负压封闭引流在下肢慢性难愈性皮肤溃疡修复中的应用

舒巍，周忠志，熊武，黄新灵，向聪莲，杨双喜，兰宏伟

负压封闭引流在下肢慢性难愈性皮肤溃疡修复中的应用

舒巍1，周忠志2，熊武2，黄新灵2，向聪莲3，杨双喜3，兰宏伟3

(1.武警湖南省消防总队医院湖南长沙410008；2.湖南中医药大学第一附属医院湖南长沙410007；3.湖南中医药大学湖南长沙410007)

目的：探讨负压封闭引流（VSD）技术在下肢慢性难愈性皮肤溃疡修复中的应用价值。方法：对45例下肢皮肤慢性溃疡患者采用一期手术清创、负压封闭引流覆盖创面（必要时二次或多次手术），二期手术通过中厚皮片或全厚皮片移植修复创面。结果：45例皮肤慢性溃疡患者经过一期手术清创负压封闭引流治疗后，创面坏死组织全部清除，鲜嫩肉芽覆盖外露的肌腱、骨及软骨组织。通过二期手术在鲜嫩肉芽上植皮，皮片全部存活，慢性溃疡创面得以成功修复。结论：负压封闭引流用于治疗下肢慢性难愈性皮肤溃疡，手术操作简便，疗效显著，值得推广。

负压封闭引流技术；VSD；皮肤慢性溃疡；皮片移植；修复与重建

下肢慢性难愈性皮肤溃疡常伴有血管神经病变，导致末梢血运障碍，溃疡经久不愈。而糖尿病足更容易表现为骨与肌腱的外露，其修复难度更大。常规带蒂皮瓣转移修复慢性创面，皮瓣血运不可靠易造成手术失败，且住院周期长，费用高，创面愈合后还面临皮瓣臃肿影响生活质量，需进一步行修薄手术等问题。负压封闭引流技术是由德国乌尔姆大学创伤外科Fleischmann博士首创，他于1992年研制出负压封闭引流装置并将其用于治疗软组织缺损和感染性创面，取得良好的疗效。负压封闭引流是外科引流和创面修复的一次革新，通过持续的负压引流不但能彻底祛除创面的分泌物和液化坏死组织，防治感染，而且能舒张毛细血管，增强创面血运，进一步促进创面愈合[1]。我科于2013年4月至2014年9月，对入住我院我科慢性难愈性皮肤溃疡患者45例，应用负压封闭引流装置VSD修复下肢皮肤慢性溃疡45例，临床效果显著，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：本组患者45例，男患者28例，女患者17例，年龄介于35～92岁，平均67岁，其中糖尿病性溃疡14例，瘢痕溃疡12例，血管性溃疡9例，感染性溃疡4例，压迫性溃疡3例，化学性溃疡1例，其它未明原因的溃疡例2例。病程1月～12年，平均9月；单纯皮肤软组织缺损或坏死23例；伴有肌腱外露16例，伴随骨外露6例（合并骨髓炎2例）。所以45例病例中出现局部癌变者3例，全身未发现有转移灶。

1.2 治疗方法

1.2.1 一期手术：患者入院完成相关检查后，在无手术禁忌症的情况下，尽早安排一期手术。术中患者取仰卧位，采用连硬外麻或腰麻，切除溃疡或明显缺血感染的坏死组织，尽量保留神经和肌腱的完整性，并尽可能地利用血运良好的周边软组织覆盖骨及肌腱外露，骨外露直径超过2cm者用刮匙刮骨面或钻孔，形成新鲜创面。创面清创完毕后，用酒精擦洗损伤创面周边皮肤以脱脂，根据创面形状及大小选择VSD装置，并修剪VSD装置中内置有硅胶引流管的泡沫敷料以符合创面大小形状，使其与创面充分敷贴。趾间有创面时隔以修剪出得碎片泡沫敷料，防止肉芽粘连形成趾并联。将修剪好的泡沫敷料边缘通过丝线缝合于创面周边皮肤，以完整覆盖创面。最后通过叠瓦法方式黏贴生物半透膜于泡沫敷料上、引流管出口及创周皮肤。检查负压封闭引流装置气密性，将引流管接中心负压引流装置，医用泡沫即刻塌陷，显现出其轮廓，无气流响声示封闭良好。术毕回病房后引流管接床头中心负压，以-0.03～-0.05mPa压力持续吸引。术后用甲硝唑盐水或庆大霉素盐水100ml冲管，每6h冲洗一次。此外每天用贝复剂30ml保留冲管半小时。术后视术前创面情况6～10天拆除负压封闭引流装置，若创面肉芽尚未完全覆盖外露的骨及肌腱，可再次施行负压封闭引流术。

1.2.2 二期手术：在一期手术彻底清创，形成鲜嫩肉芽的情况下，据创面大小从大腿取皮，行中厚皮片或全厚皮片移植覆盖并缝合固定于创面，其中的全厚皮片用于着力部位或易受到摩擦部位的移植覆盖。与一期手术同理，用修剪好的泡沫敷料覆盖创面并缝合于创周皮肤，生物贴膜封闭后术后以-0.03～-0.05mPa压力持续吸引以保证移植皮片与肉芽创面紧密贴附，持续吸引10～12天。

1.3 典型病例

1.3.1 病例1：某男，64岁，右下肢反复溃疡（图1A）1年2个月，既往有糖尿病史。曾多次到当地医院进行换药治疗，病情无明显好转，遂于2013年5月5日门诊以“糖尿病足”收入我院皮肤科。经完善各项相关检查，依据血糖情况，予以胰岛素治疗，空腹血糖控制在6.3～10.0mmol/dl,采用腰麻，患者取仰卧位，切开溃疡，清除感染坏死组织，部分创面已达肌肉组织，创面清创完毕后，用酒精擦洗损伤创面周边皮肤以脱脂，根据创面形状及大小选择VSD装置，并修剪VSD装置中内置有硅胶引流管的泡沫敷料以符合创面大小形状，使其与创面充分敷贴。将修剪好的泡沫敷料边缘通过丝线缝合于创面周边皮肤，以完整覆盖创面。最后通过叠瓦法方式黏贴生物半透膜于泡沫敷料上、引流管出口及创周皮肤。检查负压封闭引流装置气密性，将引流管接中心负压引流装置，医用泡沫即刻塌陷，显现出其轮廓，无气流响声示封闭良好(图1B)。术毕回病房后引流管接床头中心负压，以-0.03～-0.05mPa压力持续吸引。术后用甲硝唑盐水或庆大霉素盐水100ml冲管，每6h冲洗一次。此外每天用贝复剂30ml保留冲管半小时。术后10天拆除负压封闭引流装置，见创面形成鲜嫩肉芽组织(图1C)。一期手术后形成鲜嫩肉芽的情况下，依据创面大小从大腿取皮，行中厚皮片移植覆盖并缝合固定于创面。与一期手术同理，用修剪好的泡沫敷料覆盖创面并缝合于创周皮肤，生物贴膜封闭后术后以-0.03～-0.05mPa压力持续吸引以保证移植皮片与肉芽创面紧密贴附，持续吸引12天,打开敷料，见皮片全部愈合。随访1年3个月，右小腿创面移植皮片愈合良好，外观满意(图1D)。

图1 A右小腿术前；图1B右小腿术中清创负压引流；图1C右小腿一期手术负压引流10天后；图1D右小腿植皮术后1年3个月；图2A右小腿第一次清创负压引流前；图2B左小腿第一次清创负压引流前；图2C第一次双小腿清创负压引流术；图2D第一次双小腿清创负压引流术10天后；图2E第二次双小腿负压引流术10天后；图2F双小腿创面中厚皮片移植术中；图2G双小腿创面中厚皮片移植12天后；图2H双小腿植皮后3月

1.3.2 病例2：某男，35岁，双下肢反复溃疡（图2A～2B）4年6个月，既往无其他病史。曾多次到当地医院进行换药治疗，病情无明显好转，遂于2013年6月15日门诊以“糖尿病足”收入我院皮肤科。经完善各项相关检查，患者取仰卧位，扩大创面溃疡，清除感染坏死组织，创面清创完毕后，用酒精擦洗损伤创面周边皮肤以脱脂，根据创面形状及大小选择VSD装置，并修剪VSD装置中内置有硅胶引流管的泡沫敷料以符合创面大小形状，使其与创面充分敷贴。将修剪好的泡沫敷料边缘通过丝线缝合于创面周边皮肤，以完整覆盖创面。最后通过叠瓦法方式黏贴生物半透膜于泡沫敷料上、引流管出口及创周皮肤。检查负压封闭引流装置气密性，将引流管接中心负压引流装置，医用泡沫即刻塌陷，显现出其轮廓，无气流响声示封闭良好(图2C)。术毕回病房后引流管接床头中心负压，以-0.03～-0.05mPa压力持续吸引。术后用甲硝唑盐水或庆大霉素盐水100ml冲管，每6h冲洗一次。此外每天用贝复剂30ml保留冲管半小时。术后10天拆除负压封闭引流装置，见创面形成部分鲜嫩肉芽组织(图2D)。由于创面肉芽未完全覆盖创面，再行负压封闭引流术，待一期手术后形成鲜嫩肉芽(图2E)的情况下，依据创面大小从大腿取皮，行中厚皮片移植覆盖并缝合固定于创面(图2F)。与一期手术同理，用修剪好的泡沫敷料覆盖创面并缝合于创周皮肤，生物贴膜封闭后术后以-0.03～-0.05mPa压力持续吸引以保证移植皮片与肉芽创面紧密贴附，持续吸引12天,打开敷料，见皮片全部愈合(图2G)。随访3个月，右小腿创面移植皮片愈合良好，外观满意(图2H)。

1.4 结果

1.4.1 一期手术结果:本组45例患者经一期第一次手术封闭式负压引流治疗后，36例肉芽组织生长良好，将外露的肌腱、骨覆盖；9例创面较大的糖尿病足患者肉芽生长欠佳，经积极控制血糖，第二次行负压封闭引流治疗后，6例肉芽生长良好，3例患者经两次以上负压封闭引流治疗后新鲜肉芽填充创面。

1.4.2 二期手术结果:所有病例在肉芽生长良好的情况下行二期真皮下毛细血管网皮片或全厚皮片游离移植+负压封闭引流治疗，皮片一次性全部存活。

2 讨论

2.1 慢性难愈性皮肤溃疡:皮肤或粘膜缺损合并慢性感染，伤口长时间不愈合形成溃疡。在皮肤溃疡中，2周以上未愈合者，为慢性皮肤溃疡；1月以上未愈合者，为慢性难愈性皮肤溃疡，其周围皮肤萎缩变硬，伴有明显色素沉着。下肢是溃疡多发部位，尤其是血运较差的小腿下三分之一更为好发，经久不愈，易形成慢性难愈性皮肤溃疡[2]。慢性难愈性皮肤溃疡多由原发疾病引起，病程迁延，疗效较差，甚至有癌变的风险。在中老年人人群的发病谱中慢性难愈性皮肤溃疡较为常见且多发，直接换药难以治愈，并且愈后易复发，医疗负担重[3]。慢性难愈性皮肤溃疡不仅是修复与重建外科的一道难题，同时对患者的身体健康及生活治疗造成了极大影响。

2.2 下肢慢性难愈性皮肤溃疡的修复:下肢慢性难愈性皮肤溃疡现通常采用皮肤移植来修复创面，常用的皮肤移植术有游离皮片移植术和皮瓣移植术两种[4]。游离皮片移植术取材方便且广泛，操作简单，能在短时间内迅速愈合创面，受到广大外科医生的青睐，但慢性难愈性创面往往伴有坏死和感染，甚至出现骨外露或肌腱外露时，无法直接通过游离皮片移植术来修复[5]。皮瓣移植术取材繁琐，取材部位常受受区需要的影响，皮瓣需与受区相适应，其操作复杂，技术要求较高，难度相对于前者较大，但皮瓣移植术可以覆盖外露的骨和肌腱，解决皮片移植不能解决的问题[6]。若下肢慢性溃疡所采用的交腿皮瓣移植修复缺损创面，皮瓣与创面建立血运需三周左右[7]，且需要行二期断蒂及多次皮瓣臃肿修薄术，不仅患者痛苦大，且治疗周期长，一般不做首选。况且现已证实下肢溃疡的形成，多伴有血管神经病变，转移临近皮瓣修复无血运保障。虽然转移皮瓣修复创面可以减少瘢痕的形成，但在下肢慢性溃疡病变，皮瓣血运无法保障的情况下，植皮修复则为更为妥当和降低手术风险的一种处理方式。因此在一般情况下，若通过上述两种方法均能取得同样的治疗效果时，将游离皮片移植术作为首选，能通过植皮术解决问题的就不用皮瓣移植术。因此，要使慢性难愈性皮肤溃疡修复简单化，关键要解决创面血运和骨与肌腱外露的问题。通过一定的医疗技术手段使慢性创面形成带有血运的新鲜肉芽，甚至使长出得肉芽覆盖骨与肌腱，就能成功的实施皮片移植术。有血运保障的新鲜肉芽创面，移植皮片可一次性成活封闭创面。

3.3 VSD用于修复下肢慢性难愈性皮肤溃疡的优势:自从负压封闭引流技术问世以来，在外科各学科领域得到广泛推广及应用。现研究已经表明VSD修复创面的机制是通过持续的负压作用于创面，使得创面的渗液及坏死组织得以清除，同时血管在负压的作用下得以扩张从而增加局部组织的血流量，使得肉芽组织快速生长从而拮抗局部组织的感染[8]。VSD封闭性创面引流与传统开放性创面换药相比，前者通过封闭创面与外界隔离可用以防止创面污染和交叉感染，且创面渗出物在持续负压作用下无停滞立即被吸走，从而使得创面更加清洁，无死腔出现，细菌生长环境被破坏，从而达到减少抗生素的使用和降低医疗成本的目的[9]。在负压环境下肉芽组织生长更加迅速，从而覆盖外露的骨和肌腱及其间隙，有学者研究表面负压封闭引流与普通湿敷换药相比，前者促使肉芽生长时间比后者提前约12～15天，从而免除了医务工作者频繁换药之辛劳。有学者研究证实持续负压在改善局部血液循环，维持创面清洁的同时可能刺激IGF的自主分泌从而促进表皮及肉芽组织生长，加速创面愈合[10]。故在二期植皮手术中应用VSD，一方面避免了植皮创面的积液，另一方面创面的血液循环得以改善植皮更容易存活。VSD负压封闭引流术促进创面愈合的作用是显著的，是一种操作简单，行之有效的治疗方法。

总之，VSD用于慢性难愈性皮肤溃疡的修复，手术操作简单，应用安全，患者痛苦小，疗效十分显著，其远期治疗效果明显优于常规治疗，尤其对伴有下肢血管病变或骨外露、肌腱外露或有糖尿病基础疾病患者更为适用，同时又由于其医疗费用较低，一般患者都能承受，因此在临床上值得推广使用。

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Application of vacuum sealing drainage for chronic and refractory skin ulcer of lower limb

SHU Wei1,ZHOU Zhong-zhi2,XIONG Wu2,HUANG Xin-ling2,XIANG Cong-lian3,YANG Shuang-xi3,LAN Hong-wei3
(1.Hunan Fire General Hospital of Forced Police,Changsha 410008,Hunan,China;2.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha 410007,Hunan,China;3.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha 410007,Hunan,China)

Objective To explore the application value of the vacuum sealing drainage(VSD)in reconstruction of chronic and refractory skin ulcer of lower limb.Methods 45 patients of the chronic skin ulcers of lower limb were treated by covering vacuum sealing drainage after one-stage debridement operation(When necessary,two or more operations),and repaired by the Split thickness skin graft or Full thickness skin graft in the two-stage operation.Results All of necrotic tissue of 45 patients were debrided,and Tendons,bones and cartilages were covered by fresh granulation,after one-stage treatment of vacuum sealing drainage.The skin graft survived and the chronic ulcer wounds were successfully repaired after the fresh granulation was translanted into it in the two-stage operation.Conclusion The vacuum sealing drainage used for chronic and refractory skin ulcer of lower limb is simple and effective in treatment,which is very worthy of spreading.

vacuum sealing drainage;VSD;chronic skin ulcer;skin graft;repair and reconstruction

R622

A

1008-6455（2014）24-2038-04

2014-10-26

2014-12-18

编辑/张惠娟

周忠志，副主任医师，硕士生导师，湖南中医药大学第一附属医院烧伤整形科；E-mail：3z＿cl@163.com。