急性ST段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入术联合应用盐酸替罗非班对心功能和血浆B型利钠肽的影响研究

杨 宇，梁梅冰，许顶立

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠状动脉粥样硬化不稳定斑块病变下发生的冠状动脉血供急剧减少或中断，血管持续、完全阻塞导致的心肌急性缺血性坏死[1]，是临床一种急危重症。及时有效开通STEMI患者血管，实施冠状动脉再灌注是保持心脏收缩功能、挽救患者生命的关键[2]，而急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)是冠状动脉再灌注最有效的方法。STEMI患者早期应用血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可有效改善PCI预后，盐酸替罗非班是GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗的首选药物。但目前，关于应用盐酸替罗非班对STEMI患者心功能是否有影响的报道较少，本研究旨在通过应用盐酸替罗非班治疗行直接PCI的急性STEMI患者，探讨其对心功能和血浆B型利钠肽(BNP)的作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2011年2月—2013年1月南方医科大学南方医院行直接PCI的急性STEMI患者104例，并采用简单随机抽样法将其平均分为观察组和对照组。观察组52例，男33例，女19例；年龄39～81岁，平均(58.2±8.2)岁。对照组52例，男31例，女21例；年龄42～79岁，平均(60.3±7.6)岁。入选标准：(1)符合急性STEMI诊断标准[3]且具备直接PCI适应证并同意接受PCI治疗者；(2)入院时有持续胸痛症状者；(3)发病时间<12 h者；(4)血流动力学稳定者。排除标准：(1)有血液系统疾病者；(2)有严重肝、肾功能异常者；(3)对盐酸替罗非班过敏者；(4)术前血压≥180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者；(5)既往有PCI 及冠状动脉旁路移植术史者。两组患者的性别、年龄、危险因素、梗死相关血管(IRA)、病变血管支数、发病至行PCI时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

1.2 治疗方法 患者术前均嚼服阿司匹林300 mg/d、氯吡格雷300 mg/d，静脉推注肝素0.1 mg·kg-1·d-1。观察组于术前30 min开始静脉推注盐酸替罗非班，起始剂量以10 μg·kg-1·min-1推注3 min，后由微量泵以0.15 μg·kg-1·min-1持续泵入48 h；对照组行直接PCI干预IRA。患者术后均皮下注射低分子肝素1 mg·kg-1·次-1，1次/d，连续注射 7 d；且术后均长期(>1.5年)口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，并根据病情长期(>1.5年)服用调脂药(如阿托伐他汀)及其他二级预防药物(如比索洛尔或贝那普利)。

1.3 观察指标 观察术后心肌再灌注指标：术后心肌灌注分级(TMP)3级水平、心电图上术后90 min心电图ST段抬高总和回落百分比(sumSTR ) 及术后病变血管心肌梗死溶栓治疗(TIMI)3级血流；术后1、4周的心功能指标：左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)；手术前后血浆BNP水平变化(方法：入院后即刻及术后1、4周清晨空腹抽取肘静脉血5 ml，抗凝后4 h 内采用荧光免疫吸附法进行检测)；记录3个月内主要心脏不良事件发生率(再梗死、恶性心律失常、心功能恶化、死亡等)。

2 结果

2.1 两组患者术后心肌再灌注指标比较 观察组术后TMP 3级水平发生率和术后90 min心电图sumSTR>50%发生率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；而两组患者术后TIMI 3级血流发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.2 两组患者术后心功能指标的比较 术后1周观察组LVEF高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；而两组LVEDD和LVESD比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后4周两组的LVEF、LVEDD、LVESD比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组术后4周LVEF、LVEDD与术后1周比较，差异有统计学意义(t=2.016,P=0.023；t=4.961,P=0.000)；而术后1、4周LVESD比较，差异无统计学意义(t=0.258,P=0.399)。对照组术后4周LVEF、LVESD与术后1周比较，差异有统计学意义(t=1.9727,P=0.049；t=4.032,P=0.001)；而术后1、4周LVEDD比较，差异无统计学意义(t=0.129,P=0.449，见表3)。

2.3 两组患者手术前后血浆BNP 水平比较 术前和术后1、4周两组患者血浆BNP 水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。组间比较显示，观察组术后1、4周血浆BNP 水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。组内比较显示，观察组术后4周血浆BNP 水平低于术前和术后1周，术后1周血浆BNP 水平低于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；对照组术后1、4周血浆BNP 水平低于术前，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

2.4 两组患者术后3个月内主要心脏不良事件发生率比较 术后3个月内观察组主要心脏不良事件发生率为7.7%(4/52)，低于对照组的23.1%(12/52)，差异有统计学意义(χ2=4.727，P=0.030，见表5)。

表1 两组患者临床基本资料比较

注：*为t值，余检验统计量值为χ2值；IRA=梗死相关血管

表2 两组患者术后再灌注指标比较〔n(%)〕

Table2 Comparison of myocardial perfusion data after PCI between the two groups

组别例数TMP3级水平90min心电图sumSTR>50%TIMI3级血流对照组5230(57 7)38(73 1)46(88 5)观察组5241(78 8)48(92 3)47(90 4)χ2值5 3716 7180 102P值0 0210 0100 750

注：TMP=心肌灌注分级，90 min心电图sumSTR=90 min心电图ST段抬高总和回落百分比，TIMI=心肌梗死溶栓治疗，PCI=经皮冠状动脉介入术

表3 两组患者术后心功能指标比较

注：LVEF=左心室射血分数，LVEDD=左心室舒张末期内径，LVESD=左心室收缩末期内径；与术后1周比较，*P<0.05

表4 两组患者手术前后血浆BNP 水平比较

注：BNP=血浆B型利钠肽；与对照组比较，*P<0.05；与术前比较，△P<0.05；与术后1周比较，▲P<0.05

表5 两组患者术后3个月内主要心脏不良事件发生率比较〔n(%)〕

3 讨论

急性STEMI是临床的一种急危重症，对患者生命造成了严重威胁，心肌再灌注和抗血栓是治疗的核心手段，直接PCI 是目前公认的急性心肌梗死(AMI)再灌注的最佳手段[4]。由于AMI患者高凝血液状态、IRA富含血栓及微循环栓塞均会影响直接PCI 的疗效，因此积极有效、合理地抗血栓治疗并及时开通IRA改善心肌灌注，对提高患者心功能及长期预后具有重要意义。有研究证实，AMI患者行直接PCI时联合应用GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂，能明显提高患者术后心功能，并可降低心脏不良事件的发生率，改善长期预后[5]。韩晓峰等[6]研究显示，急性STEMI患者行直接PCI 联合应用盐酸替罗非班可增加心肌灌注，降低术后心脏不良事件的发生率。Martínez-Ríos 等[7]的研究结果显示，无论采取何种再灌注治疗，应用盐酸替罗非班不仅可以提高TIMI 3级血流获得率，还可以提高TMP 3级水平，通过改善微循环组织灌注，从而改善临床预后。

盐酸替罗非班是一种小分子、非肽类、非竞争性血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，无免疫源性[8]。动物实验和临床试验的结果显示，盐酸替罗非班的作用环节主要是通过抑制血小板与血管内皮的黏附聚集，从而防止或减少血小板被激活、释放损伤性血管活性物质和生物趋化因子，进而减少内皮损伤，最终抑制血栓的形成[9]。盐酸替罗非班能改善内皮功能，增加心肌灌注。研究发现冠状动脉微循环障碍是决定AMI预后的独立危险因素[10]。随着医源性操作特别是PCI的广泛进行，冠状动脉微栓塞逐渐成为焦点。本研究结果显示，两组患者术后TIMI 3级血流发生率比较无明显差异，但观察组术后TMP 3级水平者多于对照组，术后90 min心电图sumSTR>50%者也多于对照组，提示盐酸替罗非班具有抑制微小冠状动脉内血栓形成的作用，能够更好地改善梗死区域心肌的微循环，对梗死心肌的再灌注治疗具有显著的疗效。

AMI患者心肌细胞急性缺血，室壁顺应性降低，室壁张力增加，血浆中BNP水平升高。BNP是心功能指标，主要由心室肌细胞产生、分泌，其合成和释放与心室张力的变化密切相关；心室壁张力增加，心室舒张末期容积扩大，BNP的合成分泌会随之增加，血浆中的水平增高[9]。BNP水平高低反映心肌缺血程度，可有效评价左心室收缩与舒张功能不全。本研究结果表明，观察组术后1、4周BNP水平低于对照组，术后1周观察组LVEF高于对照组，术后4周两组LVEF、LVEDD、LVESD 均有差异，提示盐酸替罗非班对于改善患者心功能及长期预后有明显作用。近期的1篇Meta分析评价了31篇随机对照试验，明确指出盐酸替罗非班相对于对照组能显著降低STEMI患者1个月时的病死率[11]。本研究结果显示，术后3个月内观察组心脏不良事件发生率低于对照组，与Labinaz等[5]的研究结果一致，说明直接PCI 并给予盐酸替罗非班是安全有效的,原因可能与盐酸替罗非班抑制血小板激活和聚集，改善心肌灌注，抑制炎性物质释放、改善内皮功能，减少PCI过程中微血栓脱落，有效防止和减轻远端栓塞有关[12-13]。

综上所述，急性STEMI行直接PCI联合应用盐酸替罗非班后可抑制血小板激活和聚集，改善心肌灌注，抑制炎性物质释放，改善心功能及预后，显著减少并发症发生，具有明显的临床疗效。然而，本研究样本量较少，观察时间较短，故还有待于进行大样本的深入研究。

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