经阴道彩色多普勒超声（TVS）对宫内残留物的诊断价值

陈文彩

[摘要] 目的 探讨经阴道彩色多普勒超声（TVS）检查在诊断宫腔内残留组织的临床应用价值。 方法 将136例临床怀疑宫内组织残留者行经阴道彩色多普勒超声（TVS）检查，观察子宫的大小形态、宫内残留物残留范围及血流情况。结果 经阴道彩色多普勒超声（TVS）诊断结果与清宫术后病理检查结果相对照，诊断符合率为97.8%（133/136），误诊率为2.2%（3/136）。结论 经阴道彩色多普勒（TVS）超声检查可以准确诊断子宫腔内组织的残留，还可以为临床医师的正确处理提供明确的部位。

[关键词] 经阴道彩色多普勒超声（TVS）；宫内组织残留；诊断价值

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）01-0069-03

宫内残留物是因各种流产、引产后蜕膜，绒毛膜等组织滞留于宫腔所致，是引起流产、引产后阴道流血和宫内感染的主要原因[1]。因此尽早明确诊治，可减少并发症的发生，且有助于患者早日康复。经阴道彩色多普勒超声（TVS）检查能够明确诊断、并可定位，有重要的临床诊断价值。现对我院2012年1～12月136例临床怀疑宫内组织残留者，经阴道彩色多普勒超声检查诊断并经病理检查证实为宫内组织残留者进行回顾性分析总结。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2012年1～12月在我院经阴道彩色多普勒超声（TVS）检查且资料完整的患者136例，其中：中孕期引产者4例；自然流产者9例；药物流产者38例；人工流产者85例。年龄19～48岁，平均33.5岁。术后10 d以上，有下腹部间歇性疼痛，且阴道有不规则的流血者57例。

1.2 方法

使用飞利浦HD9型彩色多普勒超声诊断仪，频率6.5～8 MHz。阴道探头检查前患者可先行排空膀胱，取平卧位，阴道探头涂以耦合剂适量，套入一次性避孕套，排尽套内气体。缓慢轻柔插入阴道，贴近子宫颈和后阴道后穹窿部进行扫查，肥胖者可用手轻压下腹部以改善图像质量。仔细观察子宫大小、形态、宫腔内部回声情况、血流回声、子宫腔的方向、宫腔深度、屈曲度及双侧附件区，认真仔细测量各个径线。重点观察宫腔内有无异常回声团块、其内及其与子宫肌壁之间的彩色血流及多普勒频谱情况。

2结果

本组136例，其中有133例彩色多普勒超声检查提示有宫腔内有组织残留物，3例超声未提示胎物组织残留。对提示宫腔内胎物组织残留者均进行了清宫处理，并且将清出物送病理检查，有130例与超声诊断结果相符，3例末检出绒毛组织，误诊率为 2.4%（3/123）。3例超声未提示组织残留者中，宫腔内见无回声暗区，未探及见异常团块，考虑为积血，未做清宫处理，只是对这3例进行了相应的对症处理后，复查彩超，宫腔内未见明显异常回声。此组资料显示超声诊断结论与清宫术后病理检查结论相对比，诊断准确率为95.2%，误诊率为2.4%。

宫腔内胎物组织残留的声像图有以下4种类型：①混合型回声型（7例，占5.7%），宫腔内可见强弱不等的实性回声区，多为中-高回声团块、光斑、光点及不规则无回声区，个别可见强声团伴声影，其内部及周边均未见明显血流信号。如封三图7。②不均质型低回声型（21例，占17.1%），宫腔内可见不均质低回声区，其内未探及明显血流信号。③稍高回声团块型（96例，占69.9%）如封三图8，宫腔内可见杂乱稍高回声区，其内回声不均，边界欠清晰，其周边及中央彩色多普勒超声可显示短线状或点状血流信号，并可测及动脉频谱，为低阻、高舒张期血流频谱[2]。④条索状强光带型（9例，占7.3%），此型宫腔内可见稍高回声，其内彩色多普勒可显示周边点状彩色血流信号。

彩色多普勒超声可显示的局灶性血流信号范围与残留组织的多少密切相关，血流信号丰富且异常回声范围较大时，往往提示残留组织较多[2]，但当残留物较少时，比如靠近子宫角部附近时，彩色多普勒有时可出现假阳性结果，子宫大小未见明显异常。病程短且残留组织多，则声像图表现为子宫不同程度的增大，宫腔内大多数表现为形态不规整的稍高回声，极少数声像图可表现为强回声后伴弱声影，随着病程延长，组织部分变性、坏死或机化，其回声明显增强伴点状回声。残留物为骨性组织时，则表现为强回声，后伴声影[3]。个别是在宫腔操作过程中有气体进入宫腔，宫内显示气体的强回声，但是伴有“慧星尾征”[4]。

3讨论

宫腔内胎物组织残留的临床表现为持续、反复的阴道不规则出血，造成子宫收缩不良或继发宫内感染和宫腔粘连，甚至造成继发不孕或导致绒癌的发生，如果不及时处理可危及生命[5]。准确及时地作出诊断非常重要。过去腹部超声检查对小范围的残留物不容易检出，对大范围的残留物能够检出却无法鉴别。阴道超声因靠近子宫和应用高频探头， 图像质量和清晰度得到了明显改善， 同时对彩色多普勒信号的辨认区分也明显得到了提高[6]。

经阴道多普勒超声（TVS）具有操作简便、无创快捷等优点，已成为目前首选方法。特别是人工及药物流产后阴道持续流血时间超过1周或两周以上、血液β-HCG升高、部分正常的患者以及继发性闭经者，均认为是因为蜕膜组织或残留物是导致流产以后阴道流血的重要原因。

3.1宫内残留物的鉴别诊断

①与恶性滋养细胞疾病相鉴别：一是子宫肌层回声明显不均，呈蜂窝状回声；二是肌层血流信号丰富；三是可记录到极低阻力的动脉性频谱，如果能找到动静脉瘘频谱则具有特异性；四是血HCG水平较高，是诊断恶性滋养细胞疾病的重要条件[7]。②与子宫内膜息肉相鉴别：息肉一般位于子宫内膜，回声比较均匀，彩超显示基底部一条状血流，血流频谱多为中至高阻力型，无停经后阴道流血病史，HCG阴性可以鉴别。③与子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜增殖症相鉴别：前者内膜线受压向宫腔内凸起，光团位于内膜线下方，呈圆球形或者有假的包膜，后者内膜局部增厚，且沿内膜线分布，二者无孕产史可资鉴别。endprint

3.2宫腔内残留物的CDFI特点

本组病例在残留组织的基底部与宫腔壁相连处可探及血流信号的116例，声像图可显示五彩镶嵌状的彩球状血流。脉冲多普勒（PW）取样血流丰富区域测得包络线呈毛刺状的高舒张期、低阻力的动脉血流频谱，呈类似滋养层血流频谱而明确诊断，RI值为0.32～0.51，均经清宫后刮出物经病检证实为绒毛及蜕膜组织。16例未探及血流信号者，刮出物为坏死机化组织及蜕膜，为凝血块者3例。

3.3 3例误诊病例误诊原因

①因为患者没有提前做好充分的准备，腹腔肠涨气比较明显，显示不清宫腔，有1例患者药物流产术后6 d，就出现腹痛，阴道少量流血，超声提示宫腔内未见明显异常回声。2 d后，患者再次因腹痛，阴道流血就诊，彩超显示子宫角部可见范围经约15 mm×8 mm稍高回声区，随及时清宫，并将清出物送做病检，结果病检证实为凝血块及绒毛组织；②部分患者典型症状缺乏、病程比较长，本组中1例患者就是因停经近两月，2个月以前曾在当地一私家医院做过人工流产术，不规则阴道流血半月，来我院就诊，经阴道彩色多普勒（TVS）超声检查宫腔内可见41 mm×32 mm高回声团，边界欠清晰，内回声不均，其周边可见血流信号，超声影像提示宫腔内异常回声，子宫黏膜下肌瘤待排。临床医生根据患者的病史，立即进行了清宫，并将清出物送病理检查，结果提示为绒毛组织、蜕膜、并坏死物。③声像图表现不典型：1例超声表现为宫腔内条状强回声并宫腔分离，临床观察2 d 后仍有阴道流血情况，经过清宫病检证实为胎物残留。

如果宫颈口或宫腔部分粘连，阻碍分泌物排出，宫腔内可出现积液图像，光团多位于子宫腔中，而不侵及子宫肌层[8]。当流产后阴道出血，少量血凝块包裹内膜息肉等实质性病变时，CDFI显示其内可探及血流信号而被误认为是胎物组织残留[9]。因此一定要多方位，多角度观察，并结合病史、CDFI特征，认真综合性分析，明确诊断，尽可能地避免漏诊和误诊。

以往对宫内残留物的诊断主要依赖于诊断性刮宫和尿HCG的检测，而宫内无残留物而进行诊断性刮宫者则容易损伤正常的子宫内膜，如果宫内残留物已完全变性、坏死和机化后，尿HCG阴性则容易造成误诊、漏诊。盲目进行各种上述操作会增加医疗风险[10]。经阴道彩色多普勒（TVS）超声能够很直观地判断宫腔内有无组织残留，并且还可以根据血流情况判断有无存活绒毛的残留，特别是对人工或药物流产后及中期妊娠引产后阴道出血原因不明者，彩色多普勒超声（TVS）不仅可以确切提示宫内组织的残留，还能够为临床医师提供明确的残留部位。结合超声下引导宫腔操作则可以避免多次清宫，以减少对患者子宫内膜的损伤，避免宫腔粘连等并发症的发生，减轻患者的痛苦。具有重要的临床应用价值，如疑为流产不全者，经阴道彩色多普勒（TVS）超声检查应为首选方法，值得在临床上广泛推广使用。

[参考文献]

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[9] 吴小云. 经阴道彩色多普勒超声对宫内组织残留的诊断价值[J]. 吉林医学，2013，17：3414-3415.

[10] 李妩，叶金清，张菊秋，等. 应用阴道超声诊断妊娠组织宫内残留105例临床分析[J]. 中国妇幼保健杂志，2010， 25（15）：2152-2153.

（收稿日期：2013-09-24）endprint