修正模型印模技术对模型游离端形态及义齿修复效果的影响

隋 磊 刘红红 余 培 高 平

修正模型印模技术对模型游离端形态及义齿修复效果的影响

隋 磊 刘红红 余 培 高 平△

目的 探讨修正模型印模技术对肯氏Ⅰ、Ⅱ类牙列缺损模型游离端牙槽嵴形态及可摘局部义齿（RPD）修复效果的影响。方法选择54例下颌肯氏Ⅰ、Ⅱ类牙列缺损患者。采用修正模型印模法及常规印模法分别为同一患者取模；将模型游离端由远中至近中逐层进行冠状横截面扫描；比较图像形态差异，并分析该差异与横截面位置之间的关系。将患者按配对设计均分为2组，分别采用修正模型印模技术和常规印模技术取模制作RPD；比较2组患者适应期的调改次数、适应期结束后义齿咀嚼是否有力、咀嚼时游离端基托是否存在肉眼可见动度。结果修正模型印模法及常规印模法所获模型同一横截面图像像素数差异有统计学意义（P＜0.01），前者小于后者；像素数差值D与切磨次数N（横截面位置）之间呈负相关；修正模型组适应期调改次数（次：1.12±0.77 vs 3.41±0.82）、游离端基托存在肉眼可见动度阳性率低于常规模型组（0 vs 18.5%），调改后义齿咀嚼有力阳性率高于常规模型组（96.3%vs 74.1%）。结论采用修正模型印模技术所获模型的游离端牙槽嵴形态与常规印模法所获模型有明显差异，距末端基牙远中面越远差异越大；采用该技术取模制作的RPD修复效果优于采用常规印模技术制作者。

口腔印模技术；远中游离端；牙列缺损；可摘局部义齿

肯氏Ⅰ、Ⅱ类可摘局部义齿（RPD）在基牙和游离端黏膜区均可获得支持。但由于黏膜可压缩性，远中游离端基托在受力时会不可避免地出现下沉，造成咬合无力，并对基牙产生持续扭力[1]。为避免上述问题，可以采取两类措施：一是采用以修正模型印模技术为代表的改良印模技术[2]，同时记录游离端基托下组织的功能形态和有牙区的解剖形态；二是采用分裂基托等特殊设计，阻断或减小扭力。二者相比，前者更为理想[3]。但是，目前其应用仍非常局限，实际效果也鲜见报道[4]。本课题旨在比较修正模型印模技术和常规印模技术制得的肯氏Ⅰ、Ⅱ类牙列缺损模型形态差异以及RPD的修复效果，从而为该技术的临床应用提供一定依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011年1月—2012年5月间就诊于我院修复科进行RPD修复的女性患者54例，口腔条件相似的2例为一对，共27对。纳入标准：下颌肯氏Ⅰ、Ⅱ类牙列缺损；年龄56～70岁；首次行游离端RPD修复；无烟酒嗜好；认知能力无障碍，愿意遵从医嘱。排除标准：余留牙存在影响义齿修复效果的牙体、牙髓、牙周病；心理不稳定（焦虑、急躁等）；合并其他影响义齿修复效果的疾病。

1.2 方法

1.2.1 印模制取及模型灌制 采用修正模型印模技术和常规印模技术为每个纳入对象分别制取2副下颌模型，获得修正模型和常规模型54对。其中修正模型印模取模步骤如下：采用成品托盘、藻酸盐印模材料制取初印模，灌制初始模型，在其上制作钴铬合金支架并进行口内试戴调改；在初始模型上游离端个别托盘伸展的范围铺蜡，并在蜡片前后部开窗作为组织止点；涂布分离剂；加热支架并就位于初始模型上，在游离端以光固化树脂形成个别托盘，并与支架连接；将固化后的个别托盘与支架一起从模型上取下，修整托盘边缘，并在其与牙槽嵴顶及磨牙后垫相对应位置钻孔，以利于取模时印模材料排溢；口内试戴，保证个别托盘不影响支架完全就位，同时修整托盘边缘使其离开黏膜转折处2～3 mm；将印模膏用火焰烤软，铺于托盘组织面并浸入60℃水中，然后连同支架就位于患者口内；重复此步骤，对印模膏分区域整塑，直到承托区组织受不同压力后发生选择性移位且支架完全就位；将印模膏边缘修短1～1.5 mm；组织面除牙槽嵴顶及颊棚区外，均匀去除1 mm；疏通托盘开孔；用弹性印模材料完成终印模（凝固过程中要保证支架完全就位并保持不动）；去除初始模型的无牙区；在断面刻沟槽（以增加与后续步骤中新灌注石膏之间的结合）；将支架连同终印模就位于修整过的模型上并用黏蜡固定（以防后续过程中支架发生移位）；围模灌注修正模型，该模型远中无牙区为功能形态，其他区域为解剖形态，见图1。

1.2.2 模型游离端形态比较 将所有石膏模型自牙弓中线切分，保留游离端一侧。以余留牙为参照物，修整模型并采用相同底座托盘灌制底座，使同一患者两副模型上的余留牙在三维方向上与底座的相对位置关系完全相同，以保证二者可比性。以底座底面的刻线为标记，从磨牙后垫远中边缘开始沿冠状面每切去2 mm厚度，做1次1∶1比例横截面扫描，每组模型切磨9次（保证各组模型所得截面均在无牙区范围内）。将扫描所得图像进行调整裁剪，使图片的底边及左侧边和模型底座扫描图像的底边及左侧边分别重合（因牙弓冠状面上的底座为左侧边与底边垂直），同时确保全部图片尺寸相同。将同组相同切磨次数的修正模型图像（以下简称M图）和常规模型图像（以下简称R图）用DiffImg1.5.0（Xbee，英国）观察，直观比较二者的区别。用MATLAB[5]软件（Math-Works，美国）将图像转换为灰度图后调整反差，突出显示模型横截面轮廓。检测截面图像的像素数，比较修正模型及常规模型在各冠状截面上的图像像素数（n=54）；计算各截面R图与M图像素数差值D（DN=RN像素数-MN像素数，N=截面切磨次数），并对像素数差值D随切磨次数的变化情况进行回归分析，以探讨二者间的函变关系。

1.2.3 RPD修复效果比较 根据配对设计原理，在27对患者中，每对随机抽取1例纳入实验组，采用修正模型印模技术制作钴铬合金整铸支架RPD，另1例纳入对照组，采用常规印模技术制作同种RPD。临床操作均由同一医师完成，技工室操作均由同一组技师流水完成。义齿完成后进行口内试戴，向患者介绍摘戴方法及日常清洁维护措施，要求患者常规戴用，如有疼痛和不适及时复诊调改。随访观察期自戴牙之日起至2013年3月止，记录并比较以下内容：适应期的调改次数、适应期结束后义齿咀嚼是否有力、咀嚼时游离端基托是否存在肉眼可见动度。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件处理数据。计量资料采用±s表示，组间比较采用配对t检验；计数资料采用例表示，组间比较采用卡方检验；D值与N值之间的相关性采用Spearman相关分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 模型游离端形态比较

2.1.1 DiffImg软件观察结果 同一患者相同切磨次数的M图和R图图像观察结果见图2。重叠比较图中，深色部分为形态相同部分，浅色部分为不同部分。两种印模技术所获模型形态差别主要存在于牙槽嵴颊侧，即颊棚区部位。

2.1.2 冠状横截面图像像素数比较 修正模型及常规模型在各冠状截面上的图像像素数,见图4。9个截面中M图的像素数均小于R图（均P＜0.05），见图3。

2.1.3 像素数差值随切磨次数变化情况 R图与M图像素数差值D随切磨次数变化情况,见图5，像素差值D与切磨次数N之间呈负相关（rs=-0.884,P＜0.001），回归方程为D=-1 089.33N+13 787.01。

2.2 RPD修复效果比较 修正模型印模组调改次数低于常规印模组，调改后咀嚼有力阳性率高于常规印模组，肉眼可见动度阳性率低于常规印模组（P＜0.05）；修正模型印模组修复效果优于常规印模组，见表1。

3 讨论

3.1 修正模型印模技术应用意义 肯氏Ⅰ、Ⅱ类游离端RPD修复中，印模的制取对最终修复体的成功与否起着至关重要的作用[6]。如果印模能够准确反映功能状态下的游离端牙槽嵴与余留牙齿的位置关系，则可以使基牙及黏膜（及其下方的骨）组织共同承担垂直向的咬合力，并在两者之间达到平衡和协调[7]。理论上，在修正模型上制作的肯氏Ⅰ、Ⅱ类RPD可达到这一效果。本研究即对其实际应用效果进行了验证。结果表明：修正模型印模技术可以同时获得有牙区的解剖形态和游离端的功能形态；修正印模与常规印模的形态差别主要集中在颊棚区，说明该技术可以根据不同区域组织支持能力选择性加压，有利于RPD功能状态下牙合力的选择性分散。这与Prasad等[8]的研究结果基本一致。

3.2 特殊研究方法及设计思路 本实验过程中，为确保修正模型与常规模型横截面的可比性，需要使同一患者两副模型上的余留牙在三维方向上与底座的相对位置关系完全相同。为此，在底座灌制步骤中运用了通过咬合记录在牙合架上重现颌关系的原理：利用修正模型与常规模型牙体部分可完全就位于同一印模内的特点，将此牙体印模连同托盘固定于牙合架上部，将底座成型器固定于牙合架下部，以此确定余留牙与底座的相对关系，将修正模型及常规模型分别就位于印模中并灌制底座，即可达到前述要求。此外，基于计算便利及减小非整数运算误差的考虑，本实验采用横截面图像的像素数代替横截面面积进行形态差异对比研究，得到了像素数差值D与位置参数N之间的函变方程式：D=-1 089.33 N+13 787.01。表明修正模型与传统模型游离端牙槽嵴形态差异由近中向远中逐渐增大。在后续研究中，将探讨如何将D换算为黏膜在冠状面上的下陷深度。如能获取此方程，则可用于预测远中游离无牙区任意部位黏膜受压下沉量，进而指导义齿的制作及调改过程。

3.3 修正模型印模技术应用要点 采用修正模型印模技术制作义齿须注意以下问题：第一，必须确保支架在初始模型、患者口内及切去游离端的初始模型上均达到完全就位。第二，在制取终印模时，要完全依靠印模材料来实施组织的移位，操作者为使支架（连同远中部分的个别托盘）就位而施加的压力仅可作用于有牙体支持的支架上，不能直接施加在游离端，以避免取模过程中支架的位移。第三，制取终印模时，可通过变化个别托盘缓冲量来控制不同区域组织所受压力，从而在不同区域形成不同的组织移位量。第四，围模灌注修正模型时，必须确保支架及个别托盘牢固固定于切割过的模型上，在整个灌模过程中不会发生位移。

3.4 临床应用效果 本研究显示，与常规印模技术相比，修正模型印模技术能够最大程度上减小功能状态下游离端黏膜表面下沉量与基牙下沉量之间的差异，从而使天然牙列和人工牙列均能保持有效的咬合接触，同时避免了对基牙产生过大的扭力作用；在RPD修复效果上表现为义齿调改次数较少，患者自觉咬合有力，游离端基托动度小。因此，修正模型印模技术具有良好的临床应用前景。随着相关材料的不断进步以及该技术本身的不断完善，其优势将更加明显。

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（2013-08-22收稿 2013-12-16修回）

（本文编辑 李鹏）

Influence of the Altered-Cast Impression Technique on Distal-Extension Alveolar Ridge Morphology and Restorative Result

SUI Lei,LIU Honghong,YU Pei,GAO Ping
Tianjin Medical University Hospital&School of Stomatology,Tianjin 300070,China

Objective To investigate the impact of the modified cast impression technique on distal-extension alveolar ridge morphology of partially edentulous casts and the restoration outcome of removable partial dentures(PRDs).MethodsFifty-four patients with mandibular free-end dentition defect were selected.Impressions were taken from each patient using both modified cast technique and conventional technique.Coronary cross-sections of the casts were scanned from distal to mesial extension;the images were compared to reveal morphological differences.And the relationship between these differences and location of the cross-sections were analyzed.After the patients were evenly divided into two groups per paired design,the impressions were taken using the respective modified cast and conventional impression techniques to prepare RPDs.The subsequent comparisons between the two groups included frequency of adjustments during the adaptive phase,masticatory efficiency of the denture at ending of the adaptive phase and visible movement of the extension base during mastication.SPSS 16.0 software was used for statistical analysis.ResultsThe number of pixels in the same cross-section was less in the impression taken with modified cast technique than that with conventional technique.And their difference is of statistical significance(P＜0.01).The difference in the number of pixels(D)was negatively correlated with the number of cutting and grinding,and N(location of the cross-sections).In addition,there were statistically significant differences in frequency of adjustments during the adaptive phase(times：1.12±0.77 vs 3.41±0.82）,masticatory efficiency of the denture(0 vs 18.5%)and visible movement of the extension base during mastication(96.3%vs 74.1%)between the modified cast group and conventional group.ConclusionMorphology of distal-extension alveolar ridge of the casts differs significantly between the impressions obtained with modified cast technique and the impressions obtained with the conventional technique;the difference increases with greater distance to the distal surface of the terminal abutments.The restoration outcome of RPDs is significantly better with the modified cast impression technique than with the conventional impression technique.

dental impression technique;distal-extension;partially edentulous;removable partial denture

R783.4

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.04.018

天津医科大学口腔医院（邮编300070）

△通讯作者 E-mail:gptj@sina.com