自体脂肪移植修复面部凹陷性及萎缩性瘢痕

后晨蓉，刘祥厦，张有良，曾瑞曦，苏爱云，唐庆

（中山大学附属第一医院整形修复外科广东广州510080）

自体脂肪移植修复面部凹陷性及萎缩性瘢痕

后晨蓉，刘祥厦，张有良，曾瑞曦，苏爱云，唐庆

（中山大学附属第一医院整形修复外科广东广州510080）

目的：探讨自体脂肪移植修复面部凹陷性及萎缩性瘢痕的方法和临床疗效。方法:对10例面部凹陷性及萎缩性瘢痕患者采用自体脂肪移植进行治疗。脂肪获取、提纯及注射采用3M3L移植技术。每例自体脂肪移植1～3次，每次间隔3～6个月，综合评价患者术后面部轮廓畸形、瘢痕皮肤质地改善情况。结果：患者均获随访3个月～1年，无感染、囊肿、钙化、血管和神经损伤等并发症发生,也未产生新畸形及新瘢痕。轮廓凹陷畸形得到矫正，瘢痕皮肤质地及色泽有所改善，患者均对治疗效果满意。结论：自体脂肪移植是一种治疗面部凹陷性及萎缩性瘢痕可行的微创方法。

自体脂肪移植；面部凹陷性及萎缩性瘢痕

面部凹陷性及萎缩性瘢痕常由感染、创伤及医源性损伤所致。一方面，瘢痕造成面部轮廓的畸形，另一方面，瘢痕皮肤色素沉着或减退、缺失呈“花癍样”改变，质地坚硬，缺乏弹性。单纯瘢痕切除、磨削、激光治疗、填充剂注射等传统方法的疗效均不尽理想。2013年8月至2014年8月，笔者应用自体脂肪移植修复患者面部凹陷性及萎缩性瘢痕，疗效良好，报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料:10例面部凹陷性及萎缩性瘢痕患者，男3例，女7例，年龄18～27岁，平均23岁。其中7例为凹陷性瘢痕，另3例为萎缩性瘢痕。每例脂肪移植1～3次，每次间隔3～6个月。供区脂肪选择腰腹部或大腿部。

1.2 手术方法

1.2.1 自体脂肪颗粒制备：术前测量出瘢痕的具体范围并以划线笔标记，评估受区脂肪移植量。选择下腹部或大腿内、外侧作为供区。常规消毒铺巾后，供区作2mm大小的切口，注射肿胀麻醉液（10ml 2%利多卡因+0.5ml 1:1000肾上腺素+500ml生理盐水）并压迫该区域数分钟，以利肿胀液渗透。选用2.5mm直径的钝头双孔吸脂管连接20ml注射器，注射器中预留5ml空气，以低速、连续、扇形的方式手动抽吸脂肪。注射器垂直静置20min，提取上层纯净脂肪，获取的脂肪颗粒分装入1ml注射器中备用。

1.2.2 瘢痕皮下分离：瘢痕处作局部浸润麻醉，以Keith针从瘢痕边缘进针，在瘢痕下多点、多层次、多平面呈扇形前后来回抽动，广泛松解瘢痕与皮下组织或骨面的粘连，增大皮下隧道空间，利于移植脂肪的存活。挤出皮下分离腔隙内的血液并压迫数分钟以止血。

1.2.3 自体脂肪颗粒注射：受区局部麻醉后。进针点选择在发际缘、口角、眉部、原瘢痕边缘处等隐蔽部位，运用直径为1.8～2mm的钝头套管针连接装有脂肪颗粒的1ml注射器，以多点、多层次、多隧道、边退针边注射的方式移植脂肪。受区脂肪移植量应根据对侧饱满度即“镜像原则”来确定。

1.2.4 术后处理：术后受区进针点涂红霉素软膏，无需缝合，局部禁止压迫及按摩。术后1～3个月随访，评价治疗效果，判定是否需再次手术。

2 结果

10例患者，每例治疗1～3次，平均2次。术后随访3个月至1年。患者术后基本恢复局部皮下组织容量，轮廓畸形改善明显，瘢痕皮肤质地变软，弹性增加，色泽改善。无感染、囊肿、钙化、血管和神经损伤等并发症发生，也未产生新畸形及新瘢痕。患者对面部轮廓改观满意（图1）。

3 讨论

瘢痕是组织损伤后修复重建产物，它可以发生于身体的任何部位，轻者影响美观，重者影响功能，给患者造成巨大的心理负担。凹陷性瘢痕是瘢痕处皮肤与皮下组织（筋膜）形成粘连进而在体表形成的凹陷畸形，轻度仅累及局部区域的低陷，严重时造成轮廓凹陷畸形。萎缩性瘢痕是由深达脂肪层的创面仅依靠边缘的上皮爬行修复而形成，表面仅覆盖薄层的上皮组织，皮肤缺乏弹性且色素减退或缺失呈“花癍样”改变，瘢痕与深部组织粘连紧密，牵拉周围正常组织造成轮廓凹陷畸形[1]。目前治疗上述瘢痕的方法主要包括磨削、激光、软组织注射填充剂和手术等,这些方法均各有利弊。皮肤磨削术常用于治疗面部表浅的凹陷性瘢痕[2]，但不能纠正瘢痕所致面部轮廓畸形，磨削过深还易形成瘢痕及皮肤色素沉着。高能脉冲CO2激光和Er：YAG激光多用于治疗浅表性凹陷性及萎缩性瘢[3-4]，可改善瘢痕的皮肤柔软度及临床外观，但无法改善瘢痕所致轮廓畸形且存在永久性色素沉着等并发症。软组织注射填充剂虽可一定程度改善轮廓畸形，但对瘢痕皮肤质地的改善疗效欠佳且需反复多次、定期注射。单纯瘢痕松解会导致皮肤与皮下瘢痕组织的重新粘连，也无法改善因瘢痕皮下组织缺乏而造成的轮廓畸形。瘢痕切除缝合、植皮、皮瓣移植等手术治疗无疑增加了患者受创伤的几率，若术区张力过大则形成新的瘢痕，局部组织缺乏则形成新的畸形。面部凹陷性及萎缩性瘢痕一方面存在轮廓畸形，另一方面瘢痕色泽及质地与正常皮肤有异，需要一种可以同时改善上述两方面问题的治疗方法。但传统治疗方法均难以兼顾，甚至会产生新瘢痕及新畸形，因而临床上对于这类瘢痕尚无满意的治疗手段。

图1 A术前正位；图1B术后6个月正位；图1C术前侧位；图1D术后6个月侧位

随着20世纪70年代脂肪抽吸术的发明，脂肪移植已成为目前最广泛应用的整形美容技术之一，主要用于面部年轻化及轮廓塑形、隆乳等，治疗面部凹陷性及萎缩性瘢痕却鲜见报道。笔者将获取的脂肪颗粒填充于瘢痕皮下分离所形成的腔隙中，不仅纠正了因皮下组织量缺乏而致的轮廓畸形，也改善了瘢痕皮肤质地，同时预防了皮肤与皮下瘢痕组织的重新粘连。这样一种微创、操作简便、术后不产生新畸形及新瘢痕的治疗方法具有明显的临床应用优势。

术后移植物的吸收是目前脂肪移植最大的缺陷，一般均需再次手术才能达到患者满意的效果。关于自体脂肪移植后移植物持久性及完整性存在两大理论-“宿主替代理论”[5]和“细胞存活理论”[6]，目前仍无定论，但明确的是脂肪颗粒只有在更好的定植空间及受区早期血运尽快建立的基础上才能取得良好的临床疗效。减少脂肪移植吸收率的技术方法时有报道，如“3M3L”移植技术[7]，移植物中添加生长因子[8]，利用细胞辅助的脂肪移植技术（CAL）[9]、运用软组织外部扩张器（BRAVA）辅助脂肪移植[10]等，这些方法均不同程度地提高了移植物的存活率。笔者操作时以Keith针多层次、多隧道广泛松解瘢痕与皮下组织的粘连，增大皮下隧道空间，对于贴骨性瘢痕，避免分离出单个移植腔隙，而要保留部分纤维条索粘连，为移植脂肪提供纤维支架结构，使脂肪颗粒能够均匀注射移植入受区，不至于聚集成团块增加移植物的组织间隙压力，利于移植脂肪充分接触周围组织并尽早建立新的血供。同时挤出皮下隧道内的血液，避免脂肪细胞进一步受损。

患者轮廓畸形改善的同时，笔者还发现瘢痕局部皮肤变软，弹性及光泽度增加，色素沉着减轻等现象。研究表明脂肪组织中的脂肪来源干细胞（ASCs）、血管内皮细胞、平滑肌细胞及周细胞等非脂肪细胞能够分泌相当一部分的细胞因子[11-12]。因此，脂肪移植后瘢痕皮肤质地的改善很可能涉及脂肪组织的内分泌功能。关于其具体机制仍需进一步实验研究。

患者术后轮廓畸形明显改善，但仍未达到与对侧相媲美的饱满度，这可能与瘢痕局部皮肤延展性有关。由于瘢痕皮肤张力过大，移植的脂肪向四周弥漫，无法集中在一点，致使瘢痕局部始终存在轻微的凹陷。另外，多隧道、多层次广泛彻底地松解瘢痕与皮下组织或骨面的粘连，增大皮下移植空间，有利于移植脂肪的存活。

总之，自体脂肪作为一个良好的软组织填充物，应用于治疗面部凹陷性及萎缩性瘢痕，不仅对瘢痕所致轮廓畸形进行重塑，也一定程度上改善了局部肤质及肤色，同时不产生新的畸形及新的瘢痕，达到良好的临床效果，在推崇微创治疗的现今具有明显的应用优势，值得推广应用。

[1]蔡景龙.现代瘢痕学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2008: 320-323.

[2]史书林,沈新华,魏国祥,等.微晶磨削术治疗面部凹陷性瘢痕疗效观察[J].中国美容医学,2011,20(4):635.

[3]Yuan XH,Zhong SX,Li SS,et al.Comparison study of fractional carbon dioxide laser resurfacing using different fluences and densities for acne scars in Asians:a randomized split-face trial[J].Dermatol Surg,2014,40(5):545-552.

[4]吴燕虹,程飚,苑凯华等.超脉冲CO2激光联合点阵铒激光治疗面部凹陷性瘢痕与增生性瘢痕的疗效比较[J].中国美容医学,2010,19(10):1511-1513.

[5]Neuhof H.The transplantation of tissues[M].New York, Appleton,1923:73.

[6]Hausberger FX.Quantitative studies on the development of autotransplants of immature adipose tissue of rats[J].Anat Rec,1955,122(4):507-515.

[7]Xie Y,Zheng DN,Li QF,et al.An integrated fat grafting technique for cosmetic facial contouring[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2010,63(2):270-276.

[8]Lu F,Li J,Gao J.et al.Improvement of the survival of human autologous fat transplantation by using VEGF-transfected adipose-derived stem cells[J].Plast Reconstr Surg,2009,124 (5):1437-1446.

[9]Yoshimura K,Sato K,Aoi N,et al.Cell-assisted lipotransfer forcosmeticbreastaugmentation:supportiveuseof adipose-derived stem/stromal cells[J].Aesthetic Plast Surg, 2008,32(1):48-55.

[10]Uda H,Sugawara Y,Sarukawa S,et al.Brava and autologous fat grafting for breast reconstruction after cancer surgery[J]. Plast Reconstr Surg,2014,133(2):203-213.

[11]Fain JN,Tichansky DS,Madan AK.Most of the interleukin 1 receptor antagonist,cathepsin S,macrophage migration inhibitory factor,nerve growth factor,and interleukin 18 release by explants of human adipose tissue is by the non-fat cells,not by the adipocytes[J].Metabolism,2006,55(8): 1113-1121.

[12]Siiteri PK.Adipose tissue as a source of hormones[J].Am J Clin Nutr,1987,45(1 Suppl):277-282.

Autologous fat grafting for facial depressed and atrophic scars

HOU Chen-rong,LIU Xiang-xia,ZHANG You-liang,ZENG Rui-xi,SU Ai-yun,TANG Qing
(Department of Reconstructive and Plastic Surgery,the First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University,Guangzhou 510080,Guangdong,China)

Objective To evaluate the methodology and clinical efficacy of autologous fat grafting for the reconstruction of facial depressed and atrophic scars.Methods 10 patients with facial depressed and atrophic scars were treated with autologous fat grafting.Fat harvest,refinement and injection were done by 3M3L's fat grafting technique.Every patient was treated 1-3 times with an interval of 3-6 months.The improvement of facial contour deformity and skin texture were assessed after surgery. Results All patients were followed up postoperatively within 3-12 months.No complications such as infection,cysts,calcification,vascular or nerve injury occurred,nor new deformity and scars were observed.The contour deformity was corrected significantly compared before.The local skin texture of scars was also improved greatly.Patients were all satisfied with the cosmetic results.Conclusion Although furtherstudies are required toprovide surgeonswithdefinitiveguidelinesforthe implementation of fat grafting,we propose autologous fat grafting is a feasible minimally invasive and safe technique for facial depressed and atrophic scars.

autologous fat grafting;facial depressed and atrophic scars

R622

A

1008-6455（2014）24-2035-03

2014-10-25

2014-12-16

编辑/张惠娟

唐庆，男，副主任医师，硕士生导师；主要研究方向：面部轮廓整形美容手术，注射美容，隆乳及自体脂肪移植的临床应用等；E-mail:sumstq@163.com。