17例布鲁菌病病例分析

王建娜

临床论丛

17例布鲁菌病病例分析

王建娜

目的分析布鲁菌病的临床资料，查找误诊原因，使临床医生对本病及早做出正确诊断。方法收集我院感染内科1995—2013年确诊的17例布鲁菌病患者的临床资料，对其流行病学史、临床特征、实验室检查、治疗等资料进行回顾性分析。结果17例患者中有羊、牛等接触史13例，曾食用羊肉（羊肉串和涮羊肉）2例，无明显接触史2例。在首诊就诊时均被误诊为其他疾病。17例患者均有高热，伴畏寒13例，多汗11例，体质量减轻8例，头痛8例，脾肿大7例，肝肿大6例，关节痛5例，淋巴结肿大5例，腰痛1例，生殖系统受累1例。实验室检查肝功能指标15例有不同程度异常，红细胞沉降率、C反应蛋白均升高13例，血培养布鲁菌阳性9例，布鲁菌虎红玻片凝集试验（RBPT）阳性17例，试管凝集试验（STA）阳性17例（1∶400～1∶800）。采用多西环素联合利福平或联合链霉素治疗后患者均好转出院。结论布鲁菌病临床症状不典型，易误诊，对发热原因不明患者，医务人员要警惕本病。

布鲁杆菌病；流行病学；诊断,鉴别；误诊；临床特征

布鲁菌病是由布鲁菌侵入机体引起的一种人兽共患传染病，属于自然疫源性疾病。我国内蒙古、吉林等牧区多见。近几年农村和城市中布鲁菌病患者明显增多。人类布鲁菌病是一种潜在的威胁生命的多系统疾病[1]，可侵犯全身多脏器、多系统。由于其临床表现复杂，且缺乏特异性，早期很容易被误诊、漏诊。我院感染内科共接诊17例布鲁菌病患者，所有患者均在当地医院辗转反复就诊、治疗无效后转入我院。现将患者资料进行回顾性分析，旨在帮助临床医生对本病及时作出准确诊断。

1 对象与方法

1.1 研究对象 我院感染内科1995年3月—2013年7月接诊的17例布鲁菌病患者，其中男12例，女5例，年龄18～62岁，平均（45.1±12.1）岁。

1.2 方法 对17例患者的流行病学史、临床特征、实验室检查、治疗等资料进行回顾性分析。

1.3 诊断标准 （1）有流行病学接触史。（2）临床症状和体征排除其他疑似疾病。（3）实验室检查：病原分离、试管凝集试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验阳性。凡具备（1）（2）和（3）项中任何一项阳性即可确诊[2]。

2 结果

2.1 流行病学特点 本组患者17例。职业分别为农民13例，教师1例，工人3例。居住地为天津市各郊县11例，市内六区3例，河北省3例。有羊、牛等接触史13例，曾食用羊肉（羊肉串和涮羊肉）2例，无明显接触史2例。

2.2 首诊情况 17例患者均以发热为主要症状来我院就诊，于当地医院反复治疗，曾接受抗生素、抗结核药、抗病毒药、激素等治疗。早期曾误诊为上呼吸道感染9例，骨关节病2例，风湿病2例，病毒性肝炎1例，附件炎1例，流行性出血热1例，腰椎结核1例。从发病到最终确诊为1.5～5个月。

2.3 临床表现 17例患者均有高热，最高体温39～40℃，以午后、夜间为重。其中间歇热8例，不规则发热9例。伴畏寒13例，多汗11例，体质量减轻8例，头痛8例，脾肿大7例，肝肿大6例，关节痛5例，包括双腕关节1例，肘、膝关节1例，肩关节3例，淋巴结肿大5例，腰痛1例，生殖系统受累1例。

2.4 辅助检查 （1）血常规：15例白细胞计数正常，2例＜4×109/L。4例血小板＜100×109/L ，3例血红蛋白＜110 g/L，淋巴细胞＞0.4者9例，单核细胞升高5例。红细胞计数均正常。（2）尿常规：16例正常，另1例红细胞（++）、蛋白质（+）、葡萄糖（+++）。（3）肝功能：15例有不同程度异常。4例白蛋白＜37 g/L，8例白蛋白/球蛋白＜1.5，10例丙氨酸转氨酶（ALT）＞40 U/L，12例天冬氨酸转氨酶（AST）＞40 U/L，3例总胆红素＞20 μmol/L，5例γ谷氨酸转肽酶（GGT）＞50 U/L。（4）肾功能：16例正常，1例肌酐＜62 μmol/L。（5）影像学检查：外科B超示脾肿大7例，肝肿大6例，淋巴结肿大2例。妇科B超示右侧输卵管炎性包块1例。MRI示骶髂关节炎1例。（6）血培养和凝集试验：布鲁菌阳性9例，布鲁菌虎红玻片凝集试验（RBPT）阳性17例，试管凝集试验（STA）阳性17例（1∶400～1∶800）。（7）骨髓象：有3例行骨髓穿刺，增生明显活跃1例。（8）其他：红细胞沉降率升高13例，C反应蛋白＞8 mg/L 13例。冷凝集试验（-）、肺炎支原体（-）、抗结核抗体（-）、免疫全项（-）、流行性出血热抗体（-）。

2.5 诊断过程 17例患者均以发热为主要症状，高热但不规则，无明显局部症状，使用抗菌药物、退热药后体温可降至正常，停药后复升。红细胞沉降率升高、C反应蛋白升高。为鉴别诊断，进一步行冷凝集试验、抗结核抗体等多项辅助检查，结果均阴性，逐一排除其他诊断。血培养显示布鲁菌阳性9例，结合流行病学史，行布鲁菌血清凝集试验，17例全部阳性，符合布鲁菌病诊断。

2.6 治疗 高热患者进行物理降温或应用复方氨林巴比妥等退热药；头痛、关节痛者使用镇痛药、非甾体抗炎药，症状均得到缓解。在复方甘草酸苷等保肝药物基础上，抗病原菌治疗采用多西环素（100 mg/次，2次/d，口服）联合利福平（200 mg/次，3次/d，口服）或联合链霉素（0.75 g/次，1次/d，肌内注射）。3周为1疗程，间断1周后再行第2疗程，共需6周以上。患者体温均在用药后2～4 d恢复正常，其中1例女性累及生殖系统，经多西环素、链霉素联合用药2周后，B超显示输卵管炎性包块消失。所有患者病情有效控制后转天津市第二人民医院继续完成疗程治疗。

3 讨论

3.1 流行病学特点 带菌的羊、牛等家畜为本病常见传染源。病畜受感染后，易流产或死胎，与文献报道奶牛因感染布鲁菌导致流产发生时间一致[3]。其阴道分泌物、娩出物特别具传染性，而皮毛、各脏器、乳汁、尿液等也常染菌。人经皮肤、黏膜、消化道、呼吸道等易被感染。近年来经消化道传染有逐年增加的趋势，而且该种传染方式比接触家畜致病者症状轻且不典型，类似感冒，更易误诊。有学者研究显示约55.2%患者无直接接触史[4]，因此对于长期不明原因发热患者，即使没有明确流行病学史也要考虑本病可能。

3.2 临床症状复杂多样 布鲁菌病的实质是致病菌随单核巨噬细胞扩散至全身组织，不能完全清除，成为反复发作的菌血症、毒血症。布鲁菌病累及组织器官广泛，除常见症状外，还可以不同形式表现出来，如肝炎、心内膜炎、腹膜炎、血液病等[5]，极易误诊为其他疾病。张瑞娟等[6]分析发现，布鲁菌病从发病到确诊平均时间为52.5 d，误诊率达45.5%。发热为本病主要临床症状，近年来典型的波浪热已不多见，替代为持续性高热、弛张热、不规则热或长期低热。常伴有乏力、食欲不振、体质量减轻、全身酸痛等症状，易误诊为肺炎支原体肺炎、结核病、风湿热等。布鲁菌病常累及骨关节，如腰、骶、肩、肘、膝等，占20%～85%[4]，以负重关节为主，常引起脊柱炎，在临床和影像学方面与脊椎结核有许多相似表现，极易误诊[7]。布鲁菌侵犯中枢神经系统称为神经性布鲁菌病，较常见为脑膜炎或脑膜脑炎，常有头痛、恶心、呕吐、颈抵抗等症状。侵犯肝脾可引起轻度肝脾大、肉芽肿和慢性化脓性疾病，甚至急性肝炎[8]。肝炎是布鲁菌病常见并发症，但无典型症状，通常表现为血清转氨酶升高，黄疸则少见[9]。淋巴结肿大与感染方式有关，颈部、颌下淋巴结肿大多为消化道传染，接触性传染者多是在腋下或腹股沟。泌尿生殖系统受累占2%～10%，常见为睾丸炎、输卵管炎等。本组研究结果均与相关报道一致。

3.3 易误诊原因 （1）本病职业特点已不明显，各人群均可受感染，没有明确流行病学证据也可发病。（2）临床症状越发不典型，波浪热伴关节痛、肝脾肿大等典型症状已不多见，可能以单一系统症状或以某些并发症形式表现。有些临床医生对本病认识不足，应拓宽诊断思路。

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（2013-08-01收稿 2013-10-25修回）

（本文编辑 李鹏）

Review and Analysis of 17 Patients with Brucellosis

WANG Jianna
Department of Prevention and Health Care,The Second Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin 300211,China

ObjectiveTo find reasons of the misdiagnosis by analyzing the medical cases of brucellosis,in order to make the correct diagnosis for brucellosis as soon as possible.MethodsSeventeen confirmed cases were collected from 1995—2013.The epidemiological,clinical,laboratory and treatment data were retrospectively analyzed.ResultsAmong 17 cases,13 cases had a history of close contact with sheep or cattle,2 cases had a history of eating mutton(mutton string and mutton hotpot)and 2 cases had no history of exposure.The primary diagnosis was not brucellosis for all 17 cases.The symptoms of high fever,chills,sweat,weight loss,headache,splenomegaly,hepatomegaly,joint pain,lymph node enlargment,low back pain and reproductive system involvement were found in 17,13,11,8,8,7,6,5,5,1 and 1 cases respectively.Fifteen cases had different degrees of abnormal liver function indicators.The values of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein were increased in 13 cases.The blood culture for brucella was positive in 9 cases.Both RBPT and STA tests were positive in 17 cases.After treatment with the combination of doxycycline and rifampicin or streptomycin,all patients improved and were discharged from hospital.ConclusionClinical symptoms of brucellosis are not typical and easy to be misdiagnosed.We should pay attention to the patients with fever of unknown origin.

brucellosis;epidemiology;diagnosis,differential;diagnostic errors;clinical feature

R516.7 【

】 B 【DOI】 10.3969/j.issn.0253-9896.2014.03.027

天津医科大学第二医院预防保健科（邮编300211）