冷球蛋白血症合并缺血性心肌病一例

王晓梅 张 健

病例报告

冷球蛋白血症合并缺血性心肌病一例

王晓梅 张 健△

心肌疾病；心力衰竭；冷球蛋白血症；病例报告

1 病例报告

患者 男，60岁。主因间断活动后气短3年，加重5 d，于2011年11月2日入院。患者于3年前出现活动后间断心前区不适、气短，曾诊断下壁心肌梗死，口服扩冠药治疗。2年前开始出现阵发性胸闷气短、不能平卧，检查胸片、心脏超声发现心脏大，核素心血池显示“左心室明显扩大，舒张、收缩功能受损，左室射血分数（LVEF）0.29”。长期口服强心、利尿剂、阿司匹林等药物。5 d前开始轻度活动后即感胸闷明显，夜间平卧受限。既往无高血压、糖尿病、高血脂病史，自10余年前开始经常遇冷手脚紫绀、麻木、肢端青紫、间歇出现网状青斑等现象，见图1。多家医院就医诊断“冷球蛋白血症”，口服糖皮质激素治疗7年；纳差、逐渐消瘦5～6年，高血压、高血脂1年，血压最高140/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平时服用洛汀新（贝那普利）、倍他乐克（美托洛尔），血压波动在120/80 mmHg左右。查体：体温36.1℃，脉搏78次/min，呼吸18次/min，血压94/71 mmHg。体质量40 kg，身高180 cm，神清，双手、趾末端青紫、皮温低，未见黄染及出血点，颜面色素沉着。口唇紫绀。颈静脉充盈，双肺未闻及干、湿性啰音。心率78次/min，律齐，心界左侧扩大，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝肋下2 cm，肝颈静脉回流征阳性，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。实验室检查：白细胞7.87× 109/L，中性粒细胞比值0.55，血红蛋白106 g/L，血小板345× 109/L；尿蛋白(-)，尿微量白蛋白定量检测＜5 mg/L，血肌酐96 μmol/L，尿素氮9.6 mmol/L，肌酐清除率正常，肝功能正常；类风湿因子162.9 kU/L，血沉40 mm/1h，免疫球蛋白（Ig）A 2.6 g/ L，IgM 3.4 g/L，IgG 26.7 g/L，抗核抗体1∶320(+)，乙型肝炎五项阴性，丙型肝炎病毒、抗体均阴性，戊型肝炎抗体阴性，结核抗体阴性；红细胞脆性试验、冷球蛋白定性试验2次均阳性，尿本周蛋白阴性。心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS型，胸前导联ST压低1 mm。心脏超声：心脏下壁节段性运动减低、主动脉瓣、二尖瓣少量-中量反流、心包少量积液，LVEF 0.33，左室舒张末径（LV-Dd）70 mm。核素心血池显示左心室明显扩大，舒张、收缩功能受损，LVEF 0.29。于2011年11月6日行冠状动脉造影检查，结果示冠状动脉三支病变，前降支、回旋支弥漫性狭窄，右冠脉100%闭塞，见图2、3。诊断:（1）缺血性心肌病，陈旧下壁梗死、心脏扩大，房性早搏，室性早搏，心功能Ⅳ级。（2）冷球蛋白血症。给予强心、利尿、扩冠、营养心肌、减低心肌氧耗、抗血小板聚集、激素甲泼尼龙等药物治疗，治疗过程中发现左心室附壁血栓形成，见图4，加用华法林治疗，心功能逐渐改善，门诊随访半年，情况良好。

2 讨论

冷球蛋白血症是患者血清中出现单克隆或多克隆免疫球蛋白，这种免疫球蛋白在37℃以下时沉淀，复温至37℃时又溶解。冷球蛋白血症患者，包含冷球蛋白在内的免疫复合物沉积在中、小血管后激活补体系统，造成冷球蛋白血症性血管炎[1-2]，其中肾脏受累是其主要的死亡原因之一。而心血管受累少见，常常是无症状性的。本例患者10年前开始出现雷诺现象、关节疼痛、周围神经病变及消化系统损害症状，血沉快、贫血、类风湿因子阳性、免疫球蛋白增高、冷球蛋白阳性，“冷球蛋白血症”诊断明确，并长期服用激素治疗。本次因心功能不全入院，缺血性心肌病诊断明确。但患者既往无冠心病易患因素，考虑由原发性冠状动脉病变引起的可能性较小，与冷球蛋白血症所致的血管炎有关的可能性更大，其机制可能是冷球蛋白作为免疫复合物沉积于血管壁上激活补体经典途径和旁路途径，使小血管产生免疫性血管炎，导致心肌缺血。同时，由于血管内皮细胞功能失调和血液黏度增高红细胞凝集、凝血及血小板功能异常等加重心肌缺血，甚至心肌梗死、心脏扩大、心力衰竭，针对病因的治疗尚无特效方法，本例患者以心血管受累表现突出，但发病机制异于原发的冠状动脉粥样硬化所致的心血管疾病，因此无法采用常规的治疗方法。尽管冠脉造影显示三支血管病变，但支架内血栓及桥血管闭塞的风险极高，只能采用药物保守治疗，不能延缓疾病的进展，预后差。Saadoun等[3]报道超过40%的该类患者有各种血栓事件发生，长期的抗凝治疗是必须的。本患者治疗过程中发现左心室附壁血栓，应用华法林抗凝治疗以尽量避免栓塞并发症的发生。

[1]Ferri C,Cacoub P,Mazzaro C,et al.Treatment with rituximab in patients with mixed cryoglobulinemia syndrome:Results of multicenter cohort study and review of the literature[J].Autoimmun Rev, 2011,11(1):48-55.

[2]Belizna C,Loufrani L,Subra JF,et al.5-year prospective follow-up study in essential cryofibrinogenemia patients[J].Autoimmun Rev, 2011,10(9):559-562.

[3]Saadoun D,Elalamy I,Ghillani-Dalbin P,et al.Cryofibrinogenemia: new insights into clinical and pathogenic features[J].Am J Med, 2009,122(12):1128-1135.

（2013-07-11收稿 2013-09-16修回）

（本文编辑 李国琪）

R553，R542.2

D

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.04.034

天津医科大学心血管病临床学院、泰达国际心血管病医院内三科（邮编300457）

△通讯作者 E-mail:zj5082@yahoo.com.cn