 的手术治疗策略

1. 手术治疗原则：DS 与青少年脊柱侧凸相比，改善外观并非手术目的。手术与否主要取决于临床症状，通过对引起症状的“责任”节段彻底减压，稳定脊柱，适当矫治畸形，恢复脊柱冠状面、矢状面平衡而达到消除或缓解症状最终改善患者生活质量。本组患者掌握的手术指征为[10]：术前评估无明显手术禁忌，中度或重度椎管狭窄症 ( 中央椎管和侧隐窝 )，神经根性刺激症状并有以下 2 条或 2 条以上标准：( 1 ) 椎体前滑移或侧方滑移＞3mm；( 2 ) 椎体旋转＞II°；( 3 ) 冠状面畸形侧凸 Cobb’s 角＞20°；( 4 ) 腰椎前凸 ( Ll～S1)＜20°；( 5 ) 胸腰段后凸 ( T10～L2)＞20°。

2. 手术方式选择：DS 手术可分为单纯椎管减压术；椎管减压、后路内固定融合术；前路松解和后路内固定融合联合手术。本组患者脊柱畸形总体相对较重，其中腰椎前凸 ( Ll～S1)＜20°、冠状面畸形侧凸 20°～45°，患者针对责任节段减压后予固定、融合，不刻意矫形[11]。术后经平均 2 年随访未出现邻近节段退变、侧凸加重而再发腰腿痛需翻修手术者。有学者[12]认为骨质疏松，尤其是高龄患者，对伴有下肢疼痛、Cobb’s 角＜20°、椎体侧方移位＜3 mm、动力位片显示脊柱无失稳的退变性脊柱侧凸症患者可单纯行有限椎管减压，而不行钉棒固定。但是对于大部分成人退行性脊柱侧凸而言，由于存在脊柱的畸形和不稳，单纯减压范围较大时会进一步破坏脊柱的稳定性，尤其在侧凸的顶点区域行减压后脊柱节段性不稳定会更明显，侧凸进展可能加快，术后易再发持续性背痛和 ( 或 ) 腿痛[13]。本组 3 例老年女性患者术前心肺功能较差，L5根性症状为主并伴间歇性跛行，腰椎骨密度示 T 值-2.8～-3.4 S；用后路椎管减压，减压节段钉棒固定，椎间 cage 置入，端椎、顶椎钉道骨水泥灌注植钉，症状缓解满意，术后 2 年钉棒位置良好，远期疗效待进一步观察。对于脊柱冠状面和矢状面失衡，顶椎严重旋转，椎体侧方移位＞3 mm，畸形进展，则在完成椎管减压的同时行脊柱内固定融合，以解除神经症状，重建脊柱平衡与稳定。本组 5 例畸形相对严重患者，针对“责任”节段充分减压、神经根松解后行椎体间融合器结构性支撑植骨，椎弓根螺钉固定，并适当矫形，其中 1 例存在矢状面后凸畸形患者行后路 PSO 术。

三、固定与融合范围的选择

DS 手术融合节段选择目前尚存争议，但总的原则是兼顾脊柱冠状位和矢状位整体平衡与稳定，根据术前影像学检查确定融合范围，尽量减少融合节段，防止并发症、适当保留腰椎活动、防止动静交界区进一步退变。

1. 近端融合椎的确定：目前较为肯定的近端融合椎应满足以下条件[14]：( 1 ) 椎体在稳定区，上终板及相邻的上位椎间盘在冠状面保持水平，这样可以减少剪切应力；( 2 ) 有利于脊柱恢复矢状面序列；( 3 ) 邻近无明显退变的椎间盘和椎间小关节；( 4 ) 其本身没有旋转或基本没有旋转；( 5 ) 该椎体是稳定的且后柱完整。从生物力学考虑，胸廓有效地增加了胸椎横突的长度，限制胸椎在矢状面、冠状面以及垂直轴向的活动，从而增加了胸椎的稳定，但 T11和 T12与浮肋相连，稳定性无法通过肋椎关节、肋横突关节和胸肋关节及韧带加强，固定融合在此处对稳定十分不利，国人 DS 患者的全身情况多难以耐受巨大的手术创伤，再结合运动量及经济条件考虑，不宜常规融合至 T10或以上，除非有明确指征，否则以上腰椎为近端融合节段可能是较好的选择。

2. 远端融合椎的确定：远端融合椎的确定目前也存在争议，焦点在于是否需要保留 L5，S1节段的活动度。出现 L5，S1滑脱、不稳、椎间盘重度退变，L5，S1椎板切除，L5在侧凸范围内以及存在椎管狭窄需行减压时，远端融合应止于 S1。而如果 L5，S1椎间盘已严重退变伴钙化或自发融合，已经稳定时，则不需要融合至 S1，这是比较公认的观点[15]。但若 L5，S1椎间盘轻、中度退变，未融合时，是否保留这一节段有不同主张：若融合止于L5，可以保留腰骶间的活动，减轻 S1的应力，减少手术时间和术中出血量[16]。但这也伴随增加了 L5，S1椎间盘的负荷，从而导致继发性退变。可能引起椎间盘突出、椎管狭窄、退变性滑脱或术后矢状面失衡等一系列问题。进而需行延长融合到 S1的翻修手术。选择远端融合至 S1则避免了 L5，S1椎间盘继发退变的问题。但也伴有更大范围的手术暴露、更多的并发症，L5，S1活动消失可能会影响患者术后的步态。本组病例多数中度以上 DS 患者均存在 S1神经根性症状，术前 CT 证实 L5，S1椎间盘突出或脱出部分有不同程度钙化，术中减压后 L5，S1间隙不刻意撑开、椎间 cage 植骨、S1融合。结合随访结果，作者认为，当 L5，S1椎间盘轻、中度退变尚未融合时，若有 S1神经根性症状可作为评估融合至 S1因素之一。

DS 患者背部及下肢疼痛的原因复杂。手术前必须明确疼痛的原因，疼痛与侧凸的关系，疼痛的“责任”节段与“责任”部位，根据患者的一般状况及其对手术的期望值结合影像学充分评估硬膜囊、神经根受压的特点、脊柱侧凸角度大小、椎体旋转程度及腰椎失稳情况制定个体化的手术方案；对于脊柱冠、矢状面畸形不重者针对责任节段减压、融合、固定有利于提高退行性脊柱侧凸患者生活质量，是治疗退变性腰椎侧凸的一种有效方法。

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( 本文编辑：马超 )

第六届中国国际腰椎外科学术会议通知

中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会腰椎研究学组( CSSLS )、国际腰椎研究学会 ( ISSLS )、《中华外科杂志》、《中国脊柱脊髓杂志》主办，上海市医学会骨科专科分会、上海市医学会骨科分会脊柱学组协办，复旦大学附属华山医院骨科、复旦大学脊柱外科中心、华山 ( 国际 ) 应用解剖研究与培训中心 ( PARTI ) 承办的第六届中国国际腰椎外科学术会议，将于 2014 年 3 月 27 日至 29 日在上海扬子江万丽酒店召开。

本次大会将围绕当前腰椎外科领域中的疑难问题和国内外同道关心的焦点问题采用专题病例研讨、学术观点辩论、相关文献综述和资深专家点评的方式，为国内同行带来精彩的学术盛宴。

同时组委会还将在会议期间举行优秀壁报评选活动。欢迎同道们踊跃投稿。

本次会议属于国家级继续教育项目，注册参会者可获得全国继续教育 10 学分。

大会投稿邮箱：mail@lumbar2014.org

大会注册网址：www.lumbar2014.org

组委会联系人：杨彬 021-52887136；13795340877

中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会腰椎研究学组

第六届中国国际腰椎外科学术会议组委会

Selective posterior decompression and fusion in the treatment of degenerative scoliosis

PU You-deng, DUAN Hong, ZHOU Zhao-wen, MIN Jie, SHAO Biao, CHEN Ge, YIN Jin, HE Yun, YU Peng. Department of Orthopedics, the frst People’s Hospital of Kunming, Kunming, Yunnan, 650011, PRC

ObjectiveTo investigate the surgical method of selective posterior decompression, pedicle screw fxation and interbody fusion in the treatment of degenerative scoliosis ( DS ) and the clinical results.Methods32 patients with DS underwent posterior surgical treatment in our Department from August 2005 to June 2012, whose data were retrospectively analyzed. The Oswestry Disability Index ( ODI ) scores, Japanese Orthopedic Association ( JOA ) scores of low back pain and the improvement rate of JOA scores were used to evaluate the preoperative and postoperative results.Results32 patients underwent posterior surgical treatment, which was successfully completed with no death. All patients were followed up for an average period of 3.4 years postoperatively. According to the imaging examination, no loosening, breakage or secondary scoliosis was found. The ODI scores were ( 61.35±15.68 ) points, ( 26.21±16.32 ) points and ( 22.32±9.58 ) points respectively before the operation and at 6 and 24 months after the operation, and the differences were statistically signifcant ( P＜0.05 ). The JOA scores of low back pain were ( 12.26±2.34 ) points, ( 15.28±2.32 ) points, ( 23.86±2.67 ) points before the operation and at 6 and 24 months after the operation, and the differences were statistically signifcant ( P＜0.05 ). The improvement rate of JOA scores was 88.3%.ConclusionsThe surgical method of selective posterior decompression, interbody fusion, pedicle screw fxation and reconstruction of the spinal balance after appropriate correction is effective in the treatment of DS, which can improve the life quality of patients with DS.

Intervertebral disc degeneration; Scoliosis; Decompression, surgical; Internal fxators; Spinal fusion; Prosthesis implantation

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.01.003

R682.3

650011，昆明市第一人民医院骨科

段洪，Email: 1059501777@qq.com

2013-07-25 )