U100plus激光治疗胆囊嵌顿结石效果分析

刘玉辉 王秀敏 叶 盛 安鲁彪 王 毅 史冠军 石伟强 宋 彪

U100plus激光治疗胆囊嵌顿结石效果分析

刘玉辉 王秀敏 叶 盛 安鲁彪 王 毅 史冠军 石伟强 宋 彪

目的探讨U100plus激光碎石在胆囊颈管嵌顿结石中的应用价值。方法回顾性分析52例接受U100plus激光碎石治疗的胆囊颈管嵌顿结石患者的临床资料。结果本组52例均手术成功，其中12例因胆囊壁水肿明显，为防局部术后胆漏胆囊于附近放置引流管，术后2～4 d彩超检查无异常后拔除引流管。平均手术时间40 min，术中平均出血量2 mL，术后第1天均可下床活动，平均住院时间4 d。随访6～30个月，无特殊不适，彩超检查无结石复发。结论U100plus激光碎石是治疗胆囊嵌顿结石安全而且有效的方法。

激光；胆道镜；腹腔镜；胆囊结石；U100plus激光；嵌顿结石

胆囊嵌顿结石是胆囊结石中的常见类型，是腹腔镜胆囊切除术中需中转开腹的主要原因之一，也是造成胆管损伤的常见原因[1]。胆囊嵌顿结石的治疗受到临床医生重视，原来为避免盲目切除导致副损伤，常予以胆囊造瘘择期胆囊切除[2]。近几年提出的内镜保胆取石术保留了胆囊生理功能，但根据循证医学的要求仍亟待规范[3]。2011年9月—2012年11月，笔者对胆囊无萎缩、胆囊壁厚度小于5 mm且有强烈保胆要求的胆囊嵌顿结石患者52例进行了U100plus激光碎石治疗，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 52例中男15例，女37例，年龄22～57岁，平均42岁。病史1 d～15年，均有间断右上腹隐痛及急性发作病史，无黄疸史。胆囊大小6.5 cm×3.2 cm～10.1 cm×4.0 cm，胆囊壁厚0.3～0.5 cm，彩超提示胆囊颈嵌顿结石42例，胆囊管嵌顿结石10例；嵌顿结石直径0.5～2.0 cm，均不随体位改变移动。

1.2 仪器 Schoelly腹腔镜（30/WA）、Olympus胆道镜（P60）及腔镜摄像系统、德国U100plus激光发射器，Olympus配套的取石网、取石钳和COOK斑马导丝；使用直径为4.0 mm透明塑料肛管自制的胆道镜头部取石套管。

1.3 方法 患者取仰卧位，于腹壁标记出右侧季肋缘位置，常规全麻消毒铺巾。经脐做0.5 cm弧形切口置入气腹针进气至压力8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），直视下置入0.5 cm Trocar，置入腹腔镜常规探查腹腔，确定胆囊位置。根据结石直径大小于胆囊底体表投影处右肋缘标线下做1.5～2.0 cm皮肤切口，钝性分离肌肉，尖刀刺穿腹膜后钝性分离腹膜至切口长度。直视下肠钳（上一扣）钳夹胆囊底部浆膜，排空腹腔气体后将胆囊提出腹腔外，退出腹腔镜，不能提出腹壁的胆囊则行完全腹腔镜下手术，于剑突下10 cm再置入0.5 cm Trocar作为辅助口。胆囊底4-0可吸收线缝合2针做牵引，切开钳夹处的胆囊浆膜约1.0 cm，置入纤维胆道镜边注水边吸引置换完胆囊内胆汁探查胆囊，胆汁分别有白胆汁25例、脓性胆汁17例、稠厚的沥青样胆汁5例及黄褐色浑浊胆汁5例。明确胆囊颈或管部嵌顿结石类型及大小后，置入取石网篮取净腔内游离结石，胆道镜末端套上自制的透明套管，套管前端抵住并固定结石，置入光纤抵住结石，激光能量被设定为160 mJ，脉冲宽度为1.2 s，脉冲频率5～10 Hz，输出功率为10 kW，可反复碎石，观察结石碎至2 mm左右，对于胆固醇为主的混合性结石或其他不易碎的结石，激光能量可上调10～20 mJ,然后用取石套管吸出碎石。胆道镜下看到45例有胆汁从胆囊管涌出，7例无涌出，后经胆道镜操作孔置入斑马导丝，C型臂下观察到导丝可轻松进入胆总管即证实胆囊管通畅。腹腔镜彩超检查确认无残余结石后，用4-0可吸收线连续锁边缝合胆囊底部切口。12例因胆囊壁水肿明显，为防止局部术后胆漏于胆囊附近放置引流管。季肋缘切口2-0可吸收缝线间断缝合腹膜及肌肉、皮下组织，脐部切口不予缝合，粘合胶粘合脐部及季肋缘皮肤切口，手术结束。术后不用拆线。

2 结果

52例均手术成功。平均手术时间40 min，术中平均出血量2 mL，术后第1天均可下床活动并进流食，术后2～4 d彩超检查无异常后拔除引流管。平均住院时间4 d，术后口服利胆药物半年。术后随访6～30个月，均无特殊腹痛及右上腹不适，彩超检查胆囊大小较术前淤胆时不同程度缩小，收缩功能基本正常，胆囊壁厚度正常，无结石复发。

3 讨论

3.1 胆囊结石成因 胆囊结石是胆汁中胆固醇和（或）胆色素超饱和、成核因子、胆囊动力障碍三方面综合作用所致[4]。常见成石原因有：年龄老化、高血糖、高脂血症、高胆固醇饮食、肝硬化、胆道感染、溶血红细胞破坏、持续高胆红素血症等；而胆道感染是胆色素结石形成的诱因；胆囊腔内存在不同程度狭窄，也是形成结石的重要解剖因素。因此，胆囊结石形成原因不去除，结石的复发是难免的。

3.2 胆囊结石治疗现状 腹腔镜胆囊切除是胆囊结石治疗的金标准[5]，胆囊嵌顿结石常可导致急性化脓性胆囊炎、胆囊坏疽穿孔甚至Mirizzi综合征，使得Colot三角及周围组织脏器水肿，导致解剖关系不清，也是腹腔镜术中中转开腹的主要原因之一[6]。Szepes等[7]报道胆囊具有浓缩储存胆汁，缓冲胆总管内流体压力等作用。胆囊有强大的修复能力，若仅失去部分功能，是否要切除尚需进一步探究[3]。所有胆囊结石均行胆囊切除术已不合时宜，施维锦[8]强调所有胆囊结石一律“保胆”也是不对的，要明确“保胆”的指征，“保胆”研究尚需按循证医学原则深入。因此，对于结石嵌顿的患者是否认为胆囊无功能且一律切除需根据超声、胆道造影、胆道镜结果综合判定。

3.3 U100plus激光特点 U100plus激光是双频双脉冲掺钕钇铝石榴石激光器，能发出波长为1 064 nm的红外光和532 nm的绿光。在碎石过程中，占激光总能量的20%绿光被结石吸收，并在结石表面形成均匀的等离子体，等离子体充分吸收约占激光总能力的80%红外光的能量，使激光能量瞬间转化为机械冲击波，能准确高效地从结石中央“崩解”结石，对结石产生的推动力极小。由于人体组织不吸收绿光，不产生等离子体，红光对人体组织无效，不会造成正常人体组织的损伤［9-10］。

3.4 本次诊疗体会 对于52例胆囊颈管嵌顿结石患者，急性发病均未超过48 h，笔者尝试行U100plus激光碎石治疗。术中见胆囊不同程度淤积肿胀，穿刺减压后切开探查取石，直视下连续激光碎石，取净嵌顿结石碎屑后轻轻吸引胆囊管即有胆汁涌出；证实胆囊管通畅，所有患者碎石治疗成功。术中为了防止胆囊壁水肿消肿后形成局部小的胆漏，于胆囊缝合口旁放置引流管，一般术后2～3 d彩超检查无异常后拔除，术后需口服利胆药物。所有患者术后随访均无结石复发，胆囊较术前淤胆时不同程度缩小，胆囊壁的厚度恢复5 mm以下，空腹及餐后彩超检查提示有收缩功能。

[1] 沈世强,陈祖兵.胆管损伤的外科治疗[J].国际外科学杂志,2011,38(5):291-293.

[2] 徐协群郑朝纪,李秉璐,等.CT引导下经皮胆囊造瘘引流在高危急性胆囊炎患者中的应用[J].中国医学科学院学报,2010,32(3):354-356.

[3] 王惠群,傅贤波.我国内镜微创保胆取石术的发展现状分析[J].中国微创外科杂志,2010,10(6):481-485.

[4]张延龄.“切胆”与“保胆”的争论应根据循证医学原则[J].肝胆胰外科杂志,2010,22(5):359-360.

[5]陈安平,赵聪,索运生,等.腹腔镜术中联合胆道镜或十二指肠镜治疗胆总管结石[J].中华消化内镜杂志,2009,26(5):260-263．

[6]Fu JY,Chen C.Reason analysis of reoperation after failed laparoscopic surgery for acute abdomen[J].Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi,2012,15(6):608-610.

[7]Szepes A,Dubravcsik Z,Madácsy L.The effect of endoscopic sphincterotomy on the motility of the gallbladder and sphincter of Oddi in patients with acalculous biliary pain syndrome[J].Orv Hetil,2013,154(8):306-313.

[8] 施维锦.“切胆"与“保胆”之争的我见[J].肝胆胰外科杂志,2010,22(5):360-362.

[9]Bader MJ,Gratzke C,Hecht V,et al.Impact of collateral damage to endourologic tools during laser lithotripsy--in vitro comparison of three different clinical laser systems.[J].J Endourol,2011,25(4):667-672.

[10]Liu F,Jin ZD,Zou DW,et al.Efficacy and safety of endoscopic biliary lithotripsy using FREDDY laser with a radiopaque mark under fluoroscopic guidance[J].Endoscopy,2011,43(10):918-921.

（2013-06-28收稿 2013-11-08修回）

（本文编辑 魏杰）

The Efficacy Analysis of U100plus Laser in Treatment of Incarcerated Gallbladder Stones

LIU Yuhui,WANG Xiumin,YE Sheng,AN Lubiao,WANG Yi,SHI Guanjun,SHI Weiqiang,SONG Biao
Department of Surgery,Armed Police Force Gallstone Disease Center,Third Beijing Municipal Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces,Beijing 100141,China

ObjectiveTo investigate the application of U100plus laser in treating incarcerated in gallbladder stones.MethodsThe clinical data of 52 patients accepted U100plus laser lithotripsy of gallbladder neck incarcerated were retrospective analyzed.ResultsAll 52 patients were successful treated by surgery.Twelve patients with gallbladder wall edema,drainage tubes were used to prevent bile leakage after gallbladder surgery.After 2～4 d,the ultrasound examination showed that no abnormal drainage,and tube was removed.The mean operative time was 40 min.The mean intraoperative bleeding was 2 mL.Patients were able to get out of bed 1 day after surgery.The average length of hospital stay was 4 d.Patients were followed up for 6 to 30 months,and no special discomfort,The ultrasonography showed no stone recurrence.ConclusionU100plus laser lithotripsy is a safe and effective method for treating incarcerated gallbladder stones.

laser;choledochoscope;laparoscopy;gallstones;U100plus laser;incarcerated

R657.42 【

】 B 【DOI】 10.3969/j.issn.0253-9896.2014.03.026

武警北京总队第三医院外一科、武警胆石病专病中心（邮编100141）