家庭医生制度绩效评价指标体系构建研究

谭玲琳，金 岚，张金伟，倪慧君，杨建玲，鲍 勇

家庭医生制度是以社区卫生服务中心为平台,在与社区居民及其家庭建立签约服务关系的基础上，由家庭医生及其服务团队提供防治结合的基本医疗卫生服务，开展以社区卫生诊断为基础的针对性健康管理,实施首诊与转诊，合理控制费用的制度[1]，是深化医药卫生改革社区卫生服务体制、机制的不断创新的结果，它的实施是将基本卫生服务覆盖至每一个家庭，并为其提供全天候医疗健康咨询和转诊联络的新型城市医疗服务体系，其服务关系及服务模式与传统社区卫生服务相比发生了较大的改变。目前上海市所有区县均开展家庭医生制度工作，但对家庭医生制度的实施尚未形成一套完整的、科学的、规范的绩效评估指标体系。本研究在文献、文件分析和对实施家庭医生制度的SWOT分析的基础上，采用Delphi专家咨询法，确立以家庭医生制度为基础的充分体现家庭医生服务公益性和有效性的系统、科学、全面的绩效评价指标，对家庭医生制度的顺利实施具有重要的意义。

1 现状与方法

1.1 国内外家庭医生绩效发展的现状和经验

1.1.1 国外研究现状 英国、美国、加拿大以及新加坡等已基本确立了完整的家庭医生绩效指标评价体系。在英国采取国家经营管理模式，全科医生为其服务对象除提供基本诊疗服务外还承担计划生育、免疫接种、妇保、儿保、体检等预防保健服务，英国对家庭医生的绩效评价侧重于医疗质量和效率[2]；美国实施了以健康维持组织为代表的管理化保健措施，强调管理的一体化，使生理与心理服务、医院服务与社区康复、急诊与长期护理有机地结合起来[3]，美国更侧重于管理要素进行绩效评估。加拿大初级卫生保健分为以社区为中心和以专科初保服务两种方式，以循证为基础确定了疾病临床流程管理率、接种率、健康调节期望寿命(HALE)、潜在寿命损失年(PYLL)、性传播疾病(STD)发病率、乳腺癌5年发病率、慢性病风险因素管理等27个指标。并通过流程图、散点图、聚类图来进行绩效管理[4]。新加坡对于家庭医生的绩效评价是“以病人为中心”，即服务质量更好(better)、医疗消费更廉价(cheaper)、运转效率更高(faster)、医疗服务更安全(safer)等几个方面,其次是人力资源得到多大的提升，各种科研课题的项目数量以及项目的资金总量[5]。各国均根据自身国情对家庭医生绩效指标体系设立了不同的评价侧重点，主要从公平性、服务质量、服务效率、投入和产出及社会满意度等指标进行评价。

1.1.2 国内研究现状 目前在国内家庭医生制度作为医疗卫生改革的重要内容，处于试点实施和逐步推广阶段，家庭医生制度绩效评价尚未形成完整的体系，仍沿用社区卫生服务绩效评价体系。绩效考核主要体现在机构的全面考核和针对公共卫生服务的考核指标进行评价，如周俊安等[6]从社区卫生服务提供方和需求方两个层面出发对社区卫生服务绩效做出综合评价；周长强等[7]将社区绩效评价指标分为：(1)投入指标(政策、投入、人员、机构、服务设施、组织管理)；(2)服务内容指标(社区诊断、健康教育、疾病诊治及慢性病管理、全科医疗服务、妇幼保健、老年保健、残疾人群管理、预防服务、社区护理、社区营养、健康档案)；(3)服务满意度指标(患者满意度、社区卫生技术人员满意度)；(4)效果、效益指标(健康促进指标、妇幼保健指标、卫生防疫指标、慢性病管理指标、健康档案指标、疾病诊治指标)；(5)服务费用指标。

1.1.3 目前常用的社区卫生绩效评价方法 平衡计分卡理论、基于“目标管理”(MBO)的绩效评价、业绩金字塔模型、360°绩效评价系统、关键业绩指标法(KPI)、以电子健康档案(electronic health record,EHR)和电子病历(electronic medical record，EMR)为基础的绩效评价系统等方法。

1.2 家庭医生制度绩效评价指标构建

1.2.1 初选指标 通过回顾和学习相关参考文献和文件分析[1-8]，以及实施家庭医生制度的SWOT分析[9],按照目的性、全面性、科学性、可行性原则，从发挥其内部优势，以社会效益为优先，注重硬件建设、人力资源等投入指标，从患者需求的及时反应性、诊疗安全等方面制定服务质量考核评价指标；从卫生服务利用率、签约居民社区首诊、预约就诊、双向转诊、签约家庭的服务率、慢性病管理率等方面制定效率考核评价指标；从签约家庭对家庭医生制度满意率、依从性、知晓度作为社会效果评价指标；利用居民EHR为签约家庭提供针对性的健康管理，开展有效健康干预的指标体系。参考文献资料初步形成一级指标6个，二级指标20个，三级指标76个，初步选定体现家庭医生制度服务目标和内涵的绩效评价指标体系(见表1)。

1.2.2 两轮专家咨询确立指标体系

1.2.2.1 确定被选择专家条件 在上海市范围内选择了具有中级以上职称，从事社区卫生、全科医学、公共卫生及卫生管理等工作且具有一定经验的专家25名。Delphi咨询专家的来源、入选条件和人数(见表2)。

1.2.2.2 专家问卷咨询 采用信函的方式进行两轮Delphi专家咨询。第一轮咨询向专家提供家庭医生制度绩效评价研究的目的、研究背景及初步拟定的评价指标体系，请专家对每个指标的重要性进行评判打分，采用“非常不重要”到“非常重要”10个等级进行评分，提出修改意见，并请其对一级指标的专家权威程度进行自我评价，熟悉程度分为五个等级，很熟悉、较熟悉、一般、较不熟悉、很不熟悉，系数分别为1、0.8、0.6、0.4、0.2、0.1。第一轮咨询表格回收后，汇总分析数据，根据统计结果和专家提出的意见，制定第二轮专家咨询表，表中包含了第一轮咨询的部分统计结果以供参考，请各位专家对指标再次进行评分。回收第二轮评议表后，再次进行数据统计分析，专家意见趋于一致且较为可靠，从而确立社区家庭医生制度绩效评价指标体系。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。描述性分析用频数、构成比表示，专家积极系数用问卷回收率表示，专家意见权威程度：用Ca表示判断影响程度系数，用Cs表示专家对问题熟悉程度系数，用Cr表示专家权威程度系数，其为判断系数和熟悉程度系数的算术平均值。

2 结果

2.1 专家的积极系数 第一轮发出咨询表25份，回收22份，回收率为88%；第二轮发出25份，回收23份，回收率为92%(见表3)。

表1 家庭医生制度绩效评价初选指标体系Table 1 Primary indicators framework of performance assessment for family physician system

4 健康管理4 1信息管理4 1 1开展社区诊断4 1 2居民电子健康档案规范建档率4 1 3居民电子健康档案年更新率4 2疾病管理4 2 1高血压管理4 2 2糖尿病管理4 2 3肿瘤高危人群规范管理4 2 4肿瘤早发现人数4 2 5传染病管理4 2 6结核病患者管理数4 2 7社区康复服务4 3预防保健4 3 1孕产妇管理4 3 2更年期妇女保健管理4 3 3儿童保健管理4 3 4老年人保健4 4计划生育4 4 1计划生育指导4 4 2避孕药具发放4 5健康教育4 5 1健康处方发放4 5 2重点场所健康教育覆盖率4 5 3社区居民健康知识知晓率5 发展指标5 1人员结构5 1 1全科医生比例5 1 2中医医生比例5 1 3高级职称比例5 1 4本科以上学历比例5 1 5医护比5 2科研论文5 2 1科研课题5 2 2SCI论文5 2 3统计源期刊论文6 感受性指标6 1社会认可6 1 1患者满意度6 1 2职工满意度

表2 Delphi咨询专家的来源、入选条件和人数Table 2 Delphi experts backgrounds,selection criteria and numbers

表3 专家的积极系数Table 3 Positive coefficient of experts

2.2 专家的基本情况 本次研究调查专家的基本情况(见表4)。

2.3 专家的权威程度 计算得到一级指标的Cr专家权威程度值见表5。两轮专家咨询六个一级指标的专家权威程度均高于0.7，其中基本医疗的权威程度最高。

表5 两轮专家的权威程度Table 5 Experts degree of authority in two rounds

2.4 指标的筛查和指标体系的确定 第一轮专家咨询：根据专家意见，对初选指标体系进行修改：删除了4项三级指标，分别为：到上级医院查房数、上级医院会诊数、肿瘤早发现人数、结核病患者管理数。修改了6项三级指标：将家庭医生服务签约率、维护率修改为居民签约覆盖率，将社区首诊率、规范转诊率改为签约居民社区首诊率、签约居民社区转诊率，将高血压、糖尿病管理指标进一步细化，增加疾病的规范管理率和管理人群血压、血糖的控制率以及并发症的发生率。调整2项三级指标将社区康复调整到家庭医生服务效率指标中，社区早期肿瘤发现率调整到疾病管理中。第二轮专家咨询：根据专家的建议，增加一项二级指标健康筛查，将社区60岁老人体检率、社区妇女普查率归入健康筛查，并增加4项三级指标包括签约居民健康管理评估率、签约居民制定健康管理方案率、签约居民接受干预指导率、签约居民健康咨询人数。

本研究通过两轮专家咨询，确定家庭医生制度绩效评价指标体系，包括一级指标6项、二级指标21项、三级指标79项，并通过百分权重法确定了每项指标的权重(见表6)。

3 讨论

3.1 专家的代表性 选择专家是Delphi法成败的关键，本研究在上海市范围内选择从事社区卫生、全科医学研究、公共卫生及卫生管理等方面具有一定经验的专家25名，工作年限均在10年以上，超过20年工龄的第一轮咨询占73%，第二轮占70%，其中有6人工龄在30年以上，而且这批专家在社区卫生或卫生管理工作方面的工龄均在10年以上，熟悉社区卫生服务考核评估过程，具有相当丰富的实践经验，符合Delphi法拟选专家一般是指在该领域从事10年以上技术工作的专业人员的要求[10]。两轮咨询中中级职称、副高级职称和高级职称专家所占的比例分别为41%、32%、27%和44%、30%、26%。此次调研的专家中有相当一部分是来自社区卫生服务中心的中心主任、副主任和一线家庭医生，他们亲历了家庭医生制度的筹划管理和具体实施，熟悉家庭医生制度所涉及的工作项目，对确立家庭医生制度绩效评价指标更具代表意义。

3.2 专家的积极程度 艾尔·巴比指出70%的回收率是非常好的[11]，本研究的两轮有效回收率分别为88%和92%，表明专家对研究内容的支持。

3.3 指标体系的可测量性 本研究在参考大量的社区卫生服务绩效考核指标体系建立的研究基础上，采用Delphi专家咨询法，在指标最终选取以及权重确定上，充分考虑了专家对指标体系的评估与修改。通过对服务数量及服务质量的统计及评价，使得最终指标有较好的可测量性，能真实反映出家庭医生制度下的社区卫生服务状况。

3.4 本次调查指标体系的局限性 尽管此次调查中专家的积极性和权威性均较高，但是由于时间限制，本研究只在上海市进行，专家的建议仍可能受限；此外家庭医生制度的实施尚属于初始阶段，目前国内尚未形成一套成熟的用以制定家庭医生制度评价体系的理论方法，各社区卫生服务中心推进的家庭医生制模式也不尽相同，这也是本研究的最大难点所在，绩效考核指标在实施过程中还有待于进一步完善，以提高实际评价时的可操作性。

表6 家庭医生制度绩效评价指标体系及权重Table 6 Family physician system performance assessment indicators and their weights

3 3 1社区居民医疗总费用(/年)0 0350 3 3 2社区居民人均门诊就诊次数(/年)0 0050 3 3 3社区居民人均门诊费用(/年)0 0075 3 3 4社区居民人均门诊药品费用(/年)0 0075 3 3 5社区居民人均住院费用(/年)0 00754 健康管理0 1375 4 1信息管理0 0188 4 1 1开展社区诊断0 0075 4 1 2居民电子健康档案规范建档率0 0063 4 1 3居民电子健康档案年更新率0 0050 4 2健康筛查0 0250 4 2 1社区60岁老人体检率0 0038 4 2 2社区妇女普查率0 0025 4 2 3签约居民健康管理评估率0 0075 4 2 4签约居民制定健康管理方案率0 0062 4 2 5签约居民接受干预指导率0 0050 4 3疾病管理0 0437 4 3 1高血压患者健康管理率0 0050 4 3 2高血压患者规范管理率0 0062 4 3 3高血压管理人群血压控制率0 0025 4 3 4社区脑卒中发病率0 0038 4 3 5糖尿病患者健康管理率0 0050 4 3 6糖尿病患者规范管理率0 0062 4 3 7糖尿病管理人群血压控制率0 0025 4 3 8社区糖尿病并发症发病率0 0038 4 3 9肿瘤高危人群规范管理0 0025 4 3 10社区早期肿瘤发现率0 0037 4 3 11传染病管理0 0025 4 4预防保健0 0250 4 4 1孕产妇管理0 0075 4 4 2更年期妇女保健管理0 0050 4 4 3儿童保健管理0 0075 4 4 4老年人保健0 0050 4 5计划生育0 0125 4 5 1计划生育指导0 0063 4 5 2避孕药具发放0 0062 4 6健康教育0 0125 4 6 1健康处方发放0 0038 4 6 2重点场所健康教育覆盖率0 0037 4 6 3社区居民健康知识知晓率0 00505 发展指标0 0750 5 1人员结构0 0625 5 1 1全科医生比例0 0025 5 1 2中医类医生比例0 0150 5 1 3高级职称比例0 0075 5 1 4本科以上学历比例0 0100 5 1 5医护比0 0075 5 2科研论文0 0125 5 2 1科研课题0 0038 5 2 2SCI论文0 0062 5 2 3统计源期刊论文0 00256 感受性指标0 0625 6 1社会认可0 0625 6 1 1患者满意度0 0375 6 1 2职工满意度0 0250

3.5 家庭医生制度绩效指标评价的智能化应用 根据卫生部“35212工程”总体框架，上海市闵行区自2007年起逐步构建了基于云计算模式的以EHR、EMR、家庭医生服务平台为核心的区域卫生信息化系统，将居民EHR、基本医疗服务数据、公共卫生服务数据有效整合，并实现全区卫生信息互联互通、资源共享；对家庭医生制度绩效评价采取双卡制管理(社区居民健康卡、家庭医生绩效卡)，将标准化服务管理流程规范嵌入其中，设定相关功能的提醒和限制，凭借移动数据终端服务，实时记录覆盖家庭制度服务全过程信息，并对其家庭医生工作进行实时监控、分析和评估，通过绩效考核管理软件对家庭医生制度下社区卫生服务质量、服务效率进行信息化数据的采集，绩效考核数据自动生成。家庭医生制度绩效考核数据智能化应用后，可进一步保证绩效数据的及时性、准确性、真实性，促使绩效考核更趋公平公正，更能激发社区医务人员的工作积极性，更好地为居民提供便捷、高效、规范的社区卫生服务，推进家庭医生制度健康发展和顺利实施。

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