血白细胞与C反应蛋白及疼痛分级对输尿管结石自排的影响研究

屈 健,刘卫洪，王江平，丁国富，王勤章

输尿管结石引起的肾绞痛是泌尿外科常见的急症，近年来其发病率显著增加[1]。输尿管结石约占尿路结石的20%，影响着全球12%的人口[2]。输尿管结石在第1次肾绞痛发作后5～10年内的复发率高达50%[3]。输尿管结石引起的肾绞痛严重影响了患者的生活质量[4]。少部分输尿管结石可能长期停留在输尿管并逐渐增大，易引起梗阻、感染、肾功能损害等并发症，需及时行手术治疗；大部分输尿管结石为暂时受阻于输尿管的狭窄处，多可自行排出体外[5]。由于目前国内尚缺乏准确预测输尿管结石自行排出的规范化方法，加之医疗环境的改变，使输尿管结石的治疗趋于“泛手术化”，增加了患者的痛苦及治疗费用，同时对医疗资源造成了不必要的浪费。本研究通过前瞻性研究探讨白细胞计数、C反应蛋白(CRP)水平及肾绞痛疼痛分级在预测输尿管结石自行排出时的临床应用价值，完善和补充输尿管结石自排的预测方法。

1 资料与方法

1.1 病例入选与排除标准 病例入选标准：泌尿系超声或CT提示患侧肾盂输尿管扩张并发现明确的输尿管结石影；输尿管结石停留时间≤2周；输尿管结石最大直径≤1 cm；自愿接受药物保守治疗并接受为期4周的随访者。病例排除标准：输尿管结石最大直径>1 cm，输尿管内多发结石，孤立肾，肾盂积水>2.5 cm，发热(体温>37.5 ℃)，过去2周内曾使用抗菌药物，肾功能不全，肝脏疾病，妊娠期，要求手术或体外冲击波碎石者。

1.2 临床资料 收集2013年1—8月因肾绞痛就诊于石河子大学医学院第一附属医院符合入选标准的233例输尿管结石患者的一般资料、实验室检查指标和影像学资料。一般资料包括年龄、性别、体质指数(BMI)；并使用疼痛视觉模拟评分法(VAS)对患者的疼痛进行分级，中度疼痛组为4～6分，重度疼痛组为7～9分，极重度疼痛组为10分。实验室检查指标包括尿pH值(参考值5.5～8.0),血白细胞计数〔参考值(3.97～9.15)×109/L〕、中性粒细胞分数(参考值0.50～0.70)、中性粒细胞计数〔参考值(2.00～7.00)×109/L〕、淋巴细胞分数(参考值0.20～0.40)、淋巴细胞计数〔参考值(0.80～4.00)×109/L〕、CRP(参考值<10 mg/L)。当CRP<5 mg/L时无确切数值，因此本研究根据CRP水平将患者分为<5 mg/L组、5～ mg/L组、10～ mg/L组和20～ mg/L组。B超、CT等影像学资料内容包括结石大小、结石位置、侧别、肾盂积水程度及有无肾周积液等。

1.3 方法 对所有受试者给予一线排石药物盐酸坦索罗辛胶囊及必要的口服止痛药物等标准治疗。1个月后行B超或CT检查，随访患者输尿管结石的排石情况，并根据结石排出情况把患者分为排石组和未排石组。

2 结果

2.1 临床资料 233例患者的平均年龄为(41.8±14.9)岁。其中男177例，女56例，男女比为3.1∶1。共138例患者输尿管结石自行排出，总排石率为59.23%。结石位于输尿管上段、中段、下段和膀胱开口处的患者分别为56、10、148、19例，结石排出率分别为41.1%(23例)、40.0%(4例)、66.9%(99例)、63.2%(12例)。疼痛程度为中度、重度和极重度的患者分别为28、125、80例，结石排出率分别为35.7%(10例)、60.8%(76例)、65.0%(52例)。进一步分析疼痛程度与结石大小的关系，发现疼痛为中度、重度和极重度的患者结石大小分别为(0.85±0.11)、(0.74±0.15)、(0.63±0.14)cm，差异有统计学意义(F=29.73，P<0.05)。

2.2 观察指标与输尿管结石自排的关系 排石组与未排石组患者的年龄、疼痛分级间差异有统计学意义(P<0.05，见表1)；白细胞计数、中性粒细胞分数、中性粒细胞计数、淋巴细胞分数、CRP水平间差异有统计学意义(P<0.05，见表2)；结石大小和位置间差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

注：*为χ2值

多因素Logistic回归分析发现结石大小、白细胞计数、CRP水平和结石位置是输尿管结石自行排出的影响因素(P<0.05，见表4)。血白细胞计数预测输尿管结石自行排出的ROC曲线下面积为0.656〔95%CI(0.583,0.730)，P<0.05〕，其预测结石排出的最佳截点为9.10×109/L，灵敏度和特异度分别为0.70和0.58(见图1)。

表2 两组实验室检查指标比较Table 2 Comparison of laboratory variables between the two groups

注：*为χ2值；CRP=C反应蛋白

表3 两组患者影像学资料比较Table 3 Comparison of imaging variables between the two groups

注：*为χ2值

表4 结石自行排出影响因素的Logistic回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for ureteral calculi self discharge

CRP<5 mg/L组、5～ mg/L组、10～ mg/L组、20～ mg/L组的结石排出率分别为65.03%(93/143)、61.76%(21/34)、58.33%(14/24)、31.25%(10/32)，4组的结石排出率间差异有统计学意义(χ2=12.468,P=0.006)；其中CRP<5 mg/L组、5～ mg/L、10～ mg/L组均高于CRP 20～ mg/L组(χ2=12.325、6.163、4.108，P<0.05)。

3 讨论

目前公认的影响输尿管结石自行排出的因素为结石大小和结石位置。本研究也证明了结石大小和位置能影响结石的排出率，可作为预测结石自行排出的独立因素，与其他研究结果一致[6-9]。但是，影响输尿管结石排出的因素非常复杂，临床工作中仅依赖上述2个因素预测输尿管结石是否可以排出存在很大的局限性和一定偏差。为准确预测输尿管结石的排石概率，避免不必要的手术治疗或避免病情延误，尚需结合其他多种因素进行综合评估。

图1 血白细胞计数预测输尿管结石自行排出的ROC曲线Figure 1 ROC curve of WBC for predict ureteral calculi self discharge

Sfoungaristos等[10]最早研究发现血白细胞计数和中性粒细胞分数可能具有预测输尿管结石排出的作用。本研究发现，排石组与未排石组患者血白细胞计数、中性粒细胞分数、中性粒细胞计数、淋巴细胞分数间有明显差异；行Logistic回归分析发现，血白细胞计数和结石大小一样，可作为结石自行排出的独立影响因素。推测其原因可能是因为结石的移动对输尿管黏膜的轻微损伤诱发了机体的炎性反应，刺激机体产生集落刺激因子，进而促使骨髓产生白细胞增多，因此白细胞计数升高间接反映了输尿管内结石的活动度，即白细胞计数越高，结石的活动度越大，越容易排出体外。同时本研究使用ROC曲线对血白细胞计数预测输尿管结石自行排出的价值进一步分析，发现血白细胞计数为9.10×109/L是预测输尿管结石自行排出的最佳截点。

然而不同的是，Yamaguchi等[11]研究提出输尿管结石引起的管壁炎性反应可能会增加输尿管的梗阻程度并阻止输尿管结石的排出。另有研究表明结石引起炎性反应可能会降低输尿管的直径从而阻碍结石的排出[12]。因此本研究纳入另一个炎性因子CRP来进一步探讨结石引起的炎性反应与结石自行排出率的关系。目前关于CRP与输尿管结石的研究报道尚少。CRP是一种非特异性的全身炎性标志物，血清CRP水平可以反映炎症和感染的强度[13]。Anqulo等[14]研究发现上尿路结石致肾绞痛患者的CRP水平在体现输尿管梗阻程度和决定是否紧急置入输尿管支架管方面，要比白细胞计数或血肌酐水平更有价值。本研究发现不同CRP水平分组患者的结石排出率不同，CRP≥20 mg/L时患者结石自行排出率最低；Logistic回归分析显示CRP水平是输尿管结石自行排出的独立影响因素。另外，Kreshover等[15]提出如果对患者的疼痛程度进一步量化，疼痛程度可能是预测上尿路结石输尿管镜阴性的独立因素，但目前尚未发现关于疼痛程度预测输尿管结石自行排出的报道。本研究同时使用VAS对患者的疼痛程度进行量化评分，发现疼痛分级与结石大小及自行排石率相关，因此推测疼痛分级越高、结石越小，排石率越高，但Logistic回归分析结果显示疼痛分级对输尿管结石排石情况并无影响。

总之，除输尿管结石的大小和位置外，血白细胞计数和CRP水平可作为输尿管结石自行排出的独立影响因素，疼痛分级虽然不是结石自行排出的独立影响因素，但在初步判断患者结石大小及排石率方面仍有一定作用。在实际临床工作中，预测输尿管结石排出时仍需要全面综合分析，如何进一步整合相关预测因素，更加准确预测结石排出是今后进一步研究的方向。

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