放置胰管外引流的胰十二指肠切除术后胰瘘原因分析

袁 强 王毅军 邢谦哲 杜 智

应用研究

放置胰管外引流的胰十二指肠切除术后胰瘘原因分析

袁 强 王毅军 邢谦哲 杜 智△

目的 探讨放置胰管外引流的胰十二指肠切除术后胰瘘发生的原因。方法收集1999年—2011年行胰十二指肠切除术并放置胰管外引流的133例患者资料，分析其性别、年龄、合并冠心病、合并高血压、合并糖尿病、合并胆管炎、术前白蛋白（ALB）、总胆红素（TBIL）、术前胆管引流、胰管直径、胰管引流通畅与否、病理类型和术后是否应用生长抑素与发生胰瘘的关系。结果133例患者中24例（18.05%）术后发生胰瘘，其中A级3例，B级13例，C级8例。24例患者中胰管引流通畅（通畅组）和不畅（不畅组）各12例。不畅组胰瘘的严重程度高于通畅组。除胰管引流不畅患者胰瘘发生率高于胰管引流通畅者（30.8%vs 12.8%，χ2=6.041，P＜0.05）外，不同性别、年龄等其他因素间胰瘘发生率差异均无统计学意义。Logistic回归分析显示，胰管引流不畅是术后胰瘘发生的独立危险因素。结论胰管引流不畅是放置胰管外引流的胰十二指肠切除术后发生胰瘘的主要原因，保持术后胰管引流畅通可明显减少胰瘘的发生及胰瘘的严重程度。

胰十二指肠切除术；胰腺瘘；胰腺管；引流术；胰管外引流

胰瘘是胰十二指肠切除术后患者最严重的并发症，也是术后引起腹腔感染、腹腔大出血等其他严重并发症的主要原因。发生胰瘘的可能危险因素包括：（1）年龄、肥胖、合并的内科疾病等患者相关因素。（2）胰腺质地、胰管直径及组织病理类型等胰腺相关因素[1-3]。（3）术前胆管引流、术前放化疗、术后预防性应用生长抑素、术后营养支持等围手术期因素。（4）胰肠吻合方式、术中放置胰管引流等手术相关因素[4]。国内外学者从手术方式上对预防胰十二指肠切除术后胰瘘的发生进行了大量的探索和尝试，胰管内置管外引流是目前采取的手段之一，但目前就其是否能够减少术后胰瘘的发生尚未达成共识[5-7]。本研究对133例行胰十二指肠切除术并放置胰管外引流患者的资料进行回顾性分析，旨在探讨胰瘘发生的相关危险因素，为减少胰瘘的发生提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集1999年12月—2011年3月年于我院行胰十二指肠切除术并放置胰管外引流的患者133例，男78例，女55例；年龄37～77岁，中位年龄59.7岁。其中胰腺癌56例，壶腹癌31例，胆管癌22例，十二指肠乳头癌17例，十二指肠癌2例，十二指肠恶性淋巴瘤1例，胰岛细胞瘤1例，胆总管腺肌瘤2例，胰管结石1例。

1.2 手术方法 胰十二指肠切除术中，在消化道重建前，根据胰管直径置入相应直径的硅胶管，一端剪侧孔，插入胰管内约3～5 cm，绕胰管断端荷包缝合将硅胶管与胰管结扎固定；另一端自空肠壁穿出荷包缝合固定后自右上腹壁引出体外。消化道重建均采用Child方式重建，胰肠吻合均采用端端套入式吻合。

1.3 术后处理 （1）补液维持水、电解质平衡，全胃肠外营养（TPN）支持。（2）应用抗生素。（3）监测术后胰管引流量及腹引液淀粉酶含量。（4）术后腹部B超或CT检查发现腹腔局限性积液，同时合并有腹腔感染症状或体征，则行经皮腹腔穿刺引流，并检测引流液淀粉酶含量。（5）若无胰瘘，腹引量少于20 mL拔除腹引管，术后2～3周拔除胰管引流管；若有胰瘘，待胰瘘痊愈后拔除腹引管。

1.4 胰瘘诊断及严重度分级标准 胰瘘定义及严重程度分级采用2010年中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识[8]。

1.5 术后引流不畅诊断标准 因目前尚无胰十二指肠切除术后胰管引流量正常范围的明确定义，笔者测量133例患者术后2周内的日均胰管引流量，以10 mL为组距编制频数表，采用百分位数法计算其80%正常值范围为（单侧）≥29.33 mL/ d。故将连续3日以上引流量＜29.33 mL/d作为引流不畅的标准，见表1。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。影响因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胰瘘的发生与分级情况 133例患者中24例（18.05%）术后发生胰瘘，其中A级3例，B级13例，C级8例。24例患者中胰管引流通畅（通畅组）和胰管引流不畅（不畅组）各12例。不畅组胰瘘的严重程度高于通畅组，见表2。

2.2 胰瘘发生与临床病理特征的关系 除胰管引流不畅患者胰瘘发生率高于胰管引流通畅者（P＜0.05）外，其他不同临床病理特征患者胰瘘发生率差异均无统计学意义，见表3。胰瘘患者与非胰瘘患者术前白蛋白（ALB）分别为（37.51±4.37）g/L、（37.96±4.36）g/L，2组比较差异无统计学意义（t=0.464，P＞0.05），总胆红素（TBIL）分别为（183.69±132.48）μmol/L、（172.29±114.77）μmol/L，2组比较差异也无统计学意义（t=0.428，P＞0.05）。

2.3 影响术后胰瘘发生的危险因素分析 以性别（女=0，男=1）、年龄、胰管直径、ALB、TBIL、有无合并内科疾病、术前有无放置胆管引流、胰管引流通畅与否、术后是否应用生长抑素（赋值均为是=1，否=0）、病理类型作为自变量，以术后是否发生胰瘘（是=1，否=0）为因变量，进行Logistic回归分析，结果显示胰管引流不畅是术后胰瘘发生的独立危险因素，见表4。

3 讨论

胰十二指肠切除术后早期胃肠蠕动功能尚未恢复，胰液、胆汁容易在空肠的起始段潴留，胰液与胆汁、肠液混合后众多胰酶被激活，对吻合口产生很强的腐蚀作用，消化液潴留又使肠腔内压力增高，从而使吻合口张力增高，会明显增加胰瘘的发生概率。而完全性胰液外引流可以避免胰肠吻合口处胰液的积聚，使胰肠吻合口处于相对“无酶状态”，并降低近端空肠腔内压力及吻合口张力[9]，理论上应该可以降低胰瘘的发生率。Pessaux等[5]研究显示胰管外引流可减少胰十二指肠切除术后胰瘘的发生，但也有研究指出胰管外引流或内引流并不能减少术后胰瘘发生率[6-7]。

本研究结果显示，胰管引流不畅患者胰瘘发生率明显高于胰管引流通畅者,且胰管引流不畅是术后胰瘘发生的独立危险因素。提示胰管引流效果对术后胰瘘的发生影响很大，胰管引流效果的差异也可能是以上学者得出不同结论的原因。胰管引流通畅，胰十二指肠切除术后胰腺分泌的胰液大部分引流到体外，这样既减少了胰液在胰肠、胆肠吻合口周围的积聚，降低了吻合口张力，同时又减轻了胰酶对吻合口的腐蚀作用，从而降低术后胰瘘的发生率，而如果胰管引流不畅不仅起不到引流作用，甚至因为胰管引流管需从肠壁穿出，反而可能会增加胰瘘的发生。故应高度重视在术中对胰管引流管的放置及固定。胰管引流不畅的原因主要有引流管管腔的堵塞（包括外压、内堵）及引流管的打折等，放置引流管过程中应尽量避免此类情况的发生。笔者的经验是胰管与引流管的固定采用荷包缝合绕胰管缝合1周，将胰管管壁完全结扎在线结内与引流管固定，以消除胰管管壁与引流管之间的间隙，防止胰液漏出，然后再绕引流管打结固定以防引流管脱出，固定完成后可试行低压注入少量生理盐水以观察引流管通畅情况。引流管穿出肠壁时的固定宜行荷包缝合固定并可行隧道包埋，引流管穿出腹壁并与腹膜固定时应注意引流管的方向及穿出腹壁的角度，避免引流管打折。

另外，本研究中胰管引流不畅患者发生胰瘘的严重程度明显高于引流通畅者,引流通畅组的胰瘘相关并发症也较轻，而引流不畅组继发严重的腹腔感染和腹腔出血甚至死亡的概率更高。激活的胰酶随胰液渗漏入腹腔是胰十二指肠切除术后发生严重腹腔感染和腹腔出血的重要原因，而胰管引流通畅患者的胰液大部分引流出体外，即使出现胰瘘，漏入腹腔的胰液量也明显减少，对腹腔组织及血管的腐蚀作用减低，从而继发严重腹腔感染及腹腔出血的概率也明显降低。

本研究结果显示，胰瘘发生率与术前ALB、TBIL水平、术前胆管引流、术后应用生长抑素等无关，这与谢学海等[10]研究结果一致。研究显示胰管直径和胰腺质地是胰十二指肠切除术后胰瘘发生的重要影响因素，胰腺质地较硬、胰管扩张的患者术后胰瘘发生的概率明显降低[1-3]。本研究结果显示，胰管直径＜0.3 cm患者与胰管直径≥0.3 cm患者之间的胰瘘发生率无明显差异，这可能是因为本研究纳入的患者不论胰管扩张与否，均成功放置了胰管外引流管，将胰液引出体外，且胰肠吻合均采用胰腺空肠端端套入式吻合而未行胰管空肠黏膜的吻合，从而避免了因胰管细小增加胰管空肠黏膜吻合难度的问题。也从另一个侧面说明放置胰管外引流能降低胰管直径＜0.3 cm的胰十二指肠切除术后胰瘘发生风险。

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（2013-05-28收稿 2013-12-09修回）

（本文编辑 陈丽洁）

Analysing Factors Causing Pancreatic Fistula post Pancreaticoduodenectomy with External Drainage of Pancreatic Duct

YUAN Qiang，WANG Yijun，XING Qianzhe，DU Zhi
Department of Hepatobiliary Surgery,Tianjin Third Central Hospital,Tianjin 300170,China

ObjectiveTo analyze relevant factors causing pancreatic fistula post pancreaticoduodenectomy with external drainage of pancreatic duct.MethodsAltogether 133 patients who underwent pancreaticoduodenectomy with external drainage of pancreatic duct in our hospital from 1999 to 2011 were retrospectively analyzed.Logistic regression analysis was used to analyze the relevance of pancreatic fistula with age,gender,combined diseases,pancreatic duct diameter,pathological types,preoperative total bilirubin(TBIL),albumin(ALB)levels,drainage of the bile duct before operation,obstruction of the pancreatic duct drainage and postoperative application of growth somatostatin.Then we also analyzed the relationship between those risk factors and the severity of pancreatic fistula.ResultsPostoperative pancreatic fistula occurred in 24 cases(3 cases were of grade A,13 cases were of grade B and 8 cases were of grade C)among the 133 patients.Logistic regression analysis showed that obstruction of the pancreatic duct drainage is a major risk factor of pancreatic fistula in these patients（OR=4.529，P=0.005）.The patients whose pancreatic duct drainage was obstructed had a significantly higher pancreatic fistula rate than the patients whose drainage was not obstructed(30.8%vs 12.8%,P＜0.05).The occurrence of pancreatic fistula has no significant correlation with age,gender,combined diseases,pancreatic duct diameter,pathological types,preoperative TBIL,ALB level,preoperative bile duct drainage and postoperative application of somatostatin.What’s more,in those pancreatic fistula patients,the pancreatic fistulas were more severe in the obstructed ones than those in the unobstructed ones.ConclusionThe obstruction of the pancreatic duct drainage is a major risk factor of pancreatic fistula post pancreaticoduodenectomy with external drainage of pancreatic duct.If adequate preventive measures were employed during operation,the incidence of pancreatic fistula and pancreatic fistula severity will be significantly reduced.

pancreaticoduodenectomy;pancreatic fistula;pancreatic ducts;drainage;external dravnage of pancreatic duct

R657.5

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.04.024

天津市第三中心医院肝胆外科（邮编300170）

△通讯作者 E-mail：zhi-du@163.com